Appropriatezza Diagnos/ca Cardiologica

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Rosalinda Ferrari
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1 Flavio Acquistapace MD FMH Cardiologia Centro Medico Cardiologico Ticino MANNO Gruppo MIP Medico In Pra8ca - Cuoreinsalte SUMSI Ecocardiografia Appropriatezza Diagnos/ca Cardiologica

2 3. Appropriatezza delle indagini l Gli esami strumentali di base come l ecg ergoetrico sono spesso insidiosamente scarsamente predittivi (bassa specificità e sensibilità) in molte condizioni : nella donna : in presenza di turbe di conduzione ecg ( bbdx bbsx ) cardiomiopatie ipertrofiche, e ispessimenti del setto, patolgie delle valvole, in particolare aorta e mitrale, aritmie. Sindromi sichemiche da vasospsmaso e miste. ( sindrome X ) l Tra i diversi test in uso vi è più rischio di consumismo sanitario soprattutto nella cardioatia ischemca e in particolare nella donna. Infatti l ECG spesso non è dirimente ma fortemente dubbio, ciò si spiega mediante la differente anatomia coronarica e per il fatto che gli estrogeni causano alterazioni simil-digitaliche per la presenza dell anello aromatico.

3 La Salute e La Malattia Cadiovascolare : sesso-specificità e appropriatezza

4 L evidenza della cascata ischemica va sempre tenuta presente nella definzione c l i n i c a e p a t o f i s i o l o g i c a d e l l a cardiopatia ischemica.

5 ISCHEMIC CASCADE SVILUPPO FISIOPATOLOGICO CLINICO Angina ECG changes Regional Wall Mot.Anomalies (Abnormal kinesis) L V filling Pressure increasing Diastolic Release Anomalies ISCHEMIA

6 Policlinico di Monza Dipartimento di Cardiologia Riab. Centro Salute Cuore Ecg Anomalo : falso Posi/vo ecg in donna Flavio Acquistapace MD FMH Scuola di Specializzazione in Cardiologia Univ. di Parma

7 VS : Ecg dubbio positivo = Donna NORMALE

8 Donna : Normale risposta Imaging : Cinetica e Inotropa

10 CaraReri/che Scuola di Specialità eco e risposte in Cardiologia clincihe dell Ecpostress Univ. di Parma Flavio Acquistapace MD FMH STRESS ECOCARDIOGRAPHY characteristics and implications Rest stress Implications normal hyperdynamic Normal Normal Normal Variable Normal Hypo-diskinetic Abnormal (coronary disease) Hypokinetic hyperdynamic Probably normal Hypokinetic Hypokinetic Coronary disease (probably ischemia) Hypokinetic Akinesic-dyskinetic Coronary disease + ischemia Akinesic-dyskinetic Akinesic-dyskinetic Coronary disease (not ischemia) Akinesic-dyskinetic normal Probably vital myocardium Acquistapace F., Sormani L., Menincanti L. Ruolo dell ecocardiografia da sforzo nella valutazione di pazienti sottoposti a rivascolarizzazione miocardica Cardiovascular Imaging 1996; 8: 245 ; Oh, Seward, Tajik ; Echo Manual Mayo ; Acquistpace,Seward, Tajik : Book. Como Echo Course : Oh TajiK,Seward Echo Manual.

11 Appropriatezza delle indagini Esperienza costo / efficacia e appropriatezza dei test per la cardiopa/a ischemica tra i diversi test: l ecocardiografia da sforzo dimostra un buon rapporto costo/efficacia di accuratezza e definizione diagnos1ca. L analisi economica nei confron1 di refer1 di test ergometrico convenzionale dubbi o non significa1vi indica un risparmio in termini di ulteriori esami di secondo livello. Valore predi+vo e costo/efficacia dell ecocardiografia con esercizio fisico nella valutazione della cardiopa8a ischemica. Esperienza clinico- pra8ca. Flavio Acquistapace, et all 66 congresso nazionale della società italiana di cardiologia, Roma, dicembre 2005Gior It Card 2006 Vol 1

12 Appropriatezza delle indagini Spesso le coronarografie sono silen1 ma si repertano: l IVUS anomale nel 50%, l flusso anomale nel 30-50%, l ischemie inducibili nel 20-40%. È quindi importante fare la dis1nzione tra sindrome X e falsi posi1vi al test da sforzo.

13 3. Appropriatezza delle indagini Nella donna, anche in età fer1le, si documentano autop1camente anche molte più dissecazioni coronariche, che si presentano con sintomi simil- IMA ma senza posi1vizzazione della TnI e degli altri enzimi di necrosi miocardica con ECG non sempre specifico.

14 3. Appropriatezza delle indagini l Dalle evidenze e dall esperienza dunque è da preferirsi per maggior appropriatezza costo- efficacia l ecostress piuxosto che il test da sforzo. l vantaggioso rapporto costo/efficacia confrontato con le metodiche invasive e nucleari F.Acquistapace Italian Heart Journal 2005, Mayo Proc ComoEcho 1994, Cardiovascular Imaging 1999

15 Policlinico di Monza Dipartimento di Cardiologia Riab. Centro Salute Cuore CaraReri/che eco e risposte clincihe dell Ecpostress Flavio Acquistapace MD FMH Scuola di Specializzazione in Cardiologia Univ. di Parma VALORE DELLE INDAGINI IMAGING ACCREDITATE ECG: Indagine Convenzionale Relative Basse Sensibilità e Specificità (Sensibilita. Specificità, Valore Predittivo, Costo/Efficacia) Confronto con Ecostress Fisico SCINTIGRAFIA ECOSTRESS FARMACOLOGICO ( Dobutamina ) Accuratezza, Sens-Spec Alto Costo, Meno Facile, Maggior Invasività Maggior Uso come Indagine di Secondo Livello dopo Ecg Stress ECOFIS (Ecostress) INDICAZIONI : Pazienti in terapia farmacologica Anomalie di Conduzione Alterazioni ECG: Isoelettrica Ecg T-ST Donne ECOFIS Caratteristiche : Bassa Invasività Completezza. 2 indagini in unica sessione ( valutazione morfologica dinamica e funzionale) Accuratezza Sens-Spec = Scintigrafia - Echo Farmacologico Dobutamina Necessità di Expertise NELLA CARDIOPATIA ISCHEMICA ECOFIS METODO ( inotropismo = dobutamina) Attività Fisca à stimoloinotropo à azione su cinesi segmentaria à Valutazione Riserva / Ischemia / Vitalità Comparazione tra Base à Stady State à Recupero JB Seward,J.Oh,AJTajiK, Echo Manual ed.. J.Oh et all Mayo proc.1996 Stress Test in evaluation of the IHD : Use and the Cost/efficacy index for IHD Dagianti A., Penco.M., Agati. L.: Stress Echocardiography: comparison of Exercise, Dipyridamole and Dobutamine in detecting and predicting the extent of coronary artery disease. J.Am. Coll. Cardiol ; 26: 18. F.Acquistapace Cost/efficay and predictive value of the stress test in the evalutaion of the CAD : clinical expirience and rewiew : Rome Echo Internal Meeting Act.1998 F.Acquistappace ; J.B.Seward ; J.A TajiK J Oh ; F:A Miller ; V.Roger.Ex.Echo, Stress Im.Test Predictive Value in The Evaluation of the CHD ; ComoEcho Mayo Book Ed ; 1996, 1998 ACC Guideline Racc. for CAD Evaluation

16 Esposizione a radiazioni ionizzan/ dei vari test diagnos/ci 7/14/15 16

17 CMP: CardioMiopa/a riconoscimento, diagnosi differenziale ISCHEMIA versus AMILOIDOSI

18 CMP: ISCHEMIA vs AMILOIDE

19 CMP: AMILOIDOSI CARATTERISTICHE morfologiche valvolari e flussimetriche Valvulopa8e sinistre e destre con cuore polmonare

20 CMP: AMILO «vetro smerigliato»

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