L Emergenza Cardiologica In Pronto Soccorso

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1 L Emergenza Cardiologica In Pronto Soccorso Gianfranco Antonelli CARDIOLOGIA D URGENZA Azienda Ospedaliera Policlinico Bari

2 DOLORE TORACICO-le 7 domande 1-Intensità? 2-Durata? 3-Localizzazione? 4-Irradiazione? 5-Variazioni con respiro e/o postura? 6-Modificato dalla ingestione di cibo/bevande? 7-Sensibile alla Trinitrina s.l.? Dolore cutaneo Dolore viscerale Cardiaco Non cardiaco Ischemico Non Ischemico Muscolo Scheletro Pelle IMA SCA Miocardite Pericardite Polmone Aorta Mediastino Psiche

3 ECG 12 derivazioni : sensibilità < 50 % L ECG ha valore per la diagnosi e il trattamento dei pazienti solo quando è sicuramente positivo, ma non dovrebbe essere adoperato dal Medico per escludere una diagnosi di SCA e rinviare il paziente a domicilio.

4 Infarto miocardico al follow-up % ,5 2,1 0 Italia US UK Solinas, Ital.H.J. 2003; Pope, NEJM 2000

5 Perché bisogna modificare le nostre prospettive: 1. Bassa sensibilità dell ecg all ingresso anche durante dolore toracico 2. Non è possibile ricoverare in Reparti cardiologici tutti i pz. con toracoalgie. 3. Il 75% dei pz. con dolore toracico al D.E. sono a basso rischio 4. La Rivascolarizzazione deve iniziare prima possibile 5. Nel 50% dei casi il pz che poi svilupperà un IMA presenta segni prodromici nelle ore precedenti: dispnea, astenia, toracoalgie atipiche

6 CHEST PAIN UNIT MAGGIORE RAPIDITA DIAGNOSTICA LIMITAZIONE DEI RICOVERI NON NECESSARI MAGGIORE RAPIDITA TERAPEUTICA

7 Come è strutturata la CPU Letti monitorizzati con registrazione continua ST a 12 derivazioni Personale infermieristico addestrato Ecg ogni 3 ore o in caso di ricomparsa di dolore toracico Marcatori ogni 3 ore Ecocardiogramma

8 DOLORE TORACICO ECG non normale ST NON ELEVATO ST ELEVATO ECG NON DIAGNOSTICO MARKERS NEGATIVI ECO 2D NEGATIVO OSSERVAZIONE IN CPU FOLLOW-UP OGNI 4 ORE CESSAZIONE DEL DOLORE FOLLOW-UP NEGATIVI VARIAZIONI DI ST E/O T MARKERS POSITIVI DOLORE RICORRENTE FOLLOW-UP POSITIVI UTIC RIPERFUSIONE PCI Primaria (HUB) Trombolisi (DE-SPOKE) STRESS PROVOCATIVI NON INVASIVI EMODINAMICA DIAGNOSTICA STRESS NEGATIVI STRESS POSITIVI DIMISSIONE E FOLLOW-UP

9 MARCATORI DI INFARTO ACUTO DEL MIOCARDIO Mioglobina CK-MB massa Troponina giorni dopo IMA

10 CHEST PAIN UNIT Utilizzo di un Point of Care Troponina, Mioglobina,, CK Mb massa in 14 m

11 IMPIEGO DELL ECOCARDIOGRAFIA NEL DIPARTIMENTO DI EMERGENZA 260 PAZIENTI CON DOLORE TORACICO 45 EVENTI CARDIACI ELETTROCARDIOGRAMMA ECOCARDIOGRAMMA Sensibilità Specificità Sensibilità Specificità Kontos Ann Emerg Med, 1998

12 ECOCARDIOGRAFIA NEL DOLORE TORACICO ALTERAZIONI DELLA CINETICA PARIETALE IN ASSENZA DI MALATTIA CORONARICA NOTA PRESENTI ASSENTI VALORE PREDITTIVO POSITIVO : 50 % VALORE PREDITTIVO NEGATIVO : 95 % Peels, Am J Cardiol, 1990

13 F.G., uomo, a. 71. Dolore oppressivo retrosternale nella notte. Fame d aria, astenia. P.A. 180/100 mmhg 4 tono, soffio sistolico da rigurgito apicale 1/6

14 F.G. TT Apicale 4 CH DIAGNOSI : IMA subacuto apicale

15 S.L., uomo, a. 37 Dolore gravativo precordiale irradiato al braccio sinistro P.A. 140/95 mmhg Ascoltazione nella norma

16 S.L. Precordiale S.A. Apicale 4 CH DIAGNOSI : nella norma; ripolarizzazione ventricolare precoce

17 L.M., uomo, a. 78 Edema polmonare acuto, oppressione retrosternale P.A. 120/70 mmhg Ritmo a tre tempi, rumori umidi polmonari

18 TT Apicale 4 CH L.M. TT Apicale L.A. DIAGNOSI : EPA. Cardiomiopatia Ischemica

19 Musculoskeletal Pain Blunt Chest Trauma Mediastinitis IVDA Pulm Infarction Anxiety Pulmonary Embolus Panic Attack Breast Abscess Aortic Dissection Pneumothorax Emphyema Pneumonia Breast Implant Tietze s disease Mondor s Syndrome Thoracic Spine Dz GERD Ahsma Herpes Zoster Contact Dermatitis Breast Cancer Subdiaphragm Abscess Lung Cancer Amniotic Fluid Embolus Myocardial Pain Mallory- Weiss Sickle cell Anemia Boerhave s

20 Embolia Polmonare Variazioni del VD dopo Tbl

21 Donna, 54 aa diabete, IRC Pregresso IMA inferiore Portatrice di PM Giunge in PS per dolore toracico episodio sincopale PA: 105/60 mmhg Ecg: tachicardia sinusale (110/min); BBS completo Lieve incremento ctni

22 Embolia polmonare

23 C.M., donna, a. 67. Intenso dolore retrosternale irradiato al dorso Dispnea anche a riposo, sudorazione P.A. 190/110 mmhg. Soffio sistolico da eiezione basale 2/6

24 TT Apicale 4 CH C.M. DIAGNOSI : Aneurisma dissecante dell aorta tipo III-B TT Apicale L. A. Aorta Addominale

25 Aneurisma della Aorta ascendente nella S. di Marfan

26 TTE Arco e Aorta Toracica Discendente

27 TEE Dissezione Tipo A

28 REPERTI ECOCARDIOGRAFICI DISSEZIONE AORTICA Dilatazione aneurismatica - radice - aorta ascendente - arco - aorta discendente TTE Coinvolgimento valvolare Tear intimale (vero/falso lume) TEE Versamento pericardico Sensibilità 77-80% Specificità 93-96% TAC TORACE

29 TEE Dissezione ATD flussi nel vero lume e falso lume

30 Tamponamento cardiaco

31 Flusso tricuspidalico paradosso nel Tamponamento Cardiaco

32 M.C. Uomo di 35 anni Dolore oppressivo retrosternale irradiato al giugulo di lunga durata

33 M.C. Uomo di 35 anni Dolore oppressivo retrosternale irradiato al giugulo di lunga durata

34 M.C. Uomo di 35 anni Dolore oppressivo retrosternale irradiato al giugulo di lunga durata

35 CONCLUSIONI IMPIEGO DELL ECOCARDIOGRAFIA NEL DIPARTIMENTO DI EMERGENZA NO ECO Tutti presenti - Dolore atipico - ECG normale - Anamnesi negativa - Stabilità emodinamica Anche solo uno assente SI ECO CAPACITA TECNICA - adeguatezza delle apparecchiature - adeguatezza dell operatore

36 GRAZIE PER L ATTENZIONE

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