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1 LIPID RESCUE the gift of the glob MIRIAM TUMOLO U.O. Anestesia e Rianimazione Giannina Gaslini Children s Hospital Genova

2 A partire dal 2006 alcuni studi hanno indicato che l infusione di lipidi aumenta la resistenza alla tossicità da anestetici locali e la possibilità di successo della RCP di pazienti con overdose di AL.

3 Alcuni ricercatori avevano dimostrato che durante l ischemia miocardica si si accumulano dei derivati degli acidi grassi Fu ipotizzato che gli acidi grassi potessero contribuire alle aritmie cardiache. Si Si pensò allora che un pretrattamento con lipidi avrebbe aggravato le le aritmie indotte da bupivacaina. Fu trovato esattamente l opposto. L infusione di di lipidi rendeva i i ratti più resistenti all asistolia indotta da bupivacaina.

4 STUDI SPERIMENTALI SU RATTI E CANI l infusione di di lipidi aumentava le le possibilità di di successo della RCP dopo iniezione di di dosi tossiche di di bupivacaina. A cani cani anestetizzati venne somministrata una una dose dose tossica di di bupivacaina ev. ev. Tutti e sei sei i i cani cani trattati con con Intralipid recuperarono rapidamente normali parametri emodinamici mentre nessuno degli degli animali di di controllo sopravvisse. Weinberg G, G, Ripper Ripper R, R, Feinstein DL, DL, Hoffman W. W. Lipid Lipid emulsion infusion rescues rescues dogs dogs from from bupivacaine-induced cardiac cardiac toxicity toxicity Reg RegAnesth AnesthPain PainMed May-Jun;28(3):

5 Professor of of Anesthesiology at at the the University of of Illinois IllinoisCollege of of Medicine. Former internist, medical medicalgeneticist He Hedevotes devoteshalf halfhis histime to tobasic science science and and the the remaining effort efforttoto resident education and and supervision. His Hismain mainscientific interests are are in in the the mitochondrial effects effects of of local local anesthetics and and treatment of of local local anesthetic toxicity. Autore di di numerosi lavori sperimentali ed ed editoriali sul sul trattamento con con lipidi della della tossicità grave da da anestetici locali Referente mondiale per per la la LipidRescue Resuscitation Promotore della della diffusione via via Internet di di tale tale nuova opzione terapeutica

6 Per quanto riguarda l applicazione all uomo, non si si possono eseguire trial clinici per verificarne l efficacia, non essendo eticamente proponibili. La caratteristica principale dell arresto cardiaco da AL è la la resistenza alle manovre rianimatorie standard, pertanto c è poco da perdere a tentare questa terapia in in un paziente di di fatto destinato a morire. La migliore evidenza dell efficacia di di questa terapia potrà quindi essere fornita solo dai case reports clinici.

7 TRIAL CLINICI RANDOMIZZATI E CONTROLLATI non eticamente proponibili CASE REPORTS CLINICI unica evidenza possibile Per aumentare il il livello di di evidenza fornito dai case reports clinici è necessario che questi siano numerosi E necessario divulgare il il più possibile l informazione PUBBLICAZIONI SCIENTIFICHE INTERNET

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9 E stato istituito un un sito Internet per favorire la la diffusione delle informazioni riguardo alla terapia lipidica e per consentire la la comunicazione e lo lo scambio di di esperienze e di di opinioni tra i i medici sulla tossicità da da anestetici locali e sulla terapia lipidica

10 Wikipedia alla voce lipid rescue : un un termine che è stato coniato per descrivere l uso di di un emulsione lipidica endovenosa per trattare la la tossicità grave da da anestetici locali

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14 A TUTT OGGI 11 CASE REPORTS PUBBLICATI SU RIVISTE ANESTESIOLOGICHE INTERNAZIONALI INDICIZZATE

15 Anesthesiology (luglio (luglio2006), Mount Mount Sinai Sinai School School of of Medicine, New New York York Pz. Pz. di di anni, anni, artroscopia (lesione (lesione della della cuffia cuffia dei dei rotatori spalla spalla dx) dx) Blocco Blocco del del plesso plesso brachiale per per via via interscalenica (bupivacaina 0,5% 0,5% ml ml di di + mepivacaina 1,5 1,5 % ml ml )) Dopo Dopo sec: sec: stato stato confusionale, convulsioni e e arresto arresto cardiaco da da asistolia Dopo Dopo min min di di RCP, RCP, quando quando già giàerano in in corso corso i i preparativi per per istituire un un by-pass by-pass cardio-polmonare, giunge giunge sulla sulla scena scena un un altro altro anestesista che che propone di di somministrare Intralipid ml ml Alcuni Alcuni secondi secondi dopo dopo compare un un complesso QRS QRS isolato isolato Dopo Dopo sec sec ritmo ritmo sinusale a b/min b/min con con polsi polsi palpabili e e pressione rilevabile. L infusione di di lipidi lipidi viene viene continuata a 0,5 0,5 ml/kg/min per per due due ore ore Il Il paziente resta resta in in ritmo ritmo sinusale, viene viene estubato dopo dopo 2,5 2,5 ore. ore. Non Non esiti esiti neurologici.

16 Anesthesia & Analgesia (maggio 2008), 2008), Mayo Mayo Clinic, Clinic, Rochester, Minnesota Pz. Pz. di di anni, anni, ASA ASA III, III, artroplastica di di ginocchio Sedazione e e blocco blocco continuo n. n. femorale e e single single shot shotn. n. sciatico sciatico (appr. (appr. subgluteo) Dopo Dopo ml ml bupivacaina 0,5% 0,5% con con adrenalina e e clonidina: crisi crisi convulsiva tonicoclonicclonicae e arresto arresto cardiaco da da asistolia RCP RCP e e simultaneamente bolo bolo Intralipid ml ml + drip drip0,2 0,2 ml/kg/min Al Al 7 7 minuto: ROSC ROSC tonico- Due Due dei dei tre tre anestesisti del del team team avevano da da poco poco completato un un training in in ALR ALR che che comprendeva simulazione di di emergenze (spinale (spinale alta, alta, neurotossicità, cardiotossicità). In In uno uno scenario era era prevista terapia terapia con con Intralipid. Durante il il debriefing il il team team riconosceva l importanza della della precedente simulazione nel nel precoce precoce riconoscimento del del problema e e nella nella sua sua corretta gestione

17 Anesthesia & Analgesia (maggio 2008), American Memorial Hosp. Reims (F) (F) Pz. Pz. di di anni, kg, kg, ASA ASA I, I, meniscectomia Anestesia con con Sevoflurane e blocco del del plesso lombare con con lidocaina 1% 1% e ropivacaina 0,75% ml ml Dopo min min tachicardia ventricolare con con polso Bolo Medialipid 20% 20% ml ml (3 (3 ml/kg) Dopo 2 min min ritmo sinusale bpm bpmcon sottoslivellamento ST ST Dopo min mintracciato ECG normale: si si inizia l intervento Durante l aritmia eseguito prelievo per per dosaggio AALL: valori compatibili con con assorbimento sistemico parziale

18 Annals of of Emergency Medicine (apr (apr2008), Riddle Memorial Hospital, Media PA PA (USA) Pz. Pz. di di anni, kg, kg, disordine bipolare e deficit di di attenzione/concentrazione Tentativo di di suicidio mediante assunzione orale di di Lamotrigina (Lamictal) e Bupropion (Wellbutrin) Convulsioni, arresto cardiaco (TV (TV FV) FV) Dopo min min RCP RCP ritmo sinusale, ma ma dopo min min PEA PEA ripresa RCP RCP Dopo min min bolo bolo Intralipid ml: ml: dopo 1 min min ROSC Il Il trattamento con con Intralipid appare essere efficace anche in in caso caso di di intossicazione da da altri altri agenti lipofili bloccanti i i canali del del Na Na (bupropion) Efficacia dimostrata su su modelli animali anche in in caso caso di di tossicità da da clorimipramina e verapamile

19 STATO DELL ARTE

20 Anesthesia & Analgesia (maggio 2008), Guy Guy Weinberg --EDITORIAL Oltre all Intralipid, altre altre emulsioni lipidiche sono sono efficaci Teoria del del LIPID SINK Timing dell infusione lipidica: raccomandata somministrazione precoce, contestualmente all inizio dell RCP Linee Guida Associazione degli degli Anestesisti di di Gran Bretagna e Irlanda per per il il trattamento della della tossicità da da anestetici locali Efficacia anche per per intossicazioni diverse da da anestetici locali Un Un preparato di di emulsione lipidica dovrebbe essere disponibile in in tutti tutti gli gli ambienti in in cui cui vengono utilizzati anestetici locali (Sale Operatorie, Sale Sale Risveglio, Pronto Soccorso, Sala Sala Parto, Ambulatori di di Terapia del del Dolore, ecc.) ecc.)

21 LIPID SINK Rapida formazione di un compartimento lipidico intravascolare che stacca il il farmaco dai recettori e lo richiama nel plasma, intrappolandolo transitoriamente nella fase lipidica

22 ASRA Update This ASRA year's Update ASRA was a smashing success. More This than year's 1000 ASRA registered was a smashing participants success. and a slew More of than well-attended, 1000 registered highly participants informative and a lectures, slew of presentations, well-attended, highly discussions, informative posters, and lectures, workshops. presentations, Congratulations discussions, to the posters, ASRA leadership and workshops. and especially Congratulations Dr. Tim Brennan to the ASRA for putting leadership together and such especially a great Dr. program. Tim Brennan The for session putting on together local anesthetic such a great properties program. turned The out session very well. on local One anesthetic couldn't hope properties for better turned speakers out very in well. the One opening couldn't component: hope for Drs. better John speakers Rowlingson, in the opening Marcel Durieux, component: and Drs. John Butterworth John Rowlingson, each hit Marcel near perfect Durieux, notes and in John the balance Butterworth of science each and hit near clinical perfect content. notes The in the clinical balance relevance of science of each and clinical talk was content. much The appreciated clinical relevance by the attentive of each talk audience. was much I was pleased appreciated to see by that the the attentive show of audience. hands in I was response pleased to to my see question, that the show "Who of is hands stocking in lipid response in their to ORs?" my question, was... "Who nearly is everyone. stocking This lipid may in their represent ORs?" another was... case nearly of everyone. selfselection This may for represent attending another this lecture, case but of selfselection it probably also for attending points to this growing lecture, acceptance but of it LipidRescue probably also by points the RA to community. growing acceptance of LipidRescue by the RA community.

23 Intralipid 20% 1000 ml should be immediately available in all areas where potentially cardiotoxic doses of local anaesthetics are given, along with guidelines for its use.

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25 PROTOCOLLO DI TRATTAMENTO CON INTRALIPID 20% scaricabile in in italiano dal sito