Corea di Huntington ad esordio giovanile. Vittorio Sciruicchio Marina de Tommaso Ambulatorio per la Diagnosi e Cure delle Coree

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1 Corea di Huntington ad esordio giovanile STORIA DI A.L. Vittorio Sciruicchio Marina de Tommaso Ambulatorio per la Diagnosi e Cure delle Coree

2 Anamnesi Ultimogenita di 12 germani Familiarità per Corea di Huntington Nata a termine da parto spontaneo eutocico In epoca le prime tappe della vita vegetativa e di relazione Sviluppo psicofisico successivo in epoca fino all età di 9 aa All età di 9 aa primo ricovero presso Malattie Infettive Giovanni XXIII

3 Ricovero presso Malattie Infettive Stato soporoso in corso di iperpiressia Episodio critico prolungato, seguito da altre crisi Terapia con fenobarbital (poi sospesa progressivamente dopo tre anni, per l assenza di nuovi eventi) Encefalite morbillosa

4 Dopo il ricovero Disturbo del comportamento (etero ed autoaggressività) Isolamento sociale Scarso rendimento scolastico Crisi di pianto immotivato Abbandono scolastico

5 All età di 14 aa Episodi di aggressività verbale e/o auto ed eterodiretta Coprolalia Allucinazione uditive fisica Disturbo schizofrenico cronico

6 Ricovero presso Clinica Neurologica 23 aa Comparsa da alcuni anni di episodi critici caratterizzati da oculoversione, movimenti torsionali del capo senza apparente perdita di contatto In altre occasioni la p si presenta ad occhi chiusi, con perdita di contatto ed automatismi oro-buccali, ipertono diffuso Si ricovera per episodio critico generalizzato della durata di circa 5 minuti Non assume terapia specifica antiepilettica

7 Obiettività neurologica all ingresso Esame neurologico quantificato: 1 Assenza di distonia Assenze di ipotonia Lieve rigidità 1 ROT ipovivaci 1 Riflessi cutanei normali Assenza di dismetria Assenza di adiadococinesia Linguaggio normale Assenza di ipercinesie

8 Obiettività neurologica all ingresso Esame neurologico quantificato: 1 Assenza di distonia Assenze di ipotonia Lieve rigidità 1 ROT ipovivaci 1 Riflessi cutanei normali Assenza di dismetria Assenza di adiadococinesia Linguaggio normale Assenza di ipercinesie

9 Obiettività neurologica all ingresso Marsden & Quinn s Severity Evaluation Scale Linguaggio: 0 Andatura: 1 Stabilità posturale 0 Destrezza manuale 0 Gravità della corea 0 Volto superiore e inferiore 0 Collo 0 Tronco 0 AA SS dx e sin 0 AA II dx e sin o

10 Obiettività neurologica all ingresso Marsden & Quinn s Severity Evaluation Scale Linguaggio: 0 Andatura: 1 Stabilità posturale 0 Destrezza manuale 0 Gravità della corea 0 Volto superiore e inferiore 0 Collo 0 Tronco 0 AA SS dx e sin 0 AA II dx e sin o

11 Obiettività neurologica all ingresso Abnormal Involuntary Moviments Scale (AIMS) Movimenti della muscoli mimici: 0 Movimenti delle estremità: 0 Movimenti assiali: 0 Giudizio globale: gravità dei movimenti 0 grado di disabilità 0 consapevolezza di malattia 0 Salute dentaria: problemi odontoiatrici: 1

12 Obiettività neurologica all ingresso Scala di funzionalità (Shoulson) total score 3 Occupazione lavorativa incapace:0 Capacità di gestire affari finanziari incapace: 0 Capacità di svolgere mansioni domestiche incompleta: 1 Capacità di svolgere attività del vivere quotidiano grave limitazione:0 Possibilità di fornire cure: cure familiari sufficienti:2 STADIO III

13 Pedigree famiglia di A.L. 48aa???? S S 20aa 6 m 6 m 18m 45aa 40 aa aa ----???????? 30 aa 25 aa 28 aa 17aa?????????????? 33/48?? 34/47

14 RM encefalo.sistema ventricolare in asse di dimensioni normali ad eccezione di una dilatazione localizzata dei corni temporali. Atrofia insulare bilaterale. Non aree di alterato segnale. diagnosi Epilessia parziale sintomatica (post-morbillosa) Disturbo schizofrenico cronico Familiarità di I grado per Corea di Huntington

15 Negli anni successivi. Controlli periodici Ambulatoriali Controlli periodici presso SIM Due tentativi di suicidio seguiti da ricovero ULTIMO CONTROLLO: aprile 2013 UHDRS : 19 Livello di confidenza diagnostica DCL: 1 anomalie motorie non specifiche (meno del 50% di confidenza)

16 Caratteristiche cliniche della forma giovanile Esordio prima dei 20 aa Disturbi comportamentali e difficoltà di apprendimento scolastico. Bradicinesia e distonia. La corea compare raramente nella I decade della malattia, ma solo nel secondo decennio. Crisi epilettiche sono frequenti. La lunghezza delle ripetizioni CAG è di oltre 55 nella maggior parte dei casi. Nel 75% dei casi è il padre il genitore affetto.

17 diagnosi Età di insorgenza Eredità paterna Esordio con disturbo psichiatrico Bradicinesia Epilessia Tentativo di suicidio Durata della malattia Scarsa evoluzione clinica Numero di replicazioni

18 Età di insorgenza Età di comparsa: aa 10% prima dei 20 aa 5% prima dei 14 aa 1% prima dei 10 aa

19 Trasmissione % paterna 100% se esordio prima dei 10 aa

20 Conclusioni: I pazienti con JHD presentano all esordio sintomi psichiatrici o deficit cognitivi (19/29 65,5%). Ciò ha portato spesso ad una diagnosi errata o ad una ritardata diagnosi, soprattutto nei casi senza storia familiare di HD. Eredità materna ed espansioni di meno di 60 ripetizioni CAG erano inaspettatamente frequenti, ma da non considerare eccezionali, in questa serie di pazienti.

21 Allele A: 34 Allele B: 47 ~ 25 % ~90 % ~ 75 % ~ 50 % 100 %

22 L età di esordio dei sintomi della malattia nei casi omozigoti è nel range previsto per gli eterozigoti, ma con un decorso clinico più severo. Infatti un più rapido declino motorio, cognitivo e dei disturbi comportamentali, associato ad un da un più rapido processo neurodegenerativo, confermato da esami neuroradiologici, potrebbero rappresentare il fenotipo dell omozigosi

23 MECCANISMI GENETICI SUPPLEMENTARI

24 Jane S. Paulsen, Karinferneyhough Hoth, Carissa Nehl, Laura Stierman, the Huntington Study Group

25 90 soggetti affetti da corea di Huntington ad esordio giovanile 38% riferiscono epilessia soprattutto nelle forme a precoce insorgenza Crisi tonico-cloniche generalizzate Non specifiche caratteristiche EEG

26

27 Approccio Multidimensionale Diagnosi in fase iniziale, prima di un danno irreversibile Possibilità di utilizzare terapie diverse nelle fasi precoci di malattia Applicazione solo nell ambito della ricerca Non valutabili al momento l impatto clinico ed emotivo, soprattutto su soggetti ancora in fase lavorativa, di una diagnosi in fase iniziale

28 Concludendo. Forma giovanile atipica? Forma con prevalenti disturbo cognitivi e comportamentali e assenza di disturbi motori mascherati dall uso di neurolettici? Occorrerebbe un algoritmo multidimensionale che permetta di identificare diversi fenotipi clinici non caratterizzati tipicamente dai sintomi motori, per consentire una migliore standardizzazione della diagnosi soprattutto nella fasi precoci della malattia

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