RICHIESTA AUTORIZZAZIONE PER SPETTACOLI VIAGGIANTI COMUNE DI BUCCINASCO SERVIZI ALLE IMPRESE

Transcript

1 RICHIESTA AUTORIZZAZIONE PER SPETTACOLI VIAGGIANTI (legge 18 marzo 1968, n.337) COMUNE DI BUCCINASCO SERVIZI ALLE IMPRESE (indirizzo pec : comune.buccinasco@pec.regione.lombardia.it) Scheda anagrafica (barrare la casella corrispondente) [ ] PERSONA [ ] DITTA/SOCIETA'/IMPRESA [ ] ISCRITTA ALLA CCIAA Codice Fiscale (compilare per effettuare il recupero dei dati dal registro imprese) Informazioni relative all'iscrizione al Registro Imprese Camera di commercio di: Numero REA Data [ ] NON ANCORA ISCRITTA [ ] NON NECESSITA DI ISCRIZIONE AL RI DELLA CCIAA DATI DEL DICHIARANTE Nome Cognome Cod. Fiscale Sesso Data nascita Cittadinanza Luogo di nascita: Stato Provincia Comune italiano o località estera [ ] Se cittadino non UE estremi del documento di soggiorno rilasciato da il scadenza Informazioni relative alla residenza: Residente in Provincia Stato 1

2 Toponimo (DUG) Dettaglio DUG Denominazione stradale Numero civico CAP e Mail/PEC Telefono fisso/cellulare In qualità di: specificare: Carica DATI DELLA DITTA/SOCIETA'/IMPRESA Denominazione (nome della ditta o azienda o ragione sociale) Forma giuridica Codice Fiscale P.IVA Dati relativi alla sede legale della ditta/società/impresa Con sede in Provincia Toponimo (DUG) Dettaglio DUG Denominazione stradale Numero civico CAP Telefono fisso/cellulare Fax PEC Oggetto della pratica descrizione sintetica DOMICILIO ELETTRONICO Ai fini delle comunicazioni relative al presente procedimento si elegge il proprio domicilio elettronico presso la seguente casella di posta elettronica (domicilio elettronico) DOMICILIO ELETTRONICO: (N.B. Inserire l'indirizzo della casella PEC a cui lo Sportello dovrà inviare la ricevuta e le altre comunicazioni relative alla pratica) Dichiarazione di consapevolezza ex artt. 46 e 47 DPR 445/2000 [ ] Dichiara di essere consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 445/2000 e la decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, come previsto dall'art. 75 del D.P.R. 445/2000 2

3 CHIEDE Autorizzazione all esercizio di attività di spettacolo viaggiante che lo spettacolo (si intende il periodo di funzionamento della attrazione) si svolgerà per il periodo: data inizio periodo data fine periodo Nome Attrazione Comune località via/viale/piazza numero civico in occasione della ricorrenza/manifestazione denominata denominazione attrazione** codice identificativo rilasciato dal Comune di in data dimensioni (larghezza max)x( lunghezza max)x(altezza max) con una superficie reale accupata di mq: **Nota Bene: la denominazione dell'attrazione deve essere esattamente la stessa di cui all'elenco ministeriale previsto dall'art. 4 della L. 337/68 il possesso dei requisiti morali e il rispetto delle norme relative all'attività: IL/ LA SOTTOSCRITTO/ A - consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art.76 del DPR 28/12/2000, n. 445, nonché la decadenza dei benefici prodotti da provvedimenti emanati sulla base di dichiarazioni non veritiere ai sensi dell'art.75, del medesimo decreto; - consapevole inoltre che, dove il fatto non costituisca più grave reato, chiunque, nelle dichiarazioni o attestazioni o asseverazioni che corredano la segnalazione di inizio attività, dichiara o attesta falsamente l'esistenza dei requisiti o dei presupposti di cui al comma 1 dell'art. 19, legge 241/90, è punito con la reclusione da uno a tre anni; 3

4 DICHIARA (barrare le caselle corrispondenti alle dichiarazioni da rendere) [ ] di essere in possesso della LICENZA PER SPETTACOLI E TRATTENIMENTI PUBBLICI n rilasciata dal Comune di in data [ ] che nei propri confronti non sono state applicate con provvedimento definitivo una delle misure di prevenzione previste dal libro I, titoli I, capo II del Decreto Legislativo 06/09/2011 n.159 (\' Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia \') [ ] di non aver riportato condanne penali ostative allo svolgimento dell'attività e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l'applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi degli articoli 11 e 92 del Regio Decreto 18/06/1931, n. 773 [ ] di non essere incapace di obbligarsi ai sensi dell'articolo 131 del Regio Decreto 18/06/1931, n. 773 [ ] di non detenere e di non fare uso si bombole a gas o di altre sostanze combustibili ed infiammabili [ ] che l'attrazione è dotata di estintori, regolarmente revisionati, adeguati per numero e capacità alle dimensioni ed alla tipologia dell'attrazione [ ] che l'attrazione è dotata di un sistema di illuminazione di emergenza autoalimentato [ ] di essere a conoscenza di quanto disposto dal Regolamento comunale in materia di spettacolo viaggiante, parchi di divertimento e chi equestri, ove presente [ ] di impegnarsi ad eseguire tutte le prescrizioni impartite in materia di ordine, sicurezza pubblica e in materia di inquinamento acustico [ ] che le attrazioni che si intendono istallare sono in regola con le norme di sicurezza nazionali e comunitarie (D.M. 18 maggio 2007) di allegare alla presente dichiarazione di corretto montaggio delle strutture e degli impianti rilasciata da un tecnico abilitato ( ai sensi del punto 7.7 dell allegato al D. M. 19 agosto 1996 e s.m.i. e dell art. 7 del D.M. 18/08/2007 e s.m.i.) 4

5 Si allegano alla domanda i seguenti documenti in copia (barrare la casella a fianco al documento allegato): documento di identità, solo nel caso di conferimento di procura per la firma ad altro soggetto (intermediario esclusivo o non esclusivo) ovvero nel caso di trasmissione della domanda a mezzo pec; permesso di soggiorno in corso di validità, per i cittadini non residenti nell Unione Europea (se il permesso scade entro 30 giorni da quello in cui viene presentata la domanda deve essere allegata anche la copia della ricevuta della richiesta di rinnovo); licenza a carattere nazionale di cui all art. 69 del T.U.L.P.S. ovvero dell autorizzazione per l esercizio del commercio sulle aree pubbliche per le attività complementari; certificato di collaudo annuale in corso di validità; per le attività complementari, in mancanza del certificato di collaudo, vanno allegate le dichiarazioni di conformità degli impianti (elettrici e a gas) di cui l attività dispone. polizza assicurativa responsabilità civile verso terzi in corso di validità; due marche da 16,00 ciascuna, una per la domanda e una per l'autorizzazione; ricevuta di pagamento TOSAP e TARI. Data FIRMA 5