Le terapie nell infertilità femminile

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1 Le terapie nell infertilità femminile Dr. Enrico Papaleo Centro Scienze della Natalità San Raffaele Hospital, Milan, Italy

2 Agenda Indicazioni cliniche alla PMA Tecniche di PMA IUI IVF/ICSI Ciclo di stimolazione segmentato «freeze all cycle» Diagnosi pre-impianto PGS/PGD La nostra esperienza

3 INDICAZIONI CLINICHE ALLA PMA

4 Fattori prognostici di fertilità femminile Età Riserva ovarica Presenza di patologie concomitanti Anatomiche - Esiti di malattie infiammatorie - Endometriosi ; PID Squilibri ormonali PRL TSH Autoimmunità

5 Indicazioni a tecniche di PMA Cause d'infertilità 35% 37% 8% Disordini ovulatori Sindrome aderenziale pelvica Fattore tubarico Iper prolattinemia 25% 12% 22% 7% fatt. femminile fatt. maschile fatt. maschile e femminile World Health Organization (WHO)

6 Fattori prognostici di fertilità femminile Più del 50% di tutti i cicli IVF/ICSI eseguiti in Europa sono in donne di età 35 anni... Ad età biologica materna corrisponde la qualità ovocitaria.

7 Fattori prognostici di fertilità femminile Modello rirpoduttivo egg-donation In donne con età > 40 aa Tassi di gravidanza per ciclo >60% Bimbo in braccio per ET > 40% Spradling, Nature, 2004

8 TECNICHE DI PMA IUI IVF

9 IUI IntraUterine Insemination Natural cycle or Stimulated cycle

10 Induzione dell ovulazione monofollicolare Monitoraggio ecografico del follicolo

11 IUI: Outcome riproduttivo >40 0 0,02 0,04 0,06 0,08 0,1 0,12 0,14 Pregnancy Rate x ciclo (età materna correlata ) Plosker et al.

12 IUI: Indicazioni Mild endometriosis «Mild» male factor infertility Disability ( physical psychological ) Couple where the male is HIV+ ( sperm washing ) As a part of donor insemination Unexplained infertility Nice Guidelines, 2013.

13 Unexplained Infertility Nice Guidelines, 2013.

14 TECNICHE DI PMA FIVET/ICSI

15 IVF: Indicazioni assolute Sterilità maschile ( FIVET vs ICSI ) Sterilità tubarica (congenita o acquisita) Post chirurgica Post infettiva Endometriosi pelvica Sterilità Idiopatica Sterilità su base ovulatoria intrattabile

16 Induzione dell ovulazione multifollicolare Monitoraggio ecografico del follicolo

17 Induzione dell ovulazione multifollicolare

18 DALL OVOCITA ALLA GRAVIDANZA 20 Follicoli n ovociti recuperati: 80 % 16 Ovociti Tasso di fertilizzazione:65% 10 Embrioni 25 % tasso d impianto Gravidanza clinica

19 Tailored ovulation induction protocol 1 ID: ideal patient Good prognosis 2 Tailored COS 4 IVF / ICSI 3 Ovum pick-up Fresh ET Fresh + Frozen ET + FET Freeze all FET 1 pick-up tanti ET

20 TECNICHE DI PMA Freeze All Cycle Cryopreservation of the TOP blastocyst

21 CDC collect data (women aged < 35 aa) 31% 40% 21% 39% +70% Live Birth rate x Fresh ET Live Birth rate x Frozen ET n Frozen ET x fresh cycle Review Wong et al, 2014

22 Pazienti a buona prognosi Ongoing pregnancy rates Clinical pregnancy rates Miscarriage rates

23 Freeze all policy This concept demands: Access to optimal cryopreservation programmes. (vitrification and culture of blastocyst) Efficient endometrial priming programmes for transfer of frozen oocytes/embryos. Radical change of mind in patients and clinicians.

24 Freeze all for clinical indication Endometrial pathology Polyps Hyperplasia Spotting before embryo.transfer Tubal pathology emerged during COS Ovarian Hyperstimulation Sindrome (OHSS)

25 Next future. Unselectedpopulation set was linked to a significant reduction in ongoing pregnancy rate as compared with DET. Goodprognosis population (two or more embryos are avaible fot ET) set reduces the twin pregnancy without decreasing the pregnancy rate. Fauque P. et al, Fertility and Sterility, 2010

26 TECNICHE DI PMA Diagnosi genetica pre-impianto (PGD) Screening cromosomico pre-impianto (PGS)

27 PGD + PGS Embryoscope

28 Indicazioni PGD Malattie monogeniche Predisposizione ereditaria a patologie tumorali Malattie genetiche + tipizzazione HLA PGS Buona riserva ovarica in età materna avanzata Ripetuti fallimenti d impianto Ripetuti aborti spontanei precoci Fattore maschile severo Traslocazioni cromosomiche bilanciate Coppie NON portatrici di anomalie genetiche

29 Vantaggi Diminuire il tasso di aborto (mediamente in pazienti di 39 anni il tasso di aborto di attesta intorno al 40%, tramite la diagnosi pre-impianto con screening cromosomico tale tasso si riduce al 7-8%); Minimizzare l incidenza di gravidanze con feti affetti da anomalie cromosomiche quali Sindrome di Down, Trisomia 13 e 18 Evitare l inutile attesa del test di gravidanza (mediamente una paziente di 39 anni produce il 60% di blastocisti aneuploidi e il 35% dei cicli di PMA intrapresi a questa età non presentano alcun embrione normale cromosomicamente); Incrementare il tasso di gravidanza clinica per ET (il quale aumenta mediamente fino al 50% indipendentemente dall età della donna, purché sia identificato e trasferito un embrione normale all analisidi PGS); Minimizzare l occorrenza di gravidanze gemellari e plurime (dopo screening cromosomico gli embrioni risultati normali possiedono un elevatissimo tasso di impianto non giustificando in nessun caso il trasferimento di due o più embrioni contemporaneamente. Conseguentemente si fanno solo trasferimenti di singoli embrioni e si minimizzano le gravidanze plurime che rappresentano un importante fattore di rischio ostetrico e neonatale per la gravidanza); Ridurre il tempo prezioso che una coppia investe per raggiungere una gravidanza a termine.

30 LA NOSTRA ESPERIENZA

31 N ovociti recuprati/età età < > 43 Percentuali di Gravidanze Cliniche (cicli a fresco per transfer) 50% 40.6% 40% 31.9% 32.2% 30% 20% 10% 19.0% 20.1% 7.7% età < > 43

32 Percentuali di Gravidanze Cliniche (cicli con trasferimento a blastocisti) 50% 42.9% 40.0% 39.4% Cicli a fresco 40% 33.3% 30% 20% 20% 10% età <30 < >41 >41 Cicli di scongelamento 50% 40% 36.4% 39.7% 45.3% 40.0% 30% 20% 10% 10% età < < >41

33 Percentuali di Gravidanze Cliniche (cicli di scongelamento) 50% 50% 36.6% 40% 40% 30% 30% 38.8% 20% 20% 10.9% 11.6% 9.2% 13.0% 10% 10% Probabilità di avere embrioni da trasferire o congelare/età 0% BLASTOCISTI PR/cicloPR/transfer PR/transfer EMBRIONI PR/cicloPR/transfer OVOCITI PR/ciclo 100% 80% 60% 81.5% 85.6% 77.5% 76.3% 70.1% 61.5% cicli con embrioni trasferiti a fresco 40% cicli con congelamento di tutti gli embrioni per indicazioni cliniche 20% età < > 43

34 GRAZIE

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