Dolore fisico.

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1 Dolore fisico Quante volte si presenta Localizzazione Caratteristiche (pulsante, lancinante, fastidioso ) Intensità (da 0 a 10, moderato o forte) Se gli orari sono stati rispettati Presenza di fattori concomitanti (stress, inquietudini )

2 Dolore Neuropatico: coinvolgimento delle terminazioni nervose (bruciore, parestesie, scosse) Adiuvanti (refrattario agli oppiacei) Viscerale:organi viscerali (diaframma, stomaco,intestino, vescica) o molli (cute, sottocute, muscoli, mucose). Somatico/osseo: presenza di metastasi ossee, infiltrazione del midollo, localizzazione della neoplasia a carico di ossa o articolazioni.

3 Steps Somministrare inizialmente una loading dose Seguire lo schema farmacologico suggerito dall O.M.S. Preferire la via orale o sublinguale Impiegare dosi individualizzate Scegliere il farmaco in base all intensità del dolore Prevenire ed individuare gli effetti collaterali

4 Dolore: via di somministrazione Orale, transdermica sottocutanea endovenosa No intramuscolo: massa muscolare ridotta Privilegiare anche trattamenti non farmacologici

5 Dolore: trattamenti non farmacologici Giusto posizionamento del corpo Materassi comodi, cuscini adeguati Corpetti di sostegno Fisioterapia Tecniche di rilassamento Psicoterapia Radioterapia palliativa

6 Scopi fondamentali del trattamento del dolore Aumentare le ore di sonno senza dolore (goal principale) Alleviare il dolore a riposo Alleviare il dolore in posizione eretta e durante le attività

7 Individuazione della dose Controllo del dolore per almeno 4 ore Effetto tetto (FANS e oppioidi minori) Il passaggio ad un farmaco posto sullo stesso gradino, anche se di struttura diversa, non induce alcun beneficio analgesico per il paziente, ma comporta solo ritardo nel controllo del dolore, aumento del disagio del paziente ed incremento della sfiducia.

8 Orari Fissi Non solo abolizione del sintomo, ma anche perdita del ricordo del dolore Costante analgesia (postulato della farmacocinetica) Preferibilmente ore dei pasti, risveglio, andare a letto (evitare ore notturne) Non gara di stoicismo Il risultato di uno schema terapeutico ad orari regolari permette il miglior controllo del dolore, un risparmio di farmaco e uno minore incidenza di effetti collaterali.

9 Vie di somministrazione Orale : sublinguale- buccale Gastrica Rettale Sottocutanea Transdermica I.M. E.V. Spinale Altre (lollipop, spray: mucosa nasale, ecc.)

10 No Placebo La causa del dolore neoplastico è sicuramente di origine somatica, anche se influenzata da componenti psichiche. Deontologicamente scorretto Perdita della fiducia del paziente

11 Cause di insuccesso nel controllo del Dolore: cosa utile dolore (pz-famiglia) Dolore da cancro inevitabile Inganna il medico con atteggiamento eroico Non accetta o non crede nelle compresse Si assumono i farmaci solo quando necessario Si teme la dipendenza Abbandono dei farmaci a causa degli effetti collaterali e non informa l équipe

12 Cause di insuccesso nel controllo del dolore (medico-i.p.) (1) Informazioni non adeguate sull uso ottimale degli analgesici Il medico non conosce gli esatti valori di equianalgesia Sottostima del dolore del malato Prescrizione di un farmaco troppo leggero Il medico prescrive solo se il malato lo richiede Teme la dipendenza

13 Cause di insuccesso nel controllo del dolore (medico-i.p.) (2) Pensa che la morfina sia utilizzare solo nelle fasi terminali Non utilizza i coanalgesici Non monitorizza il dolore Pensa che il dolore da cancro sia intrattabile Non ricorre ai mezzi non farmacologici (tecniche di rilassamento, massaggi, th. diversionale, supporti di vario genere) Non si rispettano gli orari

14 Come si valuta il dolore? (1) Misure soggettive a dimensione singola: - Scala analogica visiva (VAS) - Scala numerica verbale (VNS) - Scala di valutazione verbale (VRS) Relazioni descrittive multidimensionali: - Diario del dolore - Mappe del dolore - Scala delle espressioni facciali - Autodescrizione: uso dei termini descrittivi

15 Come si valuta il dolore? (2) Caratteristiche del test: semplice comprensibile da parte del paziente coerenza interna attendibile ripetibilità attendibilità incrociata sensibile

16 Come si valuta il dolore? (3) Scala Analogica Visiva (VAS) rappresentazione visiva del dolore linea lunga 10 cm può essere ripetuta nel tempo semplice Svantaggio: monodimensionale Variante: nessun sollievo (0 %).sollievo (100%)

17 Come si valuta il dolore? (4) Scala verbale( VNS) simile alla VAS misurazione nell immediato post-operatorio numerica

18 Come si valuta il dolore? (5) Scala di valutazione verbale (VRS) definisce l intensità del dolore come: lieve, moderato, grave, assente oppure: assente, lieve, fastidioso, penoso, orribile, atroce, più accurata nella valutazione degli analgesici sul dolore acuto offre un numero ristretto di termini

19 Come si valuta il dolore? (6) Diario del dolore riportare le attività specifiche e per quanto tempo metodo soddisfacente: valuta giornalmente i mutamenti delle condizioni patologiche e la risposta alla terapia Particolari comportamenti: attività quotidiane (sedersi, alzarsi, distendersi), tipo di sonno, attività sessuale, compiti specifici, farmaci analgesici assunti, attività domestiche eseguite, attività ricreative svolte, pasti assunti.

20 Come si valuta il dolore? (7) Mappe del dolore segnare le parti di una figura umana o di un diagramma nelle quali viene avvertito il dolore in uno specifico momento bambini oltre gli 8 anni non misurano la reale intensità Scala delle espressioni facciali prima dei 7 anni espressioni facciali rappresentano le variazioni di gravità del dolore

21 Come si valuta il dolore? (8) Autodescrizione: uso dei termini descrittivi Mc Gill Pain Questionnaire (MPQ) 3 parti: 1) Intensità del dolore attuale (lieve, spiacevole, stressante, tremendo, insopportabile) 2) Corpo umano (sede) 3) Stima del dolore (selezionare aggettivi provenienti da 20 categorie che riflettono le componenti sensoriali, affettive e cognitive del dolore)

22 Sedazione terminale/palliativa Terminale: sia elemento prognostico riferito alla fase della malattia e sia definizione riferita alla irreversibilità dell intervento sedativo Palliativa: valorizza gli aspetti della terminalità della malattia e della finalità di controllo dei sintomi

23 Sedazione terminale/palliativa La riduzione intenzionale della vigilanza con mezzi farmacologici, fino alla perdita di coscienza, allo scopo di ridurre o abolire la percezione di un sintomo altrimenti intollerabile per il paziente, nonostante siano stati messi in opera i mezzi più adeguati per il controllo del sintomo, che risulta, quindi, refrattario

24 Sedazione terminale/palliativa Società Spagnola di Cure Palliative: - Sedazione Palliativa (SP) in generale: alleviare sintomi refrattari riducendo lo stato di coscienza in misura adeguata e proporzionata alle necessità - Sedazione Palliativa degli Ultimi Giorni (SILD: Palliative Sedation in the Last Days): stessi obiettivi della SP, ma effettuata quando la morte è attesa in un lasso di tempo compreso tra poche ore e pochi giorni, secondo la valutazione del medico (Sedazione Terminale)

25 Sedazione terminale/palliativa Il sintomo refrattario è un sintomo che non è controllato in modo adeguato, malgrado sforzi tesi a identificare un trattamento che sia tollerabile, efficace, praticato da un esperto e che non comprometta lo stato di coscienza

26 Sedazione terminale/palliativa Sintomo refrattario: sensazione soggettiva di sofferenza nel malato a fronte di determinate condizioni cliniche La refrattarietà del sintomo deve essere presente nel periodo che inizia quando l aspettativa di vita del malato viene giudicata compresa tra poche ore e pochi giorni, secondo la valutazione del medico d intesa con l èquipe curante. Sintomo refrattario VS Sintomo difficile

27 Sedazione terminale/palliativa Sintomi refrattari identificati come indicazioni più frequenti alla ST/SP, in campo oncologico: - Dispnea (35-50%) - Delirium iperattivo (30-45%) - Dolore (5%) - Vomito incoercibile (25%) - Stato di male epilettico - Sofferenza totale

28 Sedazione terminale/palliativa Malattia neoplastica maligna più spesso associata a sintomi refrattari: - Tumore del polmone - Tumori del tratto gastro-enterico - Tumori del tratto testa-collo - Tumori della mammella

29 Sedazione terminale/palliativa Malattie non neoplastiche più spesso associate a sintomi refrattari: - Malattie neuro-muscolari (sclerosi laterale amiotrofica, sclerosi multipla, distrofie muscolari, demenze (fase evolutiva), morbo di Parkinson) - Malattie non neurologiche (malattie respiratorie croniche, cardiomiopatie, nefropatie, patologie metaboliche)

30 Sedazione terminale/palliativa Distress psicologico= existential distress: angoscia, panico, ansia, terrore, agitazione Dovuto a: - Perdita del senso e del valore della vita (61%) - Sensazione di dipendenza e di essere di peso per altri (48%) - Ansia, panico, paura della morte (33%) - Desiderio di controllare il tempo della propria morte (24%) - Senso di abbandono (22%) - Altri (perdita della speranza, dalla delusione, dalla distruzione dell identità personale e dal rimorso)

31 Sedazione terminale/palliativa Situazioni cliniche in cui la morte è giudicata imminente: - Distress respiratorio refrattario ingravescente (sensazione di morte imminente per soffocamento, accompagnato da crisi di panico angosciante) - Sanguinamenti massivi giudicati refrattari al trattamento chirurgico o con altri mezzi e visibili, soprattutto a carico delle vie digestive e respiratorie

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