Sterilizzazione in corso di Taglio Cesareo

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Amando Palmieri
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1 Sterilizzazione in corso di Taglio Cesareo S. Alberico Direttore Patologia Ostetrica IRCCS Burlo Garofolo, Trieste

2 Sterilizzazione in corso di Taglio Cesareo Il titolo sottende un quesito costituisce un Opportunità o un Rischio? per rispondere: Tecniche chirurgiche Raccomandazioni e Linee Guida Aspetti Etici Aspetti ed Insidie Medico-legali Vantaggi e Svantaggi Management

per rispondere: Tecniche chirurgiche Raccomandazioni e Linee

3 ma talvolta una successiva gravidanza può essere non solo costosa, ma pericolosa per la vita della Donna!

4 Sterilizzazione Dimensione U.S.A. circa 700,000 donne, sterilizzate ogni anno 50% dei casi: peripartum (48h) 10% dei parti/anno 10.3 milioni donne (15-44aa) risultavano Sterilizzate nel 2002 U.K. 1999: circa Steriliz. Tubariche (General Practice Research Database) Italia 2% (circa per anno??)

5 Tecniche Chirurgiche Madleine

6 Tecniche Chirurgiche

7 Tecniche Chirurgiche

8 Tecniche Chirurgiche

9 Tecniche Chirurgiche

10 Tecniche Chirurgiche

Raccomandazioni e Linee Guida Tubal occlusion should be performed after an appropriate interval following pregnancy, wherever Possible If tubal occlusion

11 Raccomandazioni e Linee Guida Tubal occlusion should be performed after an appropriate interval following pregnancy, wherever Possible If tubal occlusion is to be performed at the same time as a caesarean section, counselling and agreement should have been given at least one week prior to the procedure (C).

occlusion is to be performed at the same time as a caesarean section,

12 Raccomandazioni e Linee Guida Post-partum Postpartum sterilization is performed at the time of cesarean Minilaparotomy after vaginal delivery is generally performed before the onset of significant uterine involution Counseling and informed consent before labor and delivery (Ideally, consent should be obtained during prenatal care) Risk of repeat, unintended pregnancy within 1 year of delivery, which has been reported to be as high as 46.7% for women who requested but did not receive postpartum sterilization sostanzialmente la indica come un opportunità da non perdere!!

consent should be obtained during prenatal care) Risk of repeat, unintended pregnancy within 1 year of delivery, which has been reported to be

Raccomandazioni e Linee Guida What If Tubal Ligation Fails? It is possible to become pregnant following tubal ligation. The failure rate is low at 2-10/per 1,000 women.

13 Raccomandazioni e Linee Guida What If Tubal Ligation Fails? It is possible to become pregnant following tubal ligation. The failure rate is low at 2-10/per 1,000 women. There is no 100% guarantee for any form of tubal ligation. However, you have a higher chance of a tubal pregnancy (ectopic) Do I need my husband s or partner s consent? No. However, discussing the operation beforehand is usually best for most relationships.

The failure rate is low at 2-10/per 1,000 women. There is no 100% guarantee for any form of tubal ligation.

14 Vantaggi e Svantaggi!!!

15 ???

16 - Aspetti ETICI There are clear motivational, logistic, economic and medical advantages to providing tubal occlusion services during a caesarean section However, the peripartum period is deemed a poor time to make important decisions women are vulnerable, dependent on medical care, in pain and more easily pressured. Ideale Ottenere il consenso in Gravidanza (inizio III trimestre)

deemed a poor time to make important decisions women are vulnerable, dependent on medical care,

17 - Aspetti ETICI Committee for the Ethical Aspects of Human Reproduction and Women s Health. Int J Gynaecol Obstet 2011;115:88 9.

- Aspetti ETICI In the USA, for publicly-funded (Medicaid) perinatal TO, a 30-day waiting period is required between the time of consent and the TO Later CS/TO counselling led to more regretted

18 - Aspetti ETICI In the USA, for publicly-funded (Medicaid) perinatal TO, a 30-day waiting period is required between the time of consent and the TO Later CS/TO counselling led to more regretted declinations (8.0%) than somewhat earlier counselling (1.4%) p<0.001) Verkuyl DA, BJOG 2002;109: sembra quindi che un informazione precoce aumenti il numero di adesioni alla sterilizzazione

declinations (8.0%) than somewhat earlier counselling (1.4%) p<0.

19 - Aspetti ETICI: ricordiamoci che - Sterilizzazione tubarica in corso TC, non è un trattamento terapeutico per uno stato patologico, ma un sistema definitivo per prevenire gravidanze, spesso stimate a rischio aumentato (>2 Pregressi Tagli Cesarei o altro) - La corretta entità di questo rischio insorge prima nella mente dell Ostetrico che in quello della Donna che subisce poi l informazione conseguente che condizionerà la sua scelta - Non essendo una procedura salva-vita NON PUO IN ALCUN CASO PRESCINDERE DAL CONSENSO DELLA DONNA

corretta entità di questo rischio insorge prima nella mente dell Ostetrico che in quello della Donna che subisce poi l informazione

20 Aspetti ed Insidie Medico-legali Fino al 1978: Sterilizzazione volontaria non era ammessa dalla legge Art. 552 c.p. puniva sia Autore di atti diretti a rendere impotente a procreare che il consenziente al compimento di tali atti sulla propria persona Legge 194/78 Norme per la tutela sociale della maternità e sull interruzione volontaria di gravidanza Pose le basi giuridiche per ammettere questo procedimento Cassazione, Cass. sent. n. 438/87: sterilizzazione volontaria non costituisce reato se concesso Consenso dal paziente subordinato a: alla maggiore età, alla capacità di prestare un valido consenso, - soggetto in grado di trarne beneficio (anche psicologico) Servizio Sanitario Nazionale riconosce possibilità per questo intervento, prevedendone esecuzione sia in regime ordinario che di day surgery

ammettere questo procedimento Cassazione, Cass. sent. n.

21 Aspetti ed Insidie Medico-legali eccessi giuridici Corte Cassazione, sez. III civile, sentenza , n Sterilizzazione in corso T.C. rivelatasi inefficace a impedire la successiva ricanalizzazione tubarica e gravidanza Risarcimento danni (paziente non adeguatamente informata) La paziente che si sottopone alla chiusura delle tube deve essere informata del margine di insuccesso insito nell intervento. Rientra nel patrimonio delle conoscenze di un ginecologo, ma non di una paziente, il pericolo che la legatura delle tube, eseguita in occasione di un parto cesareo, non assicuri l irreversibilità della sterilizzazione e possa risultare inadeguata Il Sole 24 Ore, Mass. Repertorio Lex24 deduco: con un buon consenso informato, non rispondo di eventuali insuccessi Tribunale Tolmezzo, civile, sentenza 2 settembre, 2011, n. 177 Sterilizzazione tubarica Responsabilità medica - Risarcimento del danno In caso di errata effettuazione di un intervento di sterilizzazione tubarica, i danni di carattere patrimoniale e non patrimoniale subiti dai genitori e generati dalla nascita inaspettata di un bambino vanno addossati ai sanitari, a nulla rilevando il modulo di consenso informato sottoscritto dalla paziente al momento dell operazione chirurgica. Il Sole 24 Ore, Famiglia e Minori, 2011, 9, pg. 57, annotata da F. Bilotta

22 Aspetti ed Insidie Medico-legali Esistono delle condizioni che richiedono: Cautela ed eventuale Consulenza psicologica - se la donna è sotto i 35 anni di età - se è nullipara

23 Vantaggi e Svantaggi Hillis SD Poststerilization regret: findings from the United States Collaborative Review of Sterilization Obstet Gynecol 1999;93:889 95

24 Vantaggi e Svantaggi (CREST) study, followed 10,685 sterilized women for up to 14 years following their tubal ligation Fallimento contraccetivo

Vantaggi e Svantaggi Fallimento For all methods of tubal occlusion, there will be around one pregnancy in every 200 procedures that are carried out.

25 Vantaggi e Svantaggi Fallimento For all methods of tubal occlusion, there will be around one pregnancy in every 200 procedures that are carried out. NICE 2004 Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Male and Female Sterilisation (Evidencebased Clinical Guideline Number 4). London, UK: RCOG Press, 2004.

26 Vantaggi e Svantaggi

27 Vantaggi e Svantaggi Richiesta di recupero fertilità Motivazioni: Età Giovane Sterilizzazione post-partum Divorzio/nuovo partner

Vantaggi e Svantaggi Although pregnancy after a sterilization procedure is uncommon, there is substantial risk that any post-sterilization pregnancy will be ectopic.

28 Vantaggi e Svantaggi Although pregnancy after a sterilization procedure is uncommon, there is substantial risk that any post-sterilization pregnancy will be ectopic. Postpartum partial salpingectomy is associated with lower failure rates than interval tubal occlusions done via laparoscopy Laparoscopic tubal occlusion reduces the incidence of ovarian cancer.

-Informazione scritta e verbale - Idealmente in presenza del partner - Sottolineare che è: Irreversibile ed eventuali procedure di canalizzazione non sono coperte - Indicare il rischio di fallimento

29 -Informazione scritta e verbale - Idealmente in presenza del partner - Sottolineare che è: Irreversibile ed eventuali procedure di canalizzazione non sono coperte - Indicare il rischio di fallimento - Informare sulla vasectomia e sulla sua più semplice esecuzione - Completare informazione su altri metodi contraccettivi - Informare su percentuali di pentimenti da Sterilizzazione - Informare che sterilizzazione non riduce rischi MST - Raccomandare contraccezione alternativa sino a conferma occlusione tubarica - Chiara documentazione clinica del consenso - Garantire un adeguato intervallo tra consenso ed esecuzione sterilizzazione

30 Management Follow up ISTEROSALPINGOGRAFIA a 6 mesi (???)

Management - Selezione accurata donne eleggibili - Counselling appropriato ( partner presente! con Psicologa?) - Counselling in epoca pre-travaglio (almeno 1 mese?

31 Management - Selezione accurata donne eleggibili - Counselling appropriato ( partner presente! con Psicologa?) - Counselling in epoca pre-travaglio (almeno 1 mese?) - Età superiore a 35aa - >I para (se dopo TC, di fatto lo è!) - Citare i dati relativi al proprio Centro - Citare Rischio Fallimento (1/200 secondo NICE,2004) - Firma per conoscenza del Partner - Intervento di Pomeroy - ISG di controllo post intervento (6 mesi)

32 e a Trieste cosa accade? Sterilizzazione Tubarica in corso TC su richiesta della Donna, consenso pre-intervento, con firma del Partner per conoscenza Personalmente alcune centinaia di sterilizzazione senza alcun fallimento Sono a conoscenza di alcuni casi di fallimento (7-8), di cui 1 con risvolti medico-legali

Despite the marked increase in salpingectomy for sterilization (from 0.4% in 2008 to 33.3% in 2011), increasing this further may be the greater challenge.

34 Despite the marked increase in salpingectomy for sterilization (from 0.4% in 2008 to 33.3% in 2011), increasing this further may be the greater challenge. The Monte Carlo simulation predicts that 234 women will be diagnosed with ovarian cancer after tubal ligation compared with 166 women after salpingectomy, representing a 29.2% reduction compared with tubal ligation. (95% CI %)

35 grazie per la vostra attenzione!

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