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1 DOMANDA DI ASSEGNAZIONE DEL VOUCHER PER INTERVENTI VOLTI A MIGLIORARE LA QUALITA' DELLA VITA DELLE FAMIGLIE E DELLE PERSONE ANZIANE CON LIMITAZIONE DELL'AUTONOMIA (modulo da compilare in stampatello) DATI ANAGRAFICI DEL RICHIEDENTE Il/la sottoscritto/a Nato/a..Prov. il... Residente a Sesto San Giovanni Indirizzo.n. Telefono Cellulare. Codice fiscale. Indicare eventuale nominativo, diverso dal richiedente, da contattare in caso di necessità: Nome.Cognome.. Telefono...Cellulare. Grado di parentela e/o tipo di relazione. CHIEDE L assegnazione del voucher per interventi volti a migliorare la qualità della vita delle famiglie e delle persone anziane con limitazione dell autonomia. I Sesto San Giovanni (MI), Piazza della Resistenza, 20

2 DICHIARA (Barrare la voce con una X) Sotto la propria personale responsabilità, consapevole di quanto previsto dalla normativa vigente, ovvero: 1. Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dalla normativa suddetta, è punito ai sensi del Codice penale e delle leggi speciali in materia (art.76 del DPR 445/2000); 2. L esibizione di un atto contenente dati non più rispondenti a verità equivale ad uso di atto falso; 3. in caso di dichiarazione non veritiera i benefici eventualmente conseguiti decadono ai sensi della norma dell art. 75 del DPR 445/2000; Consapevole che l Amministrazione Comunale si riserva la facoltà di verificare la veridicità delle dichiarazioni rese. che il richiedente ha un età uguale o superiore a 75 anni; che la situazione economica ISEE (Indicatore di Situazione Economica Equivalente) è di. ed allega la certificazione ISEE (LEGGERE ATTENTAMENTE IL BANDO); che il richiedente vive a domicilio (ivi compresi gli Alloggi Protetti per Anziani); che il richiedente vive a domicilio: da solo con il coniuge con i figli con il coniuge o con i figli con la badante Altro... che il richiedente non è in carico ai Servizi Sociali Comunali; che il richiedente non usufruisce di Servizi Sociali e Socio Sanitari nell'ambito dell'offerta pubblica; 2/5

3 che il richiedente non percepisce alcuna prestazione di carattere sociale o socio-sanitario quali: Contributi economici, Servizio di Assistenza Domiciliare (SAD) comunale Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) Inserimento in un Centro Diurno Integrato - Servizio pasti caldi al domicilio. Sesto San Giovanni,. In fede Il richiedente Informativa ai sensi del D.lgs n. 196 Codice in materia di protezione dei dati personali In relazione ai dati personali contenuti nella presente domanda e che formeranno oggetto di trattamento, La informiamo di quanto segue: - il trattamento è indispensabile ai fini dell'assegnazione del Voucher; - il trattamento è realizzato da personale dei Comuni, anche con l ausilio di mezzi elettronici; - il titolare del trattamento è il Comune di Sesto San Giovanni. Responsabile del trattamento è il dott. Massimo Molgora; - Ogni interessato potrà far valere i diritti di cui all'art. 7 del D. Lgs. n. 196/2003. Preso atto dell informativa il/la sottoscritto/a... acconsente al trattamento dei dati personali qui contenuti in quanto funzionali agli scopi per i quali è posto in essere. ALLEGA ALLA PRESENTE (in copia e non in originale) In fede Il richiedente Documento di identità del richiedente in corso di validità; Certificazione I.S.E.E. In corso di validità (LEGGERE ATTENTAMENTE IL BANDO); Documentazione sanitaria atta a comprovare uno stadio iniziale di demenza (documentazione da allegare in busta chiusa); Documentazione sanitaria atta a comprovare la presenza di altre patologie di natura psicogeriatrica (documentazione da allegare in busta chiusa); Scheda auto compilata con la descrizione del livello di autonomia del richiedente (ALLEGATO 1); Se il richiedente è soggetto ad una misura di protezione giuridica allegare il decreto/sentenza di nomina dell'amministratore di Sostegno e/o del Tutore/curatore. 3/5

4 ALLEGATO 1 - SCHEDA DI DESCRIZIONE DEL LIVELLO DI AUTONOMIA La compilazione della scheda è obbligatoria Attenzione: Per ogni domanda è possibile selezionare una sola risposta USARE IL TELEFONO Usa il telefono di propria iniziativa: cerca il numero e lo compone Compone solo alcuni numeri ben conosciuti E' in grado di rispondere al telefono, ma non compone i numeri Non è capace di usare il telefono FARE LA SPESA Si prende autonomamente cura di tutte le necessità di acquisti nei negozi E' in grado di effettuare piccoli acquisti nei negozi Necessita di essere accompagnato per qualsiasi acquisto nei negozi E' del tutto incapace di fare acquisti nei negozi PREPARARE IL CIBO Organizza, prepara e serve pasti adeguatamente preparati Prepara pasti adeguati solo se sono procurati gli ingredienti Scalda pasti preparati o prepara cibi ma non mantiene dieta adeguata Ha bisogno di avere cibi preparati e serviti GOVERNO della CASA Mantiene la casa da solo o con occasionale aiuto (ad es. lavori pesanti) Esegue solo compiti quotidiani leggeri ma livello di pulizia non sufficiente Ha bisogno di aiuto in ogni operazione di governo della casa Non partecipa a nessuna operazione di governo della casa FARE IL BUCATO Fa il bucato personalmente e completamente Lava le piccole cose (calze, fazzoletti) Tutta la biancheria deve essere lavata da altri MEZZI di TRASPORTO Si sposta da solo sui mezzi pubblici o guida la propria auto Si sposta in taxi ma non usa mezzi di trasporto pubblici Usa i mezzi di trasporto se assistito o accompagnato Può spostarsi solo con taxi o auto e solo con assistenza Non si sposta per niente ASSUNZIONE FARMACI Prende le medicine che gli sono state prescritte Prende le medicine se sono preparate in anticipo e in dosi separate Non è in grado di prendere le medicine da solo USO DEL DENARO Maneggia le proprie finanze in modo indipendente E' in grado di fare piccoli acquisti E' incapace di maneggiare i soldi 4/5

5 FARE IL BAGNO (vasca, doccia, spugnature) Fa il bagno da solo (entra ed esce dalla vasca da solo). Ha bisogno di assistenza soltanto nella pulizia di una parte del corpo (es. dorso). Ha bisogno di assistenza per più di una parte del corpo. VESTIRSI (prendere i vestiti dall armadio e/o cassetti, inclusa biancheria intima, vestiti, uso delle allacciature e delle bretelle se utilizzate) Prende i vestiti e si veste completamente senza bisogno di assistenza. Prende i vestiti e si veste senza bisogno di assistenza eccetto che per allacciare le scarpe. Ha bisogno di assistenza nel prendere i vestiti o nel vestirsi oppure rimane parzialmente o completamente svestito. TOILETTE (andare nella stanza da bagno per la minzione e l'evacuazione, pulirsi, rivestirsi) Va in bagno, si pulisce e si riveste senza bisogno di assistenza (può utilizzare mezzi di supporto come bastone, deambulatore o seggiola a rotelle, può usare vaso da notte o comoda svuotandoli al mattino). Ha bisogno di assistenza nell andare in bagno o nel pulirsi o nel rivestirsi o nell uso del vaso da notte o della comoda. Non si reca in bagno per l evacuazione. SPOSTARSI Si sposta dentro e fuori dal letto e in poltrona senza assistenza (eventualmente con canadesi o deambulatore). Compie questi trasferimenti se aiutato. Allettato, non esce dal letto. CONTINENZA DI FECI ED URINE Controlla completamente feci e urine. Incidenti occasionali. Necessità di supervisione per il controllo di feci e urine, usa il catetere, è incontinente. ALIMENTAZIONE Senza assistenza. Assistenza solo per tagliare la carne o imburrare il pane. Richiede assistenza per portare il cibo alla bocca o viene nutrito parzialmente. Nome e Cognome del compilatore:... Grado di parentela e/o tipo di relazione:... 5/5

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