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1 \ Da presentarsi in TRE COPIE presso l Ufficio Protocollo del Comune di Santu Lussurgiu Viale Azuni n. 62 PARTE RISERVATA AL COMUNE Trasmessa copia al Dipartimento di Prevenzione dell Azienda USL n. 5 di Oristano il Comunicazione ai sensi dell art. 6 del Regolamento (CE) N. 852/2004 (per attività temporanea senza scopo di lucro, non soggetta allo sportello unico delle attività produttive) Al Comune di SANTU LUSSURGIU Viale Azuni n. 62 Il sottoscritto Cognome Nome Data di nascita Luogo di nascita Codice Fiscale I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I Residenza: Comune di C.A.P. Provincia Indirizzo (Via/Piazza,ecc.) N Telefono Cellulare Fax in qualità di Specificare il titolo in base al quale si presenta la SCIA ai sensi e per gli effetti dell'art. 19 della legge n. 241 e ss.mm.ii., e in applicazione del D. Lgs n 59/2010 e L. 122/2010, ai fini della registrazione prevista dall art. 6 del regolamento CE n. 852/2004, trasmette Segnalazione Certificata di Inizio Attività (SCIA) di Precisare la tipologia di attività che si intende svolgere (Vendita, somministrazione, preparazione e somministrazione, etc.) A tal fine, consapevole delle conseguenze amministrative e penali, previste in caso di false o mendaci attestazioni o dichiarazioni dagli articoli 75 e 76 del DPR n.445/2000, DICHIARA Che l attività temporanea sopra indicata si svolgerà presso: Precisare il luogo sede di svolgimento dell attività (specificando se area privata o pubblica) in occasione di: Precisare in quale occasione si intende svolgere l attività (feste, sagre o altre riunioni straordinarie di persone) nelle seguenti date e orario: 1

2 ALLEGA LA SEGUENTE DOCUMENTAZIONE Nei casi di inizio attività, trasferimento, modifiche locali e impianti: 1. planimetria dei locali, in scala 1: 100 o 200, con indicazioni relative a: ubicazione dello stabilimento, destinazione d uso dei singoli locali/ambienti, superficie e disposizione spaziale delle principali attrezzature, a firma di tecnico abilitato, datata e sottoscritta dal titolare; 2. relazione descrittiva dei locali, degli impianti e delle attrezzature, a firma di tecnico abilitato, datata e sottoscritta dal titolare; 3. relazione descrittiva della produzione e/o distribuzione (elenco prodotti finiti, eventuali materie prime, potenzialità produttiva e/o distributiva, ciclo o cicli di produzione e/o distribuzione, indicazione del numero di dipendenti / addetti, distinti per sesso e mansione) con indicazione dei sistemi scelti per assicurare la salubrità e la conservazione delle sostanze alimentari, a firma del titolare, (VEDI NOTE). Dichiara inoltre che vengono rispettati i pertinenti requisiti generali e specifici in materia d igiene di cui all articolo 4 del Regolamento CE 852/2004, e dichiara di essere a conoscenza degli obblighi imposti dall Art.5 del Regolamento C.E. n. 852/2004 in materia di sistema H.A.C.C.P. che l attività opera nel rispetto delle vigenti normative in materia di igiene ed in materia edilizia, urbanistica, sicurezza e destinazione d uso dei locali. che l approvvigionamento idro-potabile avviene tramite: rete idrica comunale (contratto di fornitura N del, rilasciato da ; - con serbatoio di accumulo; rifornimento tramite autocisterna; - con serbatoio di accumulo; approvvigionamento idrico autonomo: pozzo; con serbatoio di accumulo; presenza di sistema di trattamento domestico dell acqua (specificare) presenza di doppia rete di distribuzione interna; che lo smaltimento dei rifiuti solidi avviene tramite(specificare): DI ESSERE INFORMATO CHE LA PRESENTE COMUNICAZIONE NON SOSTITUISCE ALTRI EVENTUALI ATTI DI RILEVANZA FONDAMENTALE AI FINI DELL AVVIO DELL ATTIVITÀ. (es. agibilità) Il dichiarante Luogo e data (firma per esteso e leggibile) 2

3 N.B. La firma apposta dal dichiarante non è soggetta ad autenticazione, ai sensi dell art. 38, comma 3, del DPR n.445/2000, nei seguenti casi: 1. se apposta in presenza del dipendente addetto a ricevere l atto; 2. se la presente comunicazione viene presentata unitamente a copia fotostatica, ancorché non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore in corso di validità. I dati forniti verranno trattati nel rispetto del D.Lgs. 30 giugno 2003, n 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali). Indicare un referente (associazione, studio commerciale, altro) per eventuali comunicazioni (solo se diverso dal richiedente) n telefono n fax 3

4 NOTE Per le attività di somministrazione alimenti e bevande indicare la categoria corrispondente alla/le produzione/i preparazione/i che si intendono effettuare: preparazione di generi di caffetteria (caffè, tè, ecc.), di succhi di frutta (spremute), frullati ed analoghi semplice cottura di brioche e simili da impasti crudi, semicotti, surgelati o conservati alle basse temperature preparazione estemporanea di panini, toast e simili, anche caldi; preparazione (anche non estemporanea) di panini, toast e simili (tramezzini, focacce, pizzette, preparazione per la somministrazione di alimenti precucinati provenienti da laboratori autorizzati; in questo caso va specificato: se si tratta di preparazioni che vengono acquistate calde, refrigerate, congelate o surgelate; se si tratta di preparazioni in contenitori monouso/monoporzione o pluriporzione; le modalità di conservazione dopo l acquisto; le operazioni che si rendono necessarie per la loro somministrazione; tartine, ecc.) le operazioni successive alla somministrazione qualora non vengano usati piatti e stoviglie monouso; l area o la zona dell esercizio utilizzato per la somministrazione. somministrazione di alimenti e bevande comunque conservate provenienti da laboratori autorizzati produzione/preparazione di pizze, focacce, crepes, cottura di alimenti al vapore, alla griglia o alla piastra e/o patatine fritte, piatti freddi, insalate, macedonie (specificare quali produzioni/preparazioni vengono effettuate); produzione di generi gastronomici diversi (pasti completi), esclusa la produzione di pasta fresca, pasta fresca con ripieno e/o pasticceria fresca produzione di generi gastronomici diversi (pasti completi) compresa la produzione di pasta fresca, pasta fresca con ripieno e/o pasticceria fresca; preparazione per il trasporto di generi gastronomici diversi da consumarsi in altre sedi in questo caso va specificato se si tratta di preparazioni che verranno trasportate calde e/o refrigerate e/o congelate se verranno trasportate in contenitori monoporzione o pluriporzione e attrezzature utilizzate e le modalità di trasporto congelamento di materie prime e semilavorati o di preparazioni gastronomiche (complementare ad una delle voci sopra indicate). In questo caso nella relazione da allegare alla presente domanda vanno indicate le attrezzature che si intendono utilizzare, la documentazione ad esse relativa e le modalità con le quali si intendono identificare i prodotti congelati N.B: La denuncia deve essere presentata in tre copie conformi all originale agli sportelli del Comune sede di svolgimento dell attività, di cui: - una sarà restituita, con timbro e data di consegna, al dichiarante che la detiene con cura e la rende disponibile agli organi di vigilanza e sostituisce l Autorizzazione sanitaria, finora rilasciata, per effetto dell applicazione del Regolamento CE n 852/2004; - una sarà trasmessa al Dipartimento di Prevenzione della ASL territorialmente competente, per la successiva registrazione, da parte dei Servizi, delle attività e per le verifiche e i controlli di competenza; - una resta agli atti del Comune. 4

5 ALLEGATO I ALLEGATO ALLA NOTIFICA PER LA REGISTRAZIONE DELLE IMPRESE DEL SETTORE ALIMENTARE ART. 6 DEL REGOLAMENTO CE 852/2004 RELAZIONE TECNICA SUI REQUISITI IN MATERIA DI IGIENE DEI LOCALI/ATTREZZATURE, MEZZO MOBILE,BANCO TEMPORANEO PER L ESERCIZIO DI ATTIVITA DI PRODUZIONE, TRASFORMAZIONE, CONFEZIONAMENTO, SOMMINISTRAZIONE, DEPOSITO, TRASPORTO E VENDITA DI ALIMENTI E BEVANDE DESCRIZIONE DEI LOCALI RIQUADRO A: locale/zona deposito (compilare un riquadro per ciascun locale deposito) pareti [] piastrellate fino ad altezza di mt. [] intonaco liscio e tinteggiatura/vernici epossidiche pavimenti [] pianellati [] lisci [] facilmente lavabili e disinfettabili soffitti costruiti in modo da evitare l'accumulo di sporcizia, la riduzione della condensa, la formazione di muffa indesiderabile e la caduta di particelle aerazione: [ ] naturale [ ] artificiale aperture comunicanti con l esterno dotate di protezione contro l ingresso di insetti, roditori o altri animali nocivi: [] zanzariere a maglie fini [] tende []altro (specificare) scaffali con ripiani lavabili idonei per la conservazione delle materie prime del prodotto finito armadi e celle frigorifere idonei per la conservazione delle materie prime del prodotto finito armadi e celle frigo dotati di sistemi di rilevazione e/o registrazione della T altre attrezzature e arredi: 5

6 RIQUADRO B: locale produzione/lavorazione (compilare un riquadro per ciascun locale di produzione) Pareti [] piastrellate fino ad altezza di mt. [] intonaco liscio e tinteggiatura/vernici epossidiche []facilmente lavabili e disinfettabili pavimenti [] pianellati [] lisci []facilmente lavabili e disinfettabili soffitti costruiti in modo da evitare l'accumulo di sporcizia, la riduzione della condensa, la formazione di muffa indesiderabile e la caduta di particelle aerazione: [ ] naturale [ ] artificiale aperture comunicanti con l esterno dotate di protezione contro l ingresso di insetti, roditori o altri animali nocivi: [] zanzariere a maglie fini [] tende [] altro (specificare) le finestre e le altre aperture sono costruite in modo da impedire l'accumulo di sporcizia e quelle che possono essere aperte verso l'esterno sono, se necessario, munite di barriere antinsetti facilmente amovibili per la pulizia: le porte hanno superfici facili da pulire e, se necessario, da disinfettare; gli arredi sono in numero sufficiente e idonei sotto il profilo igienico-sanitario le attrezzature sono in numero sufficiente e idonee sotto il profilo igienico-sanitario e sono installate in modo da consentirne una adeguata pulizia, anche dell area circostante gli utensili sono in numero sufficiente e idonei sotto il profilo igienico-sanitario le superfici (comprese quelle delle attrezzature) nelle zone di manipolazione degli alimenti e, in particolare, quelli a contatto con questi ultimi sono in buone condizioni facili da pulire e, se necessario, da disinfettare; i materiali destinati a venire in contatto con gli alimenti sono lisci, facili da pulire e disinfettare, resistenti alla corrosione e non tossici: i lavabi: 6

7 sono disponibili in numero sufficiente, adeguatamente collocati e segnalati dispongono di acqua corrente fredda e calda materiale per lavarsi le mani un sistema igienico di asciugatura. gli impianti per il lavaggio degli alimenti, ove necessario, sono separati da quelli per il lavaggio delle mani ogni impianto previsto per il lavaggio degli alimenti dispone di un'adeguata erogazione di acqua potabile calda e/o fredda, ed è mantenuto pulito e, ove necessario, disinfettato Gli impianti di scarico sono idonei e progettati e costruiti in modo da evitare il rischio di contaminazione.. N.B.: Qualora i canali di scarico siano totalmente o parzialmente scoperti, devono essere progettati in modo da evitare che il flusso proceda da una zona contaminata verso o in un'area pulita, in particolare un'area dove vengano manipolati alimenti che possono presentare un alto rischio per i consumatori finali. Elenco attrezzature 7

8 RIQUADRO C: locale somministrazione/vendita (compilare un riquadro per ciascun locale di somministrazione) pareti [] piastrellate fino ad altezza di mt. [] intonaco liscio e tinteggiatura/vernici epossidiche pavimenti [] pianellati [] lisci [] facilmente lavabili e disinfettabili soffitti costruiti in modo da evitare l'accumulo di sporcizia, la riduzione della condensa, la formazione di muffa indesiderabile e la caduta di particelle aerazione: [ ] naturale [ ] artificiale aperture comunicanti con l esterno dotate di protezione contro l ingresso di insetti, roditori o altri animali nocivi: [] zanzariere a maglie fini [] tende []altro (specificare) arredi idonei sotto il profilo igienico-sanitario attrezzature idonee sotto il profilo igienico-sanitario e sono installate in modo da consentirne una adeguata pulizia, anche dell area circostante utensili idonei sotto il profilo igienico-sanitario armadi e celle frigorifere idonei e in numero sufficiente per la conservazione dei prodotti armadi e celle frigo dotati di sistemi di rilevazione e/o registrazione della T reparto debitamente attrezzato per l'esposizione, al riparo da agenti contaminanti, delle pietanze debitamente conservate al caldo o al freddo (art. 31 DPR 327/80) numero massimo previsto di posti a sedere n. pertinenze esterne inserita in planimetria numero massimo di pasti prodotti e/o somministrati (mense) n. Dichiarazione dotazione acqua calda e fredda Denuncia impianti trattamento acqua potabile (addolcitori) Elenco attrezzature e arredi: 8

9 RIQUADRO D: servizi igienici ad uso dei clienti (compilare un riquadro per ciascun blocco di servizi igienici) Pareti [] piastrellate fino ad altezza di mt. [] intonaco liscio e tinteggiatura/vernici epossidiche pavimenti [] pianellati [] lisci []facilmente lavabili e disinfettabili aerazione: [ ] naturale [ ] artificiale accessibili dall'interno e facilmente individuabili dotati di antibagno separati per sesso per portatori di handicap sanitari ed arredi in materiale impermeabile, facilmente lavabile e disinfettabile Altro: 9

10 RIQUADRO E: servizi igienici ad uso del personale alimentarista (compilare un riquadro per ciascun blocco di servizi igienici) Pareti [] piastrellate fino ad altezza di mt. [] intonaco liscio e tinteggiatura/vernici epossidiche pavimenti [] pianellati [] lisci []facilmente lavabili e disinfettabili aerazione: [ ] naturale [ ] artificiale suddivisi per sesso w.c. n. in maniera adeguata al numero del personale addetto (1 ogni 5 operatori) antibagno bagno porta di accesso all antibagno a chiusura automatica lavabo collocato nell'antibagno con comando non manuale per l'erogazione dell'acqua erogatore di sapone liquido o in polvere asciugamani elettrici o non riutilizzabili altro* sanitari ed arredi in materiale impermeabile, facilmente lavabile e disinfettabile presenza di spogliatoio adeguatamente arredato con armadietti individuali, lavabili e disinfettabili, a doppio scomparto, separati per indumenti personali e di lavoro (come spogliatoio, se di dimensioni adeguate può essere utilizzato l antibagno) presenza di doccia Altro 10

11 RIQUADRO G: trasporto I vani di carico e/o contenitori/cisterne sono riservati al trasporto di prodotti alimentari Sui contenitori è apposta una menzione chiaramente visibile e indelebile in una o più lingue comunitarie relativa alla loro utilizzazione ovvero esclusivamente per prodotti alimentari E prevista una accurata pulizia tra un carico e l altro per evitare contaminazioni nel caso siano adibiti anche al trasporto di prodotti non alimentari o a differenti tipi di prodotti alimentari La temperatura è adeguata al tipo di alimento trasportato Se si, può essere registrata Altro 11

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