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1 La Malnutrizione nell anziano Area di Geriatria

2 MALNUTRIZIONE NELL ANZIANO Problemi nutrizionali dell anziano a casa sua. L anziano in ospedale: malnutrizione e patologie Quali tipi? Valutazione stato nutrizionale Cause principali di malnutrizione Interventi terapeutici Limiti della terapia nutrizionale Malnutrizione e malattie in generale Malnutrizione e singole malattie Non dimenticare le ipovitaminosi

3 TIPI DI MALNUTRIZIONE NELL ANZIANO Il marasma e il kwashiorkor sono forme di iponutrizione proteicoenergetica. Il marasma è una condizione di compenso nutrizionale borderline, nella quale il paziente ha una marcata riduzione della massa muscolare e dei depositi adiposi, ma un contenuto proteico viscerale e una funzione organica normali. Poiché tali pazienti hanno una deplezione delle riserve nutrizionali, ogni ulteriore stress metabolico (p. es., interventi chirurgici, infezioni, ustioni) può portare rapidamente al kwashiorkor (malnutrizione proteico-energetica ipoalbuminemica), caratterizzato dalla perdita delle proteine viscerali e, spesso, associato all edema.

4 TIPI DI MALNUTRIZIONE NELL ANZIANO Il termine mancato accrescimento, mutuato dalla letteratura pediatrica, in cui si usa per indicare i bambini con un ritardo dello sviluppo fisico, viene applicato agli anziani per indicare un deterioramento dello stato funzionale che appare sproporzionato rispetto alla portata della loro malattia. Le cause del mancato accrescimento sono multifattoriali e comprendono l iponutrizione proteicoenergetica, la perdita di massa muscolare (sarcopenia), le difficoltà di equilibrio e di resistenza fisica, il declino delle funzioni cognitive e la depressione.

5 MALNUTRIZIONE NELL ANZIANO Approssimativamente il 16% degli anziani che vivono nella collettività consuma < 1000 kcal/die, una quantità insufficiente a mantenere uno stato nutrizionale adeguato. L iponutrizione colpisce anche dal 17 al 65% dei pazienti ricoverati nei reparti ospedalieri di cura e dal 5 al 59% di quelli ospitati nelle strutture di lungodegenza.

6 FATTORI DI RISCHIO PER MALNUTRIZIONE Ricovero in ospedale o nursing home. È possibile valutare in modo semplice e accurato l introito quotidiano in ospedale; Vedovanza; Interventi chirurgici in soggetti già denutriti; Traumi emotivi; Malattie croniche; Polifarmacia.

7 PREDITTORI DI MALNUTRIZIONE INTRAOSPEDALIERA In un elevata percentuale di anziani fragili il ricovero ospedaliero, se non si adottano adeguate misure preventive, è causa di per sé di malnutrizione. I principali fattori di rischio di tale condizione sono: Anoressia MMSE ADL pre-evento Conta linfocitaria Albuminemia Rapporto tra introito energetico attuale rispetto al necessario Rapporto tra introito energetico attuale rispetto a quello prescritto

8 PARAMETRI NUTRIZIONALI PIÙ UTILI NELL ANZIANO 1 BMI: Peso/Altezza2 MAC: Circonferenza a metà braccio TSF: Plica tricipitale MAMC: Circonferenza muscolare a metà braccio= MAC-(3.14x0.1xTSF) Albumina sierica Transferrina sierica: avendo emivita più breve dell albumina, è un indice più precoce di perdita di massa magra.

9 PARAMETRI NUTRIZIONALI PIÙ UTILI NELL ANZIANO 2 Rapporto vita/fianchi: direttamente proporzionale al rischio di disabilità e nei maschi non fumatori, di morte. Tuttavia, vi sono osservazioni discordanti. Si ignora se, come per il BMI, esista un incremento di rischio anche per valori molto bassi. Un alto rapporto (>0.9 nel maschio, >0.85 nella femmina) si associa con elevato rischio di sindrome X metabolica.

10 COME STIMARE PESO E ALTEZZA NEL PAZIENTE ALLETTATO? Peso dei maschi= (0.98xcirconferenza del polpaccio) + (1.16xAltezza al ginocchio) + (0.98xMAC) + (0.37xPlica sottoscapolare) ; Peso delle femmine= (1.27xcirconferenza del polpaccio) + (0.87xAltezza al ginocchio) + (0.98xMAC) + (0.4xPlica sottoscapolare) ; Altezza= (2.02xAltezza al ginocchio)-(0.04xetà)

11 PEGGIORAMENTO DELLO STATO NUTRIZIONALE NELL ANZIANO: UN SEGNALE IMPORTANTE Lo stato nutrizionale deve essere oggetto dell anamnesi e dell esame obiettivo del paziente geriatrico. Particolare attenzione va posta alle sue variazioni (JAGS 2001; 49: ). La perdita di peso o di BMI predice non solo la morte, ma anche importanti eventi morbosi (es. frattura di femore) e la disabilità.

12 MALNUTRIZIONE NELL ANZIANO: CAUSE 1 Malattie: insufficienza d organo, cancro, patologia endocrina e digestiva... Polifarmacia Alterazioni del gusto e dell olfatto Difetti di masticazione e deglutizione Depressione Problemi sociali ed economici Ricovero ospedaliero

13 MALNUTRIZIONE NELL ANZIANO: CAUSE 2 In assenza di malattie, l età in sé potrebbe spiegare la perdita di massa sia magra che grassa. Questa conclusione è ammissibile solo dopo avere escluso accuratamente ogni possibile causa. Inoltre è provvisoria: va rivalutata dopo tre mesi poiché la malnutrizione potrebbe precedere l evidenza clinica della malattia (es. neoplasia occulta) che l ha determinata.

14 GLI INDICI DI MALNUTRIZIONE NEL MALATO CRITICO Oltre ad avere autonoma importanza nel monitoraggio della malattia e della qualità del supporto nutrizionale, assumono particolare rilievo prognostico a breve termine in combinazione con alcuni indici di flogosi. Infatti, il divergente andamento degli indici nutrizionali, calante, e di quelli di flogosi, ascendente, fa sì che la combinazione di tali indici abbia un effetto moltiplicativo in termini di definizione prognostica.

15 MALNUTRIZIONE DA MALATTIE RESPONSABILI DI IPERCATABOLISMO NELL ANZIANO Accanto all ipertiroidismo meritano attenzione flogosi croniche e neoplasie occulte, ma anche il quadro clinico del diabete può essere dominato dallo sviluppo della malnutrizione piuttosto che dai sintomi tipici della malattia. Molte di queste condizioni determinano sia ipercatabolismo che anoressia. Ciò ne spiega il notevole e rapido impatto sullo stato nutrizionale

16 IL RAPPORTO MALNUTRIZIONE- DEMENZA Carenze nutrizionali potrebbero favorire l insorgenza di demenza oppure una supplementazione mirata potrebbe migliorare la performance cognitiva. Non esiste, tuttavia, alcuna definitiva dimostrazione di una relazione causale né di efficacia preventiva di interventi nutrizionali. Secondo logica, interventi finalizzati a migliorare l assetto metabolico generale potrebbero prevenire o rallentare la progressione della demenza, anche degenerativa, stante la condivisione dei fattori di rischio con quella multiinfartuale.

17 I PROBLEMI NUTRIZIONALI NEL MALATO ANZIANO ONCOLOGICO L età non rappresenta un determinante degli effetti della neoplasia sullo stato nutrizionale. Non esiste quindi una specificità del monitoraggio e del supporto nutrizionale nel pazienta anziano oncologico, ma solo un generico maggiore rischio di sviluppare malnutrizione che rende opportuno un follow up nutrizionale sistematico. La condotta terapeutica va adattata al singolo caso in un ambito di grande variabilità interindividuale.

18 MALNUTRIZIONE DA ENTEROPATIE NELL ANZIANO 1 Una volta ritenuta tipica dell età adultogiovanile, la celiachia emerge come causa importante di malnutrizione anche nell anziano, spesso esordendo in età avanzata. Il deficit nutrizionale può essere selettivo (anemia, osteoporosi) o presentarsi in modo atipico (es. colon irritabile, atassia cerebellare).

19 MALNUTRIZIONE DA ENTEROPATIE NELL ANZIANO 2 Il dosaggio di anticorpi antitransglutaminasi e antiendomisio permette una diagnosi non invasiva. La dieta priva di glutine è efficace come nella celiachia del giovane. In caso di mancata risposta, va riconsiderata la diagnosi o escluso un coesistente deficit di lattasi. La comparsa di intolleranza al lattosio nell anziano può essere la spia di una celiachia.

20 INSUFFICIENZA D ORGANO E MALNUTRIZIONE NELL ANZIANO 1 Tutte e 4 le grandi insufficienze d organo sono causa di malnutrizione in fase avanzata. Tuttavia, è bene sapere che anche una velocità di filtrazione glomerulare inferiore a 30 ml/min è fattore di rischio indipendente per malnutrizione e spesso è misconosciuta nell anziano poiché la ridotta massa magra diminuisce il carico azotato e, quindi, previene l aumento della creatinina sierica. In pratica la causa di malnutrizione è occultata dal suo effetto.

21 INSUFFICIENZA D ORGANO E MALNUTRIZIONE NELL ANZIANO 2 Se la BPCO è spesso causa di ipercatabolismo, i teofillinici possono provocare anoressia e conseguente malnutrizione. Così pure, l uso protratto di diuretici dell ansa nello scompenso cardiaco si è dimostrato in grado di provocare un deficit di tiamina capace di aggravare lo scompenso stesso.

22 Donne di età media Donne anziane Tutte le età Relazione tra calo ponderale e rischio di frattura dell anca in soggetti di sesso femminile. Osteoporos Int 2001

23 DEFICIT VITAMINICI NELL ANZIANO 1 L osservazione relativa al deficit di tiamina nello scompenso cardiaco in terapia cronica con furosemide è teoricamente applicabile ad altre situazioni di ritenzione idrica curate allo stesso modo. Essa pone in rilievo la importanza del deficit vitaminico nell anziano. Le stesso supporto nutrizionale, se incompleto, può evocare un deficit vitaminico: è il caso dell acidosi lattica da deficit di tiamina in corso di TPN.

24 DEFICIT VITAMINICI NELL ANZIANO 2 In molti casi alla dimostrazione di deficit isolati o multipli non si associa una corretta interpretazione del loro significato né una dimostrazione di efficacia della loro correzione. Ad esempio, la correzione di un difetto di folati o vit. B12 raramente migliora lo stato cognitivo. Appare comunque logico fornire supplementi vitaminici allorchè si tratti un generico stato di malnutrizione.

25 M I N I N U T R I T I O N A L A S S E S S M E N T

26 MALNUTRIZIONE NELL ANZIANO: INTERVENTI TERAPEUTICI 1 Interventi nutrizionali in presenza di malattie responsabili di PEM sono utili in una discreta percentuale di soggetti, ma è difficile identificare i non responders. In ogni caso, l età avanzata non preclude la risposta anabolica e il miglioramento dello stato funzionale. La riduzione del fabbisogno dovuta all allettamento e all età in sé (<BMR) compensano in parte l incremento da ipercatabolismo.

27 MALNUTRIZIONE NELL ANZIANO: INTERVENTI TERAPEUTICI 2 In molti casi non è quindi richiesta una nutrizione di tipo ipercalorico Supplementazioni nutrizionali perio-peratorie in soggetti ben nutriti non riducono il rischio operatorio né migliorano la prognosi. Interventi selettivi (Zn, Se e probiotici per migliorare le funzioni immunitarie, Ca+Vit D contro l osteoporosi) potrebbero essere di una qualche utilità sulla base di alcuni studi.

28 MALNUTRIZIONE NELL ANZIANO: LIMITI DELLA TERAPIA 1 Essendo la conseguenza di una o più malattie progressive, la malnutrizione può essere corretta solo in parte e temporaneamente in molti anziani. È fondamentale l integrazione con l approccio riabilitativo e l ottimale terapia delle malattie. In particolare, il recupero della massa magra richiede l esercizio fisico. Già a 20 anni 3 settimane a letto riducono la capacità di esercizio quanto 30 anni di vita.

29 MALNUTRIZIONE NELL ANZIANO: LIMITI DELLA TERAPIA 2 Interventi nutrizionali selettivi sono utili (es. Ca e vit. D contro l osteoporosi) anche nell impossibilità di una correzione generale della M.N. L arresto del declino può costituire un buon obiettivo nel trattamento della M.N. nell anziano.

30 MALNUTRIZIONE NELL ANZIANO: INTERVENTI TERAPEUTICI 3 Un importante effetto di un intervento nutrizionale spesso emerge a distanza dalla sua adozione e resta a volte poco noto: la supplementazione di Ca e vit D contro l osteoporosi si è rivelata in grado di rallentare la perdita dei denti nell anziano con ovvio beneficio per la qualità dell alimentazione.

31 TIPO DI SUPPORTO NUTRIZIONALE 1 Ogni qual volta sia possibile, la supplementazione orale è da preferire a quella parenterale sia per il minore rischio di complicanze che per l effetto benefico su struttura e funzione gastrointestinale. Tale beneficio costituisce il razionale anche per la dieta tramite sondino o PEG, ove necessario.

32 TIPO DI SUPPORTO NUTRIZIONALE 2 Nel malato critico il supporto nutrizionale migliora la prognosi in presenza di coma, ma non di insufficienza renale acuta, BPCO o sindrome da insufficienza multiorgano. Anche se non riduce la mortalità, una adeguata supplementazione orale può diminuire l incidenza di piaghe da decubito. Una grande importanza hanno le strategie per prevenirela malnutrizione negli ospedalizzati e negli istituzionalizzati.

33 PREVENZIONE MALNUTRIZIONE OSPEDALIERA LE STRATEGIE - Accorgimenti per impedire che l ambiente ospedaliero di per sé riduca ulteriormente il senso dell appetito, già di per sé ridotto per l età e per le patologie sovrimposte: Cercare di riprodurre il più fedelmente possibile l ambiente famigliare, favorendo le riunione dei malati al momento dei pasti in una sala comune, utilizzando arredi sui tavoli vivaci e colorati, mettendo vicino ai malati durante il pasto un terapiasta occupazionale che sappia interessare i malati con argomenti interessanti. Andare incontro alle preferenze del malato per determinati cibi, facendo scegliere a lui nel limite del possibile il menù. Malato con deficit cognitivo severo: fare il possibile perché durante i pasti gli sia d aiuto un famigliare. Se ciò non è possibile dare l incarico al personale del reparto. In caso di organico del reparto non sufficientemente numeroso, ricorrere al volontariato oppure differenziare i turni dei pasti, dando la preferenza ai malati non autosufficienti. Limitare allo stretto necessario le procedure diagnostiche che richiedono digiuni prolungati o uso di purganti.

34 FABBISOGNO NUTRIZIONALE MEDIO Proteine: 1 g/kg di peso corporeo Calorie di origine non proteica: /g di N2, dove 1 g N2=6.25 g di proteine. Il rapporto tra calorie di origine glucidica e lipidica va stabilito in base alle situazione morbosa; ad esempio, la combustione dei lipidi produce meno CO2 di quella glucidica ed è forse preferibile nell insufficienza respiratoria. Non dimenticare vitamine, oligoelementi, elettroliti.

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