Consigli nutrizionali nei pazienti malnutriti affetti da lesioni da pressione

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1 Consigli nutrizionali nei pazienti malnutriti affetti da lesioni da pressione Federico Ruggeri Anestesia e Terapia Intensiva Ospedale G.Ceccarini Riccione AUSL Rimini

2 Implicazioni piaghe da decubito Gravi sofferenze inflitte al paziente Rischio per la sopravvivenza Prolungato impegno terapeutico assistenziale Compromissione del programma riabilitativo Allungamento dei tempi di degenza Notevoli oneri per il SSN

3 introduzione Molta teoria piuttosto che risultati basati sull'evidenza, hanno accompagnato nel tempo la cura delle UD. Nella terapia si e' spesso fatto riferimento a dati ottenuti da studi condotti sulle ferite acute non sempre estensibili a una patologia a eziologia multifattoriale come le UD (1).

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7 1.Cause: pressione La principale causa locale che dà origine alla lesione è la prolungata pressione al di sopra di una preminenza ossea. La sofferenza dei tessuti si manifesta quando le forze che agiscono su un punto della cute, superano la pressione del sangue presente nei capillari arteriolari e venosi. Se la compressione persiste nel tempo questa produce nelle cellule anossia e acidosi con conseguente morte cellulare.

8 2. Cause: frizione, sfregamento Oltre alla pressione del corpo, possono contribuire alla formazione di lesioni cutanee anche le forze di taglio e di frizione. Le prime, per esempio, sono quelle che agiscono sulla persona allettata in posizione seduta e che progressivamente scivola verso il fondo del letto determinando lo scorrimento degli strati profondi (muscoli, tendini ecc.. ), sul tessuto cutaneo e sottocutaneo. Tale movimento di uno strato sull'altro provoca l'inginocchiamento del sistema vascolare arteriolare e capillare con l'aggravamento dell'ischemia.

9 Accanto alla ridotta mobilità quali altri fattori sono da considerare nella valutazione del rischio di ciascun paziente? I fattori di rischio della lesione da pressione devono essere considerati come espressione di condizioni locali o devono invece essere inquadrati nell ambito delle condizioni generali e delle patologie del paziente?

10 Fattori generali età; indici nutrizionali : anemia, livelli di emoglobina e albumina sierica, misurazione dell assunzione nutrizionale, peso; fattori legati alla perfusione e alla ossigenazione: diabete, instabilità cardiovascolare; uso di noradrenalina, bassi valori pressori, uso di ossigeno; umidità della cute: sia la secchezza della cute e l anidrosi che l eccessiva umidita fino all edema sono parimenti fattori di rischio; frizione e sfregamento (dettaglio nella Scala di Braden); percezione sensoriale e tattilita (dettaglio nella Scala di Braden); condizioni cliniche generali; temperatura corporea. incontinenza

11 UD : età Un importante fattore di rischio è rappresentato dall'invecchiamento. I soggetti anziani sono particolarmente esposti allo sviluppo di lesioni. L'invecchiamento infatti è caratterizzato da riduzione dell'elasticità della cute e della sua vitalità con riduzione del tessuto sottocutaneo, atrofia muscolare e maggiore fragilità capillare.

12 Condizioni patologiche e sintomi che possono favorire l insorgenza delle lesioni da pressione oppure rallentarne fino ad ostacolarne la guarigione: malattie cardiovascolari; diabete; patologie oncologiche; malnutrizione; immunodeficienze; vasculopatie periferiche; patologie neurologiche; febbre; infezioni concomitanti e sistemiche (sepsi). Deformazioni scheletriche

13 CHE INFLUENZA ESERCITA LO STATO NUTRIZIONALE SULL ULCERA DA PRESSIONE?

14 Cause Lo stato nutrizionale di un paziente incide sul suo rischio di comparsa di piaghe. Il 70% dei pazienti con piaghe e il 55% dei soggetti a rischio presentano una condizione di malnutrizione.

15 Malnutrizione

16 Malnutrizione

17 Eziologia MPE Perdita di proteine per infezione, fistole croniche, emorragia Stato catabolico per infezione, febbre, traumi, perdita di tessuto muscolare Intossicazione cronica da necrosi Scorretta alimentazione Perdita di appetito correlata allo stato di malattia

18 Conseguenze MPE Prolungamento fase infiammatoria Deficit proteico, della vit. C rallenta la sintesi del tessuto connettivo, indebolisce il sistema immunitario, crea un peggioramento delle piaghe per edemi Il deficit di vit. K crea un peggioramento dell emostasi

19 Es. obiettivo Ridotto tessuto grasso sottocutaneo Ridotta massa muscolare Cute secca, ridotto trofismo Mucose atrofiche e ipoperfuse, glossite, ragadi (deficit vitaminico, sideropenia) Edemi ipoproteinemia Fragilità capillare (vit.c) Bradicardia, ipotensione

20 MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) BMI Perdita di peso in 3-6 mesi 0 5% % 2 10% Effetto di patologia acuta Aggiungi uno score di 2 se non c è stato o è verosimile che non ci sarà nessun apporto per > 5 giorni Aggiungi i punteggi 0 BASSO RISCHIO TOTALE DI MALNUTRIZIONE 1 MEDIO 2 ALTO TRATTAMENTO DI ROUTINE Ripeti lo screening Ospedale ogni settimana Struttura ogni mese Comunità ogni anno per gruppi speciali (es < 75 aa) OSSERVAZIONE Ospedale diario di 3 gg Struttura come in ospedale Comunità ripeti lo screening da 1 a 6 mesi TRATTAMENTO Ospedale riferisciti a personale qualificato per l implementazione degli apporti Struttura come in ospedale Comunità come in ospedale

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24 Presidio Ospedaliero Riccione Cattolica U.O. Anestesia e Rianimazione Direttore Dr. Mauro Nastasi U.O. Chirurgia Generale/Tor- Direttore Dr. G. Garulli NOME REPARTO COGNOME LETTO SPUNTINO CENA SPUNTINO PRANZO SPUNTINO COLAZIONE Liquidi Solidi am DATA Tè - Orzo Latte Succo di Frutta Fette Bisc. Pane Biscotti Primo Piatto Secondo Piatto Contorno Frutta Pane Altro pm Primo Piatto Pane Altro DATA DATA Secondo Piatto Contorno Frutta Dopocena DATA DATA DATA Se la ingesta giornaliera è inferiore al 50%, richiedere Consulenza Nutrizionale

25 indicatori

26 Localizzazione Reg. sacrale 17-20% Reg. ischiatica 28% Reg. trocanterica 12-19% Talloni 9-18%

27 La NUTRIZIONE è parte integrante dell APPROCCIO TERAPEUTICO MULTIDISCIPLINARE al trattamento delle piaghe Ausili per ridurre la pressione Nutrizione Medicazioni

28 Obiettivi di profilassi e terapia Tutela della cute Evitare la pressione continua Eliminare i fattori di rischio Garantire apporto proteico energetico adeguato Monitorizzare IMC

29 PROTOCOLLO DI PREVENZIONE 1. EDUCAZIONE E ADDESTRAMENTO 2. LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO 3. LA MOBILIZZAZIONE 4. L'ALIMENTAZIONE 5. L'IGIENE PERSONALE 6. IL LETTO E LA BIANCHERIA 7. L'INCONTINENZA

30 Fabbisogno calorico Maschio 24 kcal/kg Femmina 21 kcal/kg kcal (prot 15%) Aumentata del 30% del fabbisogno basale

31 Fabbisogno proteico 0,8 g/kg 1,0-1,5 g/kg Dieta: latte latticini carne Verdura frutta per apporto vitaminico

32 L'equilibrio idro-alimentare deve garantire il raggiungimento e mantenimento del peso "ideale" del malato, con un quadro positivo del bilancio azotato e valori normali dell'albuminemia. Dal punto di vista clinico, l'apporto proteico in presenza di lesioni da pressione, deve tener conto dello stadio della lesione. Alcune linee guida nutrizionali indicano che l'apporto di proteine deve essere nelle lesioni al II stadio di 1,2-1,5 g / Kg di peso corporeo al giorno; per le lesioni al III e IV stadio l'appor to proteico deve essere di 1,5-2 g / Kg di peso corporeo al giorno

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34 L albumina Costituisce il 60% delle proteine sieriche totali ed il 60-80% della pressione colloido-osmotica. E sintetizzata unicamente dal fegato ed ha varie funzioni fisiologiche: - trasporto di sostanze a basso peso molecolare (Calcio, ormoni, farmaci) - legame di ioni metallici pesanti tossici; - mantenimento della pressione colloido- osmotica; - fornitura di riserva proteica Normalmente il 4% dell albumina corporea totale viene rifornita ogni giorno. 34

35 L albumina Il tasso di produzione dipende dall apporto di aminoacidi, dalla pressione oncotica plasmatica, dalla concentrazione di citochine inibitorie e dal numero di epatociti funzionanti. L emivita nel circolo di albumina plasmatica è di giorni. I livelli di albumina hanno una tendenza decrescente in gravidanza e dopo i 70 anni e sono normalmente più bassi nei pazienti ospedalizzati. I livelli ematici normali di albumina sono compresi tra g/dl 35

36 L albumina L ipoalbuminemia può essere causata da molteplici condizioni patologiche: - Perdita di proteine (sindrome nefrosica, ustioni, enteropatia protido-disperdente) - Aumento del ricambio di albumina (infezioni, altri stati catabolici, glucocorticoidi) - Diminuito apporto proteico (malnutrizione, dieta a basso contenuto proteico) - Patologie epatiche 36

37 Albumina (3,5-5,0 g/dl)

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39 Anche brevi periodi di carenza proteica possono indurre cattiva guarigione delle ferite. Una guarigione piu' rapida delle UD e' stata riscontrata in presenza di elevati apporti proteici indipendentemente dalla positivizzazione del bilancio azotato (4,5). Oggi non conosciamo con certezza la quantita' ottimale di proteine per la terapia delle UD, ma sembra auspicabile un apporto medio di 1,5-1,8 g/kg/die addizionate da una quantita' di arginina di circa 15 g.

40 Arginina Esistono pochi studi su pazienti con piaghe da decubito, ma e' noto come in soggetti malati l'arginina diventi un aminoacido essenziale e come la dieta abituale non ne contenga quantita' sufficienti.

41 Arginina Numerosi studi sperimentali sull'animale e alcuni studi clinici sull'uomo sano hanno consentito di dimostrare come questo aminoacido ramificato sia in grado di stimolare la funzione immunitaria (6) e di aumentare la produzione di collagene (probabilmente quale precursore e quindi stimolatore della produzione di prolina e idrossiprolina).

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44 Anemia Anche gli stati di anemia devono essere corretti, in modo da assicurare il necessario apporto di ossigeno ai tessuti lesionati. Molti studi clinici poi dimostrano che i portatori di lesioni da decubito traggono beneficio da un'integrazione vitaminica e di oligoelementi ( Vitamina C e di Zinco).

45 Vit.C Importante, anche se discusso, e' il ruolo della vitamina C nella cicatrizzazione delle ferite: l'acido ascorbico interviene nella idrossilazione della prolina e della lisina, due aminoacidi essenziali nella formazione del collagene e per la crescita dei fibroblasti; gli effetti della supplementazione della dieta con vitamina C sull'evoluzione delle ferite si manifestano tuttavia solo in condizioni di grave deplezione

46 Vit.A Indagini alimentari accurate hanno dimostrato la frequenza di tali condizioni negli anziani ospedalizzati o istituzionalizzati la cui dieta e' spesso carente per la presenza di anoressia e di malattie concomitanti. Anche il deficit in vitamina A puo' indurre ritardo nella cicatrizzazione delle ferite e aumentare la suscettibilita' alle infezioni (9)

47 Zinco

48 Zinco Per quanto riguarda lo zinco, il suo ruolo nella guarigione delle ferite e' conosciuto da circa 50 anni: esso agisce stimolando la mitosi cellulare e la proliferazione dei fibroblasti. Se e' vero che nessuno studio clinico ha dimostrato un miglioramento nella cicatrizzazione delle ferite grazie alla supplementazione di zinco in pazienti non zinco depleti (7), e' anche vero che tale condizione non e' rara nella popolazione anziana.

49 obiettivi Fondamentale è pertanto la correzione tempestiva delle carenze alimentari, fornendo: una sufficiente quantità di liquidi: un adeguato apporto proteico e in particolare di aminoacidi essenziali; un adeguato apporto di carboidrati; un adeguato apporto di grassi (soprattutto di acidi grassi essenziali); un adeguato apporto di Vitamine C, A, K e complesso B; un adeguato apporto di sali minerali e oligoelementi (Zinco).

50 obiettivi Verificare sempre che l'utente assuma pasti variati e porzioni adeguate, in caso contrario è necessario il coinvolgimento del Medico e/o del Dietista oppure il ricorso ai servizi di dietologia e nutrizione clinica presenti sul territorio.

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52 Integratori L'utilizzazione di integratori nutrizionali a elevato tenore proteico e arricchiti con nutrienti capaci di indurre un miglior processo di cicatrizzazione permette un approccio "interno" alle ulcere da decubito che si affianca ovviamente al trattamento "esterno" in grado di assicurare le circostanze ottimali per la guarigione della lesione.

53 Caratteristiche Supplemento nutrizionale per pz con piaghe da decubito, completo moderatamente ipercalorico (1,25 Kcal/ml), Iperproteico (30%En), arricchito con nutrienti specifici per la cura delle piaghe: Zinco Arginina Antiossidanti (vit A, C, E) fornisce i substrati essenziali per la rigenerazione tissutale

54 DOSAGGIO CONSIGLIATO: Piaghe I stadio: 1 bottiglietta/die Piaghe II stadio: 2 bottigliette/die Piaghe III e IV stadio: 3 bottigliette/die

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56 Nutrizione Artificiale L'obiettivo di una dieta adeguata, si può raggiungere anche con l'alimentazione enterale e parenterale Non dimenticare di fornire pazienti informazioni adeguate in merito all'utilizzo del SNG, della PEG, delle pompe ad infusione. Importante per il monitoraggio degli interventi è la rilevazione del peso corporeo al momento del ricovero o alla "presa in carico" domiciliare e almeno settimanalmente. Incoraggiare comunque l'utente ad aumentare l'apporto calorico per os tenendo conto delle sue preferenze alimentari e se necessario somministrare integratori

57 Indicazioni per la supplementazione per sonda 1 Quando la funzionalità del tratto gastrointestinale è parzialmente compromessa 2 Quando i fabbisogni nutrizionali non sono coperti con la supplementazione orale

58 Conclusioni

59 Conclusioni-1 Mentre i principi generali del trattamento delle ulcere da decubito sembrano ben delineati, esistono ancora incertezze e controversie su specifiche aree di trattamento. La difficolta' di guarigione delle UD e' insita nella torpidita' del tessuto collegata a fattori trofici e circolatori. Esse, come altre ferite croniche, non seguono un regolare e ordinato processo di guarigione per giungere a una restitutio fisiologica e anatomica (3).

60 Conclusioni-2 Lo stato nutrizionale rappresenta il piu' importante e potenzialmente reversibile fattore dell'ospite in grado di contribuire alla guarigione delle ferite. Numerosi studi sottolineano in particolare l'importanza dell'apporto calorico e proteico al fine di stimolare la formazione del tessuto di granulazione e in particolare del collagene.

61 Conclusioni-3 la valutazione dello stato nutrizionale dovrebbe far parte del programma di routine al ricovero del paziente, durante le visite ambulatoriali del follow up al fine di riconoscere ed eliminare precocemente uno dei fattori di rischio delle lesioni da pressione e creare le condizioni per la guarigione.

62 Conclusioni-4 L'assunzione di specifici integratori iperproteici ipercalorici, arricchito in nutrienti indispensabili a un valido processo cicatriziale, ha permesso di affrontare modernamente e con efficacia il problema nutrizionale nelle piaghe da decubito.

63 Carta della qualità e dei diritti delle persone in nutrizione artificiale (2009) diritto ad una sana alimentazione; diritto ad una sana nutrizione; diritto ad esercitare il principio di autonomia, avvalendosi del potere di libera e consapevole decisione; diritto di rispetto della volontà delle persone; diritto all inserimento della nutrizione artificiale domiciliare, nell ambito di strutture funzionali dedicate; diritto al passaggio dall alimentazione naturale alla nutrizione artificiale e viceversa; diritto ad usufruire di centri specialistici qualificati per la nutrizione clinica, costituiti in reti regionali; diritto ad una nutrizione artificiale di qualità; diritto alla migliore qualità di vita per le persone in nutrizione artificiale domiciliare.

64 Grazie