straordinaria e ristrutturazione edilizia degli edifici all interno dei cimiteri periferici (APP. 18/15) (CIG: BB6)

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1 marca da bollo Allegato n. 1 Modulo domanda di partecipazione Da inserire nella busta 1 recante la dicitura Documentazione Spett.le Comune di Pisa Il sottoscritto Nato a il in qualità di legale rappresentante dell'impresa Codice fiscale del legale rappresentante Con sede legale in P. I.V.A. Domicilio eletto per le comunicazioni tel. Casella P.E.C. (Posta Elettronica Certificata) CHIEDE di partecipare alla procedura negoziata per l affidamento dei lavori di manutenzione straordinaria e ristrutturazione edilizia degli edifici all interno dei cimiteri periferici (APP. 18/15) (CIG: BB6) DICHIARA Ai sensi del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000 RELATIVAMENTE AI REQUISITI DI ORDINE GENERALE 1. che il titolare / soci delle s.n.c. / soci accomandatari delle s.a.s. / amministratori muniti di poteri di rappresentanza / socio unico persona fisica / socio di maggioranza (in caso di società con meno di quattro soci) 1, attualmente in carica è/sono: Codice fiscale Residenza anagrafica Carica rivestita 1 - Cancellare le dizioni che non interessano. 1

2 2. che il/i direttore/i tecnico/i attualmente in carica è/sono: Codice fiscale Residenza anagrafica Carica rivestita 3. di essere a piena e diretta conoscenza che a carico dei soggetti indicati ai punti 1. e 2., non sono in corso procedimenti per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 6 del d.lgs. n. 159/2011 o di una delle cause ostative previste dall art. 67 del d.lgs. n. 159/2011, e di aver acquisito tali notizie nel rispetto della riservatezza di detti soggetti e con il loro pieno consenso 2 ; 4. di essere a piena e diretta conoscenza 3 che i soggetti indicati ai punti 1. e 2. (barrare l ipotesi che interessa): pur essendo state vittime dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 c.p. aggravati ai sensi dell art. 7 d.l. n. 152/91 convertito dalla l. n. 203/91, hanno denunciato i fatti all Autorità Giudiziaria; pur essendo state vittime dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 c.p. aggravati ai sensi dell art. 7 d.l. n. 152/91 convertito dalla l. n. 203/91, non hanno denunciato i fatti all Autorità Giudiziaria, in quanto ricorrevano i casi previsti dall art. 4, c. 1 L. n. 689/81; non sono state vittime dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 c.p. aggravati ai sensi dell art. 7 d.l. n. 152/91 convertito dalla l. n. 203/91; 5. di essere a piena e diretta conoscenza che nessuno dei soggetti indicati ai punti 1. e 2. è incorso in condanne, con sentenze passate in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 c.p.p. per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidano sulla loro moralità professionale, e di aver acquisito tali notizie nel rispetto della riservatezza di detti soggetti e con il loro pieno consenso 4 ; 6. di essere a piena e diretta conoscenza che nessuno dei soggetti indicati ai punti 1. e 2. è incorso in condanne, con sentenze passate in giudicato, per uno o più reati di partecipazione ad un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all art. 45, par. 1 direttiva Ce 2004/18, e di aver acquisito tali notizie nel rispetto della riservatezza di detti soggetti e con il loro pieno consenso 5 ; 2 - Se tali elementi non sono di piena e diretta conoscenza del soggetto che produce l istanza, ciascuno dei soggetti indicati ai punti 1 e 2 dovrà produrre apposita dichiarazione sostitutiva, come previsto al par. 1, punto 2 dell invito. 3 - Vedi nota precedente. 4 - Se tali elementi non sono di piena e diretta conoscenza del soggetto che produce l istanza, ciascuno dei soggetti indicati ai punti 1 e 2 dovrà produrre apposita dichiarazione sostitutiva, come previsto al par. 1, punto 3 dell invito. 5 - Vedi nota precedente. 2

3 7. che, nell anno antecedente alla data dell invito, hanno rivestito e cessato le cariche di cui ai precedenti punti 1. e 2. i seguenti soggetti 6 : Codice fiscale Residenza anagrafica Carica rivestita e data cessazione 8. relativamente ai soggetti cessati nell anno antecedente l invito (barrare l ipotesi che interessa): di essere a piena e diretta conoscenza che nei confronti dei soggetti cessati nell anno antecedente l invito, indicati al punto 7., non sussistono sentenze che integrano la causa di esclusione di cui all art. 38, c. 1 lett. c) del d.lgs. 163/2006; di essere a piena e diretta conoscenza che nei confronti dei soggetti cessati nell anno antecedente l invito, indicati al punto 7., sussistono sentenze che integrano la causa di esclusione di cui all art. 38, c. 1 lett. c) del d.lgs. 163/2006, e di avere adottato le seguenti misure di dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata (indicare sentenze e misure adottate per dimostrare la completa ed effettiva dissociazione) 7 : 9. che l impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, o di concordato preventivo 8 e che non sono in corso procedure di dichiarazione di una di tali situazioni; 10. relativamente al divieto di intestazione fiduciaria (barrare l ipotesi che interessa): che non è stato violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall art. 17 della legge 19 marzo 1990 n. 55; che è decorso un anno dall accertamento definitivo della violazione del divieto di intestazione fiduciaria posto dall art. 17 della Legge 19 marzo 1990, n. 55 e la violazione è stata rimossa; 11. che non sono state commesse gravi infrazioni, debitamente accertate, alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio; 6 - I nominativi dei soggetti attualmente in carica ai punti precedenti non devono essere riprodotti anche in questa sezione qualora alla cessazione abbia fatto seguito l immediato o contestuale rinnovo. 7 - Vedi punto n. 4, par. 1 dell invito. 8 - Nel caso in cui l impresa si trovi in concordato preventivo con continuità aziendale, dovrà essere presentata la documentazione prevista dall art. 186-bis del R.D n. 267 e l autorizzazione del Tribunale competente per coloro i quali hanno depositato il ricorso a detta procedura. 3

4 12. che non ha commesso grave negligenza o malafede nell esecuzione di prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara; 13. che non ha commesso errore grave nell esercizio della propria attività professionale; 14. che non sono state commesse violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e delle tasse secondo la legislazione italiana o dello Stato dove è stabilita l impresa; 15. che non risulta l iscrizione, nel casellario informatico presso l A.N.AC. Vigilanza sui Contratti Pubblici, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti ed a condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l affidamento dei subappalti; 16. che non sono state commesse violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali secondo la legislazione italiana o dello Stato dove è stabilita l impresa; 17. che l impresa è in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi di sicurezza sociale secondo le leggi italiane o le disposizioni legali del paese dove è stabilita l impresa; 18. di essere a piena e diretta conoscenza che nessuno dei soggetti indicati ai precedenti punti 1. e 2. è incorso in provvedimenti amministrativi o giurisdizionali definitivi per violazioni di disposizioni penali e amministrative in materia di tutela delle condizioni di lavoro indicate nell allegato A del D.M. Ministero del lavoro e della previdenza sociale del ; 19. che nei confronti dell impresa non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all art. 9, comma 2, lett. c) del d.lgs. 231/2001 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdettivi di cui all art. 14 del d.lgs. 81/2008 e di cui all art. 53, comma 16-ter del d. lgs. n. 165/2001; 20. che non risulta l iscrizione, ai sensi dell art. 40, comma 9-quater del d.lgs. 163/2006, nel casellario informatico presso l A.N.AC. Vigilanza sui Contratti Pubblici, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell attestazione SOA; 21. che l impresa è iscritta al Registro delle Imprese presso la competente C.C.I.A.A., ovvero presso i registri professionali dello stato di provenienza, per la seguente attività corrispondente all oggetto dell appalto: 22. che l impresa non si trova in una qualsiasi relazione, anche di fatto, con altri soggetti partecipanti, in qualsiasi forma, alla presente gara, relazione che comporti che le offerte siano imputabili ad un unico centro decisionale; 23. relativamente a situazioni di controllo di cui all art c.c. (barrare l ipotesi che interessa): che l impresa non si trova in alcuna situazione di controllo di cui all art C.C. con alcun soggetto e di aver formulato l offerta autonomamente; che l impresa si trova in situazioni di controllo di cui all art C.C. con i seguenti soggetti (indicare ragione /denominazione sociale, partita i.v.a. e sede legale): 4

5 ma di non essere a conoscenza della partecipazione dei suddetti soggetti alla procedura di gara, e di aver formulato l offerta autonomamente; che l impresa si trova in situazioni di controllo di cui all art C.C. con i seguenti soggetti (indicare ragione /denominazione sociale, partita i.v.a. e sede legale): di essere a conoscenza della partecipazione dei suddetti soggetti alla procedura di gara, e di aver formulato l offerta autonomamente RELATIVAMENTE AI REQUISITI DI QUALIFICAZIONE 24. di essere in possesso di attestato di qualificazione rilasciato da per: Categoria Classifica d importo Data rilascio n. attestato Scadenza OG1 Si dichiara inoltre che l impresa è in possesso dell idoneità tecnico professionale di cui all art. 90, del d.lgs. 81/2008 e si impegna a produrre a richiesta della Stazione Appaltante la documentazione comprovante il rispetto degli adempimenti elencati nell allegato XVII del predetto decreto. (firma del legale rappresentante) La firma autografa del dichiarante deve essere accompagnata dalla fotocopia del documento di identità (in corso di validità) del dichiarante. 5

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