SENI PARANASALI. ORL 16/10/02 Sbob. Annalisa Perego & Barbara Scicchitano

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1 ORL 16/10/02 Sbob. Annalisa Perego & Barbara Scicchitano SENI PARANASALI I seni paranasali sono cavità disposte nel massiccio faciale che compartecipano alle funzioni nasali, quali purificazione e riscaldamento dell aria inspirata. Alcuni autori invece pensano che i seni paranasali non abbiano alcuna funzione e siano un retaggio del nostro sviluppo. Classificazione: -seni mascellari: situati a fianco delle fosse nasali e sotto alle orbite. -seni frontali: al di sopra delle orbite. -seni etmoidali: a livello del meato medio e anche posteriormente. Sono costituiti da una serie di cellette suddivise in una porzione anteriore al turbinato medio (etmoide anteriore) e una dietro lo stesso (etmoide posteriore). -seni sferoidali: sopra il rinofaringe, in stretto contatto col nervo ottico e le carotidi interne. Punti di sbocco: -seno mascellare e etmoide anteriore sboccano nel meato medio -etmoide posteriore e seno sferoidale nel meato posteriore Bisogna tener presente che alcuni apici dei denti, molari e premolari, hanno un contatto diretto con il pavimento dei seni mascellari. Di conseguenza infezioni dentali o cure odontoiatriche canalari possono causare una sinusite mascellare. Per quanto riguarda invece i seni etmoidali, questi sono divisi dall orbita da una lamina molto sottile,la lamina papiracea. Una chirurgia troppo aggressiva in tal sede può causarne la rottura e dei danni anche all orbita.un altro elemento importante nei seni etmoidali è la bulla etmoidale. Un'altra sede da rispettare durante un intervento è lo sbocco del dotto nasolacrimale nel meato inferiore onde evitare complicanze all apparato lacrimale. Fisiologia dei seni: -funzione olfattoria perché l epitelio olfattorio è situato nel tetto delle fosse nasali, vicino all etmoide la cui lamina cribra fa passare i filuzzi olfattori. -funzione di risonanza della voce -funzione respiratoria in quanto la mucosa che li riveste partecipa all umidificazione dell aria -funzione difensiva :filtro dell aria inspirata e clearance muco-ciliare il cui deficit può predisporre al ristagno delle secrezioni e quindi ad infezioni. All interno del seno c è un trasporto caratteristico del muco che viene convogliato verso l ostio del seno, la fossa nasale e quindi verso il rinofaringe. Nella chirurgia è importante non creare nuovi tragitti ma al massimo allargare i preesistenti perché

2 altrimenti la clearance muco-ciliare gira su se stessa, cioè le secrezioni che escono da una parte tendono a rientrare dall altra. -funzione di riscaldamento Attualmente la chirurgia endonasale è quasi tutta eseguita con fibroscopi flessibili la cui fibra ottica ha un diametro molto piccolo (4-5 mm).questi strumenti sono utili soprattutto per la diagnosi delle patologie non solo del naso e dei seni,ma anche del rino-orofaringe e laringe.i fibroscopi rigidi necessitano di anestesia locale poiché naturalmente più fastidiosi e il loro uso è soprattutto chirurgico poiché permettono una visione molto precisa delle strutture nasali. SINUSITI ACUTE Patogenesi: - traumatica o ematica -odontogena (interessamento per contiguità del seno mascellare) -nasale -sovrapposizione a processi allergici (una delle patologie tipiche dei seni è la poliposi nasale che è causata o da infezioni croniche o da allergie-polline,polvere,medicine quali aspirina) Sintomi: -dolore irradiato o in sede faciale anteriore o frontale a seconda dei seni interessati o entrambi.nel caso di una sinusite sfenoidale il dolore è irradiato al vertice cioè alla cima della testa.il dolore può essere accentuato dalla compressione dei punti sinusali (anteriore in corrispondenza del seno mascellare o nella regione sovraorbitaria o di fianco al naso) -ostruzione del naso -alitosi perché c è una respirazione cattiva col naso -occlusioni delle fosse nasali -rinorrea acquosa se c è una forma allergica associata, mucopurulenta se c è una sinusite Diagnosi: -ispezione con specchio frontale che serve ad illuminare le cavità nasali -palpazione -rinoscopia anteriore o posteriore -fibroscopia con potere diagnostico maggiore delle precedenti -diafanoscopia: al passaggio della luce attraverso i seni si guarda se l illuminazione è simmetrica. Non più usata -rx seni paranasali: non dà un quadro preciso della situazione.si fanno 3 proiezioni ( antero-posteriore, laterale, emiassiale.quest ultima permette di vedere meglio i seni mascellari e frontali, quelli più frequentemente interessati dalla patologia).quello che posso vedere è un livello idroaereo, cioè muco in basso e aria in alto. -tc: molto più precisa

3 SINUSITI CRONICHE Si ha una sinusite cronica quando la sintomatologia non passa in 2-3 settimane di terapia. Può essere etmoido-mascellare, etmoido-frontale o etmoido-sfenoidale. Complicanze: -ascessi cerebrali per il passaggio dei germi attraverso la via venosa,ad esempio ascesso del lobo frontale. -osteomieliti particolarmente gravi nel bambino -meningiti -lesioni orbito-oculari: più frequenti nel bambino perché le sue strutture ossee sono molto sottili.possono essere lesioni del tessuto osseo o del tessuto cellulare dell orbita (tumefazione e dolenza di tale regione con possibile tendenza alla fistolizzazione verso la cute) -tromboflebiti del seno cavernoso per comunicazioni del sistema venoso nasale con quello endocranico -focalità sinusale a distanza:articolazioni, valvulopatia cardiaca o glomerulonefriti per particolari meccanismi della reazione immunitaria. -cellulite periorbitaria : si vede in particolare nei bambini o nei neonati,si presenta con una tumefazione molto dolente dell orbita.per la terapia si usano antibiotici mirati,scelti possibilmente dopo l antibiogramma sul tampone nasale; si e visto pero facendo riferimento alle teorie della scuola austriaca che semplicemente con l uso di battufolini imbevuti con soluzioni di vasocostrittori o adrenalina posti all interno del naso si ottiene un miglioramento soddisfacente,perché basta un miglior drenaggio delle secrezioni per avere un risultato clinico interessante.quindi attualmente in caso di sinusite oltre alla terapia medica sono importanti queste terapie locali. Complicanze in età pediatrica: -osteomielite del mascellare superiore -etmoidite acuta -cellulite periorbitaria SINUSITI CRONICHE IN ETA PEDIATRICA -sinusite mascellare cronica -etmoidite cronica Nei casi di sinusite cronica nel bambino, entrano in gioco dei fattori differenti rispetto all adulto;abbiamo chiaramente una maturità immunologica ridotta e quindi una reazione verso i virus che normalmente vengono respirati non valida come in una persona adulta e può esserci anche una componente legata a un ipertrofia adenoidea,che se di grado marcato può ridurre il passaggio dell aria all interno del naso e favorire il ristagno delle secrezioni nasali.

4 Immagine 1:caso di un bambino con tumefazione di tutte e due le orbite e con il vestibolo nasale arrossato,iperemico con secrezioni,segni tipici di un infezione nasale. Immagine 2:caso precedente con fistolizzazione cutanea dell infezione, a fianco della radice del naso, con fuoriuscita di secrezioni purulente. TUMORI BENIGNI -Osteomi: neoformazioni di tessuto osseo compatto,che si vedono abitualmente all interno dei seni paranasali in particolare nei seni frontali,dove non danno particolari problemi se non ostruiscono il dotto naso-frontale,che mette in comunicazione tali seni con il meato medio.se vi è ostruzione e mancato scarico delle secrezioni si possono scatenare processi infiammatori e delle sinusiti o addirittura la formazione di mucoceli,altra patologia npl. benigna.il mucocele è una raccolta di muco all interno dei seni paranasali che può dare addirittura un erosione dell osso. -encondromi:tumori a partenza dalle cartilagini accessorie che possono trovarsi a livello della mucosa nasale soprattutto come residui embrionari. -gli angiomi:non sono molto frequenti -mucoceli:legati all ostruzione dei dotti dei seni paranasali. -cisti:molto frequenti sono di solito di origine odontogena e sono localizzati a livello del pavimento del seno mascellare;nell immagine radiologica appaiono come neoformazioni rotondeggianti definite classicamente come a sole crescente. Nelle immagini radiologiche per valutare appropriatamente la trasparenza dei seni mascellari è opportuno confrontarli con le cavità orbitali poiché hanno grosso modo la stessa trasparenza,ciò vale anche per i seni frontali. Immagine: mucopiocele, raccolta di muco all interno del seno mascellare che ha dato una erosione completa di tutta la parete del mascellare. TUMORI MALIGNI - Carcinoma etmoidale: - epiteliomi - sarcomi,sono abbastanza rari - neuroepiteliomi,originano dal tessuto olfattivo - adenocarcinoma etmoidale, abitualmente da scarsi segni di sè e può dare come primo segno un sanguinamento. Si procede in genere con una biopsia e con una indagine radiologica,solitamente una TAC. -Carcinoma seno mascellare: prevalentemente di tipo epidermoide,non sono molto frequenti ma va ricordato che possono diffondersi verso l orbita o verso il basso dando un interessamento della cresta alveolare dei denti provocando la caduta dei denti superiori, o verso il naso dando sanguinamenti o anteriormente verso la cute.

5 -Neoplasie cutanee nasali: Carcinomi epidermoidi di tipo basocellulare (hanno aggressitività soltanto locale e raramente danno metastasi a distanza)e di t spinocellulare(hanno un aggressività molto più accentuata e danno metastasi soprattutto loco-regionali,con possibile interessamento dei linfonodi laterocervicali) -Melanomi:hanno un alto grado di aggressività,contraddistinti da un aspetto discromico con margini sfrangiati. INNERVAZIONE DEI SENI PARANASALI: -n.trigemino:fibre sensitive -n.vago: le terminazioni vagali a livello dei seni rendono le manovre chirurgiche a livello nasale,manovre che provocano un dolore molto forte al pz e pericolose dal punto di vista cardiaco e pressorio (capita molto spesso che con la rimozione di un tampone nasale il paziente accusi una bradicardia o una lipotimia). TAMPONAMENTO NASALE Si effettua solitamente per: -esiti di interventi chirurgici per evitare eventi emorragici; -epistassi:_anteriore,per fragilità del locus Valsalvae,nella porzione ant. del setto,dove c è una ricca rete di anastomosi arterovenose.l epistassi anteriore è più tipica nei bambini o in persone con problemi pressori. _POSTERIORE, sanguinamento a livello della zona di Vudrof(?),quasi nel rinofaringe.si ha specialmente nelle persone anziane con vasculopatie,ipertensione o in terapia con medicinali anti-aggreganti o anti-coagulanti. Procedimento: -tamponamento anteriore:si pratica passando dalla fossa nasale,usando la luce frontale e lo speculum nasale,si posizionano delle garze gessate o delle spugne o delle garze grasse che permettono un arresto dell emorragia semplicemente per pressione sul setto. -tamponamento posteriore:quello classico prevede di posizionare una garza posteriormente passando dal cavo orale,risalendo nel rinofaringe e tirandola in avanti con dei fili appositi che passano dal naso.si tratta di una manovra invasiva e fastidiosa. Ultimamente si preferisce utilizzare palloncini pneumatici:si tratta di una specie di sondino che viene inserito nel naso anteriormente arrivando fino alla coda del turbinato,il palloncino viene poi gonfiato con aria o con acqua per permettere la compressione della zona sanguinante.