Una patologia di confine bollettino del

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1 Una patologia di confine bollettino del

2 Come chiamare la grave patologia di cui ci occupiamo oggi?

3 complicanza endocranica di pansinusite

4 Patologia di confine doppiamente rischiosa perché il confine può essere superato in modo subdolo Ma quando, nel nostro caso, è stato superato?

5 Uomo di 58 anni Sintesi anamnestica Nel 2013 diagnosi di «sinusite» non meglio precisata Fine di novembre-inizio di dicembre 14 sensazione di «naso chiuso» e cefalea che poi è persistita La cefalea poteva essere il segno che il confine era stato oltrepassato? (*) (*) bisogenebbe conoscere la tipologia del dolore perchè di per sè la sinusite può causare cefalea che però ha determinate caratteristiche

6 Per tutto dicembre : solo mucolitici

7 All inizio di gennaio (corrente mese), al risveglio, gonfiore e arrossamento in OS. Pronto Soccorso di altro Ospedale, consulenza oculistica: «Riferisce gonfiore in OS e dolore in sede mandibolare sinistra con sinusite in trattamento V OS corretto: 9 10/10, E.O.: OS chemosi della congiuntiva bulbare inferiore. F.O. OS nei limiti, papilla a margini netti Bioptal collirio. Inquadramento del paziente in P.S. per escludere focolai infiammatori sinusali. Visita ORL, eventualmente TC massiccio facciale, eventualmente, tarapia antibiotica generale

8 Il termine chemosi indica semplicemente edema della congiuntiva ed è aspecifico perché determinato da condizioni morbose diverse. Nel nostro caso però

9 TAC massiccio facciale: segni di sinusite frontale e mascellare destra, segni di sinusite sfenoidale ed etmoidale, non altro di rilievo Visita O.R.L.: «sinusite purulenta bilaterale, maggiore a destra. Si consiglia TAVANIC 500 mg, 1 cp/di per 4 giorni, Deltacortene 25 1 cp/di per 4 giorni, poi ½ cp/di per 4 giorni. Fluimicil antibiotico fiale, 1 fl per areosol 2/di per 15 giorni. TC massiccio facciale»

10 TAVANIC Levofloxacina, antibiotico appartenente alla categoria dei Fluorochinoloni di terza generazione, pertanto efficace anche verso streptococchi, enterococchi, e batteri atipici intracellulari Forse 4 giorni di terapia sono troppo pochi per una grave sinusite. Inotre viene segnalato come molto probabile che S. aureus resistente alla meticillina (MRSA) dimostri una resistenza crociata ai fluorochinoloni, inclusa levofloxacina.

11 Poi, acutamente, dopo due settimane, paresi degli arti di destra e disturbo del linguaggio che regrediscono rapidamente La patologia si è messa la maschera dell ischemia transitoria

12 Consulenza neurologica all arrivo in P.S. : «Riferito episodio di emisindrome motoria destra associato a disturbo del linguaggio. La sintomatologia sarebbe regredita durante il trasporto in P.S. Il paziente riferisce episodio erpetico facciale circa 13 giorni fa Ha eseguito TAC cerebrale che non documenta alterazioni del parenchima cerebrale di recente insorgenza. segue

13 Obbiettivamente non si apprezzano deficit neurologici sensitivo-motori e di coordinazione. Nervi cranici indenni, normale il linguaggio. Si consiglia RM encefalo in diffusione, ecodoppler epiaortico e successiva rivalutazione neurologica. Se non controindicata, terapia antiaggregante.

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16 Bisognerebbe cercare la correlazione fra l alterazione periventricolare e la sintomatologia

17 L indomani mattina nuova consulenza che rileva «paziente febbrile, tendenzialmente soporoso, parzialmente collaborante, marcato rallentamento psicomotorio. Fluenza verbale ridotta. Non deficit di forza e sensibilità ai quattro arti. Globi oculari in asse, non grossolani difetti dell oculomozione. Gli esami ematici mostrano leucocitosi neutrofila. Si contatta il neuroradiologo per RM urgente, rivalutazione neurologica e visita ORL

18 La patologia più importante infine è venuta allo scoperto: febbre, grave malessere e agli esami d immagine:

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20 Ma perché un ischemia cerebrale come complicanza endocranica di una sinusite?

21 Anni fa seguimmo il caso di una paziente

22 Una giovane donna viene trasferita da altro ospedale con emiparesi destra ed afasia di recente insorgenza. Il disturbo si è manifestato dopo diversi giorni di febbre.. RM: alterazioni di tipo ischemico da ipoperfusione nel distretto carotideo sin.. sospetta dissezione della carotide interna sinistra

23 Il caso fu approfondito e venne valorizzata: un alterazione in regione parasellare con caratteristiche flogistiche, un patologico restringimento della carotide sin. nel tratto sopraclinoideo e dei primi tratti della media e dell anteriore.

24 ma, più che altro si valorizzò il dato di una sinusite etmoido-sfenoidale

25 In letteratura trovammo:

26 Come pure, sul «Greenfield s Neuropathology» :

27 Torniamo al caso attuale Le condizioni sono gravi, permane la febbre e la compromissione dello stato di coscienza. E comparsa paralisi del terzo nervo cranico completa (estrinseca ed intrinseca) Viene eseguita rachicentesi e l esame del liquor fornisce il seguente risultato:

28 «lievemente opalescente, incolore, limpido dopo centrifugazione, sedimento biancastro. Cellule: 2000/mmc, prevalentemente polimorfonucleati, esame batterioscopico negativo. Proteine 1,41 g/l; glucosio 0,19 g/l Ricerca antigeni batterici : negativa Ricerca antigeni per il criptococco: negativa

29 Viene poi comunicata la positività della PCR per l Herpes simplex tipo 2 che noi non giudichiamo «diagnostica»

30 Dobbiamo ora affrontare il discorso anatomopatologico interrogando le immagini della Risonanza Magnetica

31 L angio RM sembra mostrare una riduzione del flusso nel distretto silviano sinistro

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34 e le altre sequenze rilevano la pansinusite propagazione endocranica del processo flogistico e la

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37 Sull alterazione pontina torneremo in seguito

38 con mezzo di contrasto:

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40 Si tratta di capire come la patologia infiammatoria dei seni paranasali, più in particolare del seno sfenoidale sinistro (o meglio della parte sinistra del seno sfenoidale) possa aver interessato la carotide, il terzo nervo cranico e abbia congestionato l orbita

41 L attenzione va portata sul seno cavernoso sinistro La questione richiede una revisione delle conoscenze anatomiche della regione potremmo ricorrere al libro di Dolenc ma per il neurologo è troppo, lasciamolo al neurochirurgo

42 Da Jefferso n «Sellected papers»

43 a noi forse bastano alcune immagini da osservare attentamente, da studiare

44 immagini anatomiche tratte da:

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46 altre immagini che ci possono essere utili

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48 da Testut

49 possiamo inoltre prendere una figura dalla relazione della Dr M.R. FELE di tanti anni fa

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51 Nel nostro caso, in particolare Dobbiamo spiegare l interessamento della struttura vasale e l interessamento del nervo oculomotore

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54 Coronal section through the middle orbital part

55 Coronal section through the optic canal:

56 Coronal section through the optic chiasma

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58 Non sembra si tratti di trombosi del seno cavernoso C è allora da spiegare la paralisi completa del «terzo» di sinistra, preceduta da chemosi della congiuntiva e proptosi omolaterali

59 Una nuova classificazione delle s. del seno cavernoso si è aggiunta a quella classica di Jefferso Mutsumi Yoshihara et al. Jpn J Ophthalmol 2001;45:

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66 La paralisi del «terzo» sinistro è indicativa di una «focalita» della patologia ma ci sono anche segni di interessamento meningeo diffuso di tipo infimmatorio (2000 cellule nel liquor, iperproteinorachia, ipoglicorachia) La Risonanza Magnetica mostra questo interessamento meningeo diffuso?

67 manca la presa di mdc diffusa

68 Che valore dare alla dilatazione degli spazi perivascolari?

69 Torniamo sull immagine del ponte

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71 Torniamo sull immagine del ponte

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73 ADC

74 «Central pontine myelinolysis is (CPM) an acquire lesion of the basis pontis that typiccaly occurs after rapid correction of hyponatremia. There are only a few reported cases of patients without symptoms that have demonstrated CPM on imaging «

75 Conclusioni: Nel caso che abbiamo presentato una pansinusite cronica con particolare interessamento del seno sfenoidale si è complicata con una patologia neurologica complessa che ha associato: transitoria ischemia cerebrale, meningite, paralisi del terzo nervo cranico. La nostra impressione, confortata dai reperti degli esami d immagine, è che la diffusione dell infezione sia partita dal seno sfenoidale e si sia propagata al seno cavernoso e alle zone immediatamente adiacenti determinando l interessamento della parete carotidea e del nervo oculomotore comune. Non si è trattato di una trombosi del seno cavernoso ma di una infiammazione che l ha interessato soloparzoialmente. A tutt oggi non è stato identificato l agente eziologico ma l ampia copertura antibiotica sembra aver agito favorevolmente. Collateralmente la Risonanza Magnetica ha svelato il quadro di una mielinolisi pontina decorsa asintomatica

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