Linee di indirizzo per il trattamento dei Disturbi Gravi di Personalità

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1 Linee di indirizzo per il trattamento dei Disturbi Gravi di Personalità Servizio Salute Mentale Dipendenze Patologiche e salute nelle Carceri Bologna 8 gennaio

2 Obiettivi della riunione Progetto regionale di miglioramento dell offerta per il trattamento dei Disturbi Gravi di Personalità; Presentazione della prima bozza delle Linee di Indirizzo elaborate dal Comitato Scientifico; 2

3 Il progetto regionale: Migliorare il trattamento delle persone con Disturbi Gravi di Personalità 3

4 Il Comitato Scientifico Michele Sanza RER AUSL Cesena Domenico Berardi Università di Bologna Nicola Bussolati Sert AUSL Reggio Emilia Paola Ceccarelli AUSL Cesena Stefano Costa NPIA AUSL Bologna Claudio Ravani DSM DP Forlì Marco Menchetti Università di Bologna Gloria Samory Struttura Accreditata Villa Azzurra Enrico Semrov SPDC AUSL Reggio Emilia Pietro Pellegrini / M. Miglioli DSM DP Parma Vito Scagliusi Sert Piacenza 4

5 Disturbi Gravi di Personalità(DGP) Alterazione stabile del funzionamento mentale nell area della formazione e della stabilità dell identità e del Sé con espressione nelle dimensioni dell impulsivitàe dell antagonismo; Criticità nelle relazioni interpersonali e nel funzionamento globale; Riduzione della capacità di adattamento al ruolo sociale; Frequente comorbilità con patologie di Asse I. 5

6 Solo un aspetto dei DGP; Le condotte abnormi l ambito dei DGP deve essere limitato prevalentemente alle categorie diagnostiche con particolare riguardo al cluster B del DSM IV TR, con esclusione del Disturbo Antisociale. 6

7 Un ottica di Salute Pubblica I Disturbi Gravi di Personalitàsono condizioni critiche di salute mentale con un forte impatto sociale al quale si contrappone una reale difficoltà nell accesso ai servizi e alla fruibilità di trattamenti adeguati; Quest ultimo aspetto richiama l importanza di una revisione delle attuali pratiche terapeutiche, finalizzata a favorire l accesso di pazienti, spesso confinati ai margini dell attivitàdei servizi. 7

8 Studi di prevalenza nella pop. generale Gli studi di prevalenza nella popolazione generale europei indicano che i DP globalmente intesi interessano il 10% della popolazione adulta e i disturbi del Cluster B (quelli caratterizzati da impulsivitàe antagonismo) coprono il 3,5 %. 8

9 La distribuzione nei servizi La prevalenza media dei pazienti Borderline nei servizi psichiatrici ospedalieri è pari al 20%; quella nei setting ambulatoriali pari al 10% dei pazienti in carico. Un unica analisi dell attività dei Servizi di Salute Mentale italiani (Lora, 2010) che non comprendeva i Ser.T, ha riportato che i Disturbi di personalità costituiscono il 10% della popolazione trattata. 9

10 I Servizi della Regione Emilia Romagna Le interconnessioni tra le unità operative per adulti (Ser.T, CSM ed SPDC) e di queste con la NPIA stabilite dalla configurazione del DSM DP, rende le nostre organizzazioni virtualmente adatte ad accogliere con maggiore efficacia i fabbisogni dei DGP. 10

11 Integrazione del sistema di Cura e di Comunità Anche sul versante dell integrazione esterna, le politiche regionali si presentano coerenti con le attuali conoscenze sui DGP e sono potenzialmente in grado di interpretare la complessità dei fabbisogni connessi. 11

12 Metodologia per la definizione delle Linee di Indirizzo Direzione Servizio SM Direzioni DSM DP Agenzia Sanitaria Comitato Scientifico Quesiti Raccomandazioni originali Comitato Organizzativo Analisi LG Analisi contesto Valutazione sostenibilità Società Scientifiche Consulta Raccomandazioni adattate LINEE DI INDIRIZZO REGIONALI 12

13 Il lavoro del comitato scientifico 13

14 Quesiti Quale èla configurazione generale dei servizi piùfunzionale ai fabbisogni di flessibilità e di continuità del trattamento dei DGP? Qual èl importanza dell integrazione funzionale tra i Servizi di Psichiatria dell Infanzia e dell Adolescenza e Servizi di Psichiatria dell Adulto (comprese le Dipendenze Patologiche) per l efficacia del trattamento dei Disturbi Gravi di Personalità; 14

15 Quali sono le caratteristiche del contratto terapeutico delle strutture organizzative dei Servizi di Salute Mentale e Dipendenze Patologiche con i pazienti con diagnosi di DGP in funzione della configurazione dei servizi? Quali sono gli interventi più efficaci per gestire le crisi psicopatologiche e comportamentali acute in corso di trattamento dei DGP nei Servizi di Salute Mentale e Dipendenze Patologiche? 15

16 Quali sono gli strumenti diagnostici disponibili nei Servizi di Salute Mentale e Dipendenze Patologiche per assicurare la specificità e l attendibilità delle diagnosi di DGP? Quali sono le terapie farmacologiche efficaci nel trattamento del DBP offerto dai Servizi di Salute Mentale e Dipendenze Patologiche? 16

17 Quali sono gli interventi di carattere psicoterapeutico disponibili nei Servizi di Salute Mentale e Dipendenze Patologiche di documentata efficacia? A quali obiettivi terapeutici intermedi corrispondono? Quali sono i criteri di individuazione del personale funzionalmente specializzato nel trattamento dei DP? 17

18 Quali sono le modalità di supervisione dell equipe necessarie nel trattamento del DBP? Quali sono le modalità di intervento sulle principali comorbilità comportamentali dei DBP (abuso di sostanze e DCA) nei Servizi di Salute Mentale e Dipendenze Patologiche? 18

19 Le LG esaminate 19

20 Quesiti Selezione Linea Guida di Riferimento Metodo Agree LG NICE 2009 (2011) Analisi copertura quesiti della LG NICE Tabella a doppia entrata Analisi della letteratura dei quesiti non coperti dalla LG NICE Valutazione delle evidenze ScottishIntercollegiate Guidelines Network Tabella delle evidenze 20

21 Esplorazione e sintesi narrativa della letteratura non EB inerente il quesito. Tabella delle Raccomandazioni Adattamento delle Raccomandazioni al livello regionale 1. Valutazione rischio beneficio 2. Applicabilità pratica 3. Compatibilità economica Normativa regionale (e nazionale) Requisiti organizzativi, tecnologici, professionali di contesto; Caratteristiche di accessibilità; Contesto socio culturale. Adattamento clinico organizzativo delle Raccomandazioni al livello regionale Tabella delle Raccomandazioni modificate Prevedere la programmazione delle azioni necessarie ad avvicinarsi ulteriormente alla raccomandazione originale 21

22 Esame delle Evidenze a) I quesiti sono stati esplorati esaminando le evidenze della LG; RCS e Agenzia Sanitaria e Sociale regionale. 22

23 Aggiornamento LG I quesiti sono stati rivalutati a partire dalla data di aggiornamento della linea guida utilizzando le stesse strategie di ricerca. Le evidenze ottenute, sono state valutate gerarchicamente secondo il seguente ordine: 1 Metanalisi 2 Review sistematiche di RCT 3 RCT 4 Studi Controllati 5 Review sistematiche di studi caso controllo 6 Studi Osservazionali 7 Review 8 Altre tipologie di studi (editoriali, descrizioni di casistiche,casi singoli). 23

24 L adattamento delle raccomandazioni al livello regionale: Preliminare analisi del contesto locale regionale, esaminando in particolare: 1. Normativa regionale (e nazionale) 2. Requisiti organizzativi, tecnologici, professionali di contesto; 3. Caratteristiche di accessibilità; 4. Contesto socio culturale; Responsabilità: Comitato Scientifico. 24

25 Adattamento organizzativo delle raccomandazioni modificate. L adattamento deve seguire i seguenti punti di attenzione: Prevedere la programmazione delle azioni necessarie per l implementazione delle raccomandazioni; Evitare il rischio di piegare le raccomandazioni alle esigenze del contesto date. Comitato Scientifico e Comitato Organizzativo 25

26 Metodologia per il Comitato Organizzativo Osservazioni scritte: Focalizzare l applicazione pratica nel contesto locale delle raccomandazioni; Analisi dei punti di forza e degli ostacoli locali; Suggerimenti sui fabbisogni formativi per il piano

27 Verso il percorso locale 27

28 (1) Configurazione dei Servizi: il modello della SteppedCare La Stepped Care raccomanda di offrire l intervento meno invasivo e meno costoso per la domanda di salute posta a livello individuale (Davison, 2000). Il modello di Cura delle cronicità richiede cooperazione e sinergie tra i livelli primario e secondario dei servizi. 28

29 Dipartimento di Salute Mentale e Dipendenze Patologiche Trattamento DGP complesso Trattamento DGP Semplice Dipartimento di Cure Primarie Screening; Informazione e Passaggio al DSM Consulenza psicologica Interventi di Self Help 29

30 (2) Integrazione tra servizi NPIA e Adulti I tempi della transizione devono essere definiti, precisi ed al contempo elastici a seconda delle esigenze cliniche (a partire dai 17 anni, un periodo di almeno 6 mesi); Le informazioni fornite ai ragazzi ed ai familiari devono essere chiare; 30

31 Si devono prevedere dei protocolli scritti definiti fra servizi di NPIA e servizi di Psichiatria Adulti Si deve prevedere il coinvolgimento del ragazzo e qualora possibile dei familiari (con l obiettivo di affrontare le diverse aree di vita che la transizione comporta) nella costruzione congiunta di un progetto di cura. 31

32 (3) Il Contratto Terapeutico Il contratto si sostanzia in un atto scritto redatto in duplice (triplice) copia e sottoscritto dagli attori, nel quale èdato spazio a: a. la descrizione degli obiettivi di cura (di lungo e medio termine); b. le competenze attivate dall equipe; c. le competenze richieste all utente (e alla sua famiglia); d. le condizioni specifiche che possono orientare verso un passaggio di setting(inteso sia come modalitàoperativa che come servizio); e. il piano di gestione delle crisi (vedi quesito 4) 32

33 (4) La Gestione della crisi Trasferire la gestione delle crisi dai setting emergenziali a quelli territoriali; Sviluppare le capacitàdi autoefficacia e di autoregolazione nell utente; Predisporre un piano preventivo personalizzato parte integrante del piano di cura; Assicurare la circolazione delle informazioni tra i diversi settingcoinvolti (compreso quelli di emergenza). 33

34 (5) Il Procedimento diagnostico Il procedimento diagnostico èfinalizzato a definire il quadro psicopatologico e il livello di funzionamento del paziente individuando le possibilitàdi protezione (rispetto ai rischi associati alla patologia) e di evoluzione a partire dal quadro delle risorse spontanee reperibili nel repertorio comportamentale del paziente e nel suo ambiente di vita. 34

35 La Valutazione Funzionamento lavorativo e psicosociale, strategie di adattamento, punti di forza e di vulnerabilità; Disturbi mentali comorbidi e problematiche di tipo sociale; Necessità di trattamento psicologico, supporto e assistenza sociale, riabilitazione occupazionale; I bisogni di eventuali figli, coniuge, o altri parenti prossimi del paziente. 35

36 Criteri per la scelta degli strumenti diagnostici riferimento ai criteri diagnostici del DSM; Disponibilitàdello strumento validato; fattibilità; analisi delle proprietàpsicometriche; disamina del numero di lavori scientifici in cui sono stati utilizzati gli strumenti e la frequenza dell utilizzo sulla popolazione in esame. 36

37 (6) Le terapie farmacologiche Il trattamento farmacologico dovrebbe essere riservato ai casi che presentano altri disturbi mentali in comorbidità; Considerando gli importanti effetti collaterali, molta cautela dovrebbe essere usata nel trattare i sintomi/comportamenti associati; In queste situazioni l uso dei farmaci dovrebbe essere di breve durata (minimo tempo necessario), attentamente monitorato e riservato ai casi più gravi, in assenza di alternative terapeutiche. 37

38 (7) Lo sviluppo della motivazione e gli interventi di psicoterapia. Strutturare un approccio di trattamento di servizio preliminare alla psicoterapia che utilizzi modelli di contratto e relazione terapeutica specifici caratterizzati da: Responsabilizzazione; centratura sul paziente; Gestione delle resistenze; orientamento al cambiamento e all adesione e alla negoziazione dei vari percorsi di trattamento e riabilitazione. 38

39 Grazie. 39

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