Screening di malattia coronarica nel paziente diabetico asintomatico: il cerchio si può stringere?

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1 G It Diabetol Metab 2012;32: Rassegna Screening di malattia coronarica nel paziente diabetico asintomatico: il cerchio si può stringere? Diagnostica non Invasiva, Dipartimento di Cardiologia, Fondazione Poliambulanza, Brescia Corrispondenza: dott. Marco Campana, Dipartimento di Cardiologia, Fondazione Poliambulanza, via Bissolati 57, Brescia G It Diabetol Metab 2012;32: Pervenuto in Redazione il Accettato per la pubblicazione il Parole chiave: screening, diabete mellito di tipo 2, malattia coronarica silente, ecostress farmacologico, ecocardiogramma da sforzo Key words: screening, type 2 diabetes, silent coronary artery disease, stress echocardiography, exercise echocardiography RIASSUNTO La selezione della popolazione e la scelta dei test sono fondamentali per dare a una campagna di screening le indispensabili caratteristiche di efficacia e sostenibilità. Lo screening per malattia coronarica nei pazienti asintomatici necessita della selezione di una popolazione con prevalenza di malattia vicina al 50%. Tale obiettivo può essere raggiunto con l utilizzo di score clinici e la documentazione di malattia aterosclerotica in altri distretti. Ciò può essere fatto dal diabetologo senza il consulto con il cardiologo, al quale vanno poi inviati i pazienti asintomatici che superano le soglie di rischio così individuate, o che non riescono a raggiungere i goal terapeutici. Per la scelta del percorso diagnostico, che compete al cardiologo, l ecocardiogramma da sforzo è preferibile rispetto all ECG da sforzo: il costo aggiuntivo dell ecocardiogramma è molto basso, e la maggiore accuratezza diagnostica limita il numero di coronarografie superflue ed è pertanto maggiormente costeffective. L alto valore prognostico consente da una parte di dilazionare i tempi del follow-up strumentale dei pazienti con test negativo, dall altra di selezionare i pazienti ad altissimo rischio per inviarli a un eventuale rivascolarizzazione. L ecocardio - gramma da stress farmacologico è utilizzabile con analoga efficacia per i pazienti non in grado di compiere il test da sforzo. La metodica ecocardiografica, sia da sforzo sia da stress farmacologico, è preferibile alle metodiche scintigrafiche per la maggiore specificità, per l assenza di radiazioni ionizzanti, il minor costo, la maggiore disponibilità. I pochi studi randomizzati hanno dimostrato l inefficacia e la non sostenibilità di uno screening nella popolazione diabetica non selezionata. Sono auspicabili studi randomizzati di ampie dimensioni per verificare l efficacia e la sostenibilità di uno screening con test ecocardiografici in una popolazione selezionata ad alta prevalenza di malattia. SUMMARY Screening for silent coronary artery disease in the diabetic population: can we close the circle? For an effective and sustainable screening campaign both the population and the most appropriate tests must be carefully selected. Screening for coronary heart disease in asymptomatic patients requires a prevalence of disease close to 50%. This can be achieved using clinical scores and documentation of athero-

2 192 sclerotic disease in other districts and can be done by the diabetologist without consulting the cardiologist. The patient can then be sent to the cardiologist only when exceeding the risk thresholds identified this way, or when failing to achieve therapeutic goals. Among the cardiologic diagnostic tools, exercise echocardiography seems preferable to exercise ECG: the additional cost is very low, the greater diagnostic accuracy limits the number of unnecessary coronary angiographies, so the examination is probably more cost-effective. Its high prognostic value means that patients with negative results can be seen less frequently, and very high-risk patients can be sent for revascularization. Pharmacological stress echocardiography can be used for patients not able to do the exercise test. Exercise and pharmacological stress echocardiography are both preferable to nuclear methods, on account of their higher specificity, the absence of ionizing radiation, the lower cost, and wider availability. The few randomized trials have shown that screening in an unselected diabetic population is ineffective and non-sustainable. Large randomized trials to assess the effectiveness and sustainability of screening with echocardiographic tests in selected populations with a high prevalence of disease are therefore desirable. Introduzione La malattia coronarica condiziona negativamente la prognosi del paziente diabetico, con costi clinici, economici e sociali molto rilevanti: le complicanze cardiache sono responsabili di gran parte della morbilità e dei decessi nella popolazione diabetica 1-5. La strategia di prevenzione (primaria e secondaria) di tali complicanze prevede un adeguato e rigoroso controllo dei fattori di rischio e una terapia aggressiva delle manifestazioni cliniche della malattia coronarica 3-5. L efficacia della rivascolarizzazione sulla prognosi sembra essere evidente, oltre che nei pazienti con manifestazioni cliniche della malattia, nei pazienti con test d ischemia ad alto rischio e con malattia coronarica estesa, a indicazione chirurgica 6,7. Non vi sono molti dubbi sul fatto che un paziente diabetico con sintomatologia toracica, anche atipica, o con segni strumentali (ECG o ecocardiografici) di cardiopatia ischemica, debba essere sottoposto a indagini diagnostiche per valutare l eventuale indicazione a rivascolarizzazione miocardica. In questi casi non è corretto parlare di screening, giacché si tratta di accertamenti diagnostici mirati. Il termine screening dev essere riservato all individuazione dei pazienti con esami cardiologici a riposo nella norma e coronaropatia silente, i quali potrebbero giovarsi di un eventuale terapia di rivascolarizzazione 3-5. Tuttavia non vi è accordo sull utilità dello screening, su quali pazienti e con quali test debba essere condotto 8-13, poiché mancano studi randomizzati su vasta scala. I diabetici asintomatici con esami cardiologici basali nella norma rappresentano infatti una popolazione troppo vasta, con prevalenza di malattia coronarica e numero di eventi troppo bassi per giustificare uno screening generalizzato. In mancanza di singoli test con altissima sensibilità e specificità, le strategie di screening prevedono di utilizzare dapprima criteri di selezione molto sensibili seguiti da test sempre più specifici, possibilmente innocui e poco costosi, per arrivare poi alla coronarografia, e individuare la coronaropatia meritevole di rivascolarizzazione. Una disputa ben argomentata su questo punto è stata affrontata da Frans Wackers 8 e Raymond Gibbons 9. In questa dotta discussione, Wackers, in favore dello screening, parte dall analisi dello studio DIAD, di cui è coautore, e la cui popolazione egli considera rappresentativa del tipico paziente diabetico asintomatico con le seguenti caratteristiche medie: 60 anni, 8 anni di malattia e indice di peso corporeo di 32 kg/m 2, iperteso e magari ex fumatore, con LDL 150 mg/dl e HDL 32 mg/dl, con un rischio di eventi cardiovascolari a 10 anni del 33%. Un siffatto paziente, sostiene Wackers, richiede sicuramente una valutazione diagnostica supplementare 9. Ma i risultati dello studio dimostrano inequivocabilmente che sottoporre a screening con scintigrafia miocardica una popolazione con queste caratteristiche non porta alcun vantaggio. La popolazione dello studio DIAD, a ben guardare, non aveva un profilo di rischio elevato. L età al momento dello studio era di anni (media = 60 anni), e la durata media di malattia, come già detto, di 8 anni. I pazienti con almeno 2 fattori di rischio associati erano solo il 60%, l arteriopatia periferica era presente solo nel 9%, il fumo nel 10%, la familiarità per cardiopatia ischemica nel 20% 14. Il riscontro di ischemia silente, in questa popolazione, è stato del 22%, ovvero quello atteso in una popolazione di pazienti diabetici non selezionata. Questo valore si attesta al limite inferiore del range (20-80%) entro cui il valore aggiunto degli stress test diagnostici con imaging è statisticamente significativo e clinicamente utile, secondo il diagramma bayesiano 8,15. Un analoga percentuale (21%) di test positivi è stata riscontrata nello studio di Faglia et al., in cui è stato utilizzato l ecostress farmacologico con dipiridamolo 16. La prevalenza di ischemia inducibile nello studio di Rakhit et al., la cui popolazione era costituita da pazienti in grado di eseguire un ecocardiogramma da sforzo, è stata invece del 14% 15. L utilizzo di uno stress test con sensibilità dell 80-90% e specificità dell 80% in una popolazione con prevalenza di malattia tra il 20% e il 50% porta a percentuali di falsi positivi tra il 50% e il 20%, inaccettabili per una campagna di screening. Data la numerosità della popolazione, ciò significherebbe un numero impressionante di coronarografie inappropriate. Per ottimizzare i risultati dello screening, occorrerebbe selezionare una popolazione con prevalenza di malattia più vicina al 50% 8,15. Va detto subito che ciò farebbe aumentare la percentuale di falsi negativi, ma le conseguenze di ciò sull outcome clinico sarebbero molto probabilmente limitate, dal momento che i pazienti con test provocativi negativi hanno una buona prognosi, anche se più limitata nel tempo rispetto ai non diabetici Come selezionare quindi i pazienti? Al termine della sua accorata difesa dello screening, Wackers 8 propone pertanto di sottoporre tutti i diabetici asin-

3 Screening di malattia coronarica nel paziente diabetico asintomatico: il cerchio si può stringere? 193 tomatici di età superiore a cinquanta anni a TC cardiaca per il calcolo del calcium score, e poi studiare con scintigrafia miocardica da stress (farmacologico) i pazienti con score di Agaston > 100, indipendentemente da altri criteri di selezione clinica o strumentale, basandosi sui risultati di un lavoro di Anand et al. 25. Occorre qui considerare che costruire questo percorso di screening solo su metodiche radiologiche (TC, scintigrafia, coronarografia) comporterebbe un utilizzo di radiazioni ionizzanti che si scontra con le raccomandazioni delle società scientifiche internazionali. Diversi documenti di consenso indicano chiaramente che qualora la medesima informazione sia ottenibile con altre metodiche, quelle che utilizzano radiazioni ionizzanti devono essere considerate di seconda scelta 26,27. È questo senz altro il nostro caso. Lo studio DIAD inoltre ci dice: la ripetizione della scintigrafia da stress è stata effettuata dopo 3 anni su 358 partecipanti (su 561, cioè nel 64% dei pazienti arruolati nel braccio sottoposto a screening) e mediamente si è osservata una regressione dei difetti di perfusione 8,28. Al di là dell interessante dato scientifico (la reversibilità dell ischemia inducibile), dobbiamo quindi considerare anche la concreta possibilità che il test di screening venga ripetuto nel tempo, con ulteriori esposizioni a radiazioni ionizzanti. In un documento sull appropriatezza delle metodiche nucleari per lo studio della perfusione miocardica, pubblicato nel 2005, viene infatti indicata come clinicamente appropriata non solo l esecuzione della scintigrafia di perfusione per la stratificazione del rischio nei pazienti diabetici asintomatici, ma anche la sua ripetizione a 2 anni di distanza da un precedente esame normale 29. Pertanto, la possibilità di dover ripetere periodicamente i test valutativi renderebbe indispensabile un attenta riflessione e una maggiore prudenza anche su questo aspetto. Nel documento di consenso della Società Italiana di Diabetologia del , si indicano molto chiaramente in una tabella (Tab. 1) i criteri utilizzabili per selezionare i pazienti ad alta probabilità di malattia coronarica silente. Essi sono in gran parte derivabili da informazioni cliniche già in possesso del diabetologo. A completamento della valutazione potrà essere necessario sottoporre il paziente ad almeno un esame strumentale che possa rivelare/escludere la malattia aterosclerotica in distretti non cardiaci. I più semplici, economici e diffusi sono: l eco dei tronchi sovra-aortici (TSA) e l indice bracciocaviglia, entrambi significativamente associati a malattia coronarica ed entrambi prognosticamente significativi Diversi autori raccomandano di utilizzare al meglio i dati clinici e strumentali per restringere il numero di pazienti da sottoporre a screening per malattia coronarica. Ali e Maron indicano, come criteri di selezione per lo stress imaging, l età > 60 anni o la durata di malattia > 15 anni, mentre suggeriscono, per i pazienti con età < 60 e durata di malattia tra i 7 e i 15 anni, di far precedere il test d ischemia dalla dimostrazione di un certo grado di malattia aterosclerotica all eco carotidea o un elevato punteggio al TC calcium score 12. Bax suggerisce invece di sottoporre a screening solo i pazienti per i quali non si raggiungano i goal terapeutici o che abbiano un profilo di rischio molto elevato, utilizzando dapprima criteri clinici e poi il TC calcium score 13. In accordo con la linea indicata dal documento della SID 3, troviamo in letteratura un interessante lavoro di Rakhit et al. Tabella 1 Elevata probabilità di coronaropatia silente. Il paziente che soddisfi i criteri riassunti in almeno uno dei riquadri sottoriportati presenta elevata probabilità di coronaropatia silente (modificata da: SID Gruppo di Studio Diabete e Aterosclerosi Macroangiopatia non coronarica avanzata/molto avanzata Sintomatica Precedenti eventi aterotrombotici Interventi di rivascolarizzazione Non sintomatica Arteriopatia periferica con ABI < 0,9 Stenosi carotidea asintomatica > 50% Aneurisma aortico Score di rischio coronarico (UKPDS) > 30% a 10 aa Score di rischio coronarico (UKPDS) > 20% a 10 aa + almeno uno dei seguenti: Placche ateromasiche determinanti stenosi 20% del lume vasale in qualsiasi distretto GFR < 30 ml/min per 1,73 m 2 Neuropatia autonomica cardiaca Disfunzione erettile Familiarità di I grado positiva per cardiopatia ischemica in giovane età (< 55 aa maschi; < 65 aa femmine) Score di rischio coronarico (UKDPS) > 20% a 10 aa + almeno due dei seguenti: GFR < 60 ml/min per 1,73 m 2 Micro- o macroalbuminuria Retinopatia laser-trattata/proliferante

4 194 Questi autori hanno valutato l utilità di diversi score di rischio da utilizzare nella selezione dei pazienti da sottoporre a ecocardiogramma da sforzo, con il dichiarato scopo di ottimizzare l accuratezza del test provocativo. Su 199 pazienti asintomatici con diabete mellito di tipo 2, la combinazione degli score clinici UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) o DCRS (uno score clinico specifico per pazienti diabetici) con l ecocardiogramma da sforzo sembrerebbe riuscire nell intento, avvicinandosi ai valori teorici di accuratezza diagnostica ottimale e confermando il valore prognostico della stratificazione del rischio. L ecocardiogramma da sforzo, infatti, è risultato positivo nel 14% dell intera popolazione, con il 52% di falsi positivi, esattamente quanto atteso con tale prevalenza di malattia. Nel sottogruppo con alto score clinico di rischio si osservava invece il 30% di positività del test, e si riduceva al 30% la quota di falsi positivi (4/13) 15. Se ciò fosse vero su ampia scala, un simile protocollo limiterebbe in misura importante sia il numero di stress provocativi sia la percentuale di falsi positivi, riducendo di conseguenza anche il numero di coronarografie superflue. Pur essendo stato portato a termine su pochi pazienti, questo studio rappresenta senza dubbio un approccio particolarmente attento e razionale: sia la scelta degli score clinici sia quella del test d ischemia vanno entrambe nella direzione di uno screening sostenibile. Infatti, a parità di efficacia diagnostica dovremmo utilizzare il percorso più economico e sicuro, per evitare sprechi di risorse e potenziali danni ai pazienti. Quale test utilizzare? Una volta selezionata la popolazione, anche la scelta del test diagnostico diventa importante. Lo stress fisico dovrebbe essere di prima scelta: sicuro e fisiologico, non richiede l uso di farmaci, né la predisposizione di approcci venosi e, soprattutto, fornisce informazioni prognostiche indipendenti basate sulla capacità di esercizio 18,27,34. L elettrocardiogramma (ECG) da sforzo ha una specificità e un valore prognostico inferiori ai test di imaging 17. Il suo utilizzo come test di screening in una popolazione asintomatica non selezionata richiederebbe l utilizzo di uno stress test di secondo livello prima dello studio coronarografico, aumentando quindi i costi dello screening. Come sottolineato dal documento di consenso 3, il solo aspetto angiografico non è sufficiente per giustificare una procedura di rivascolarizzazione, pertanto è necessario documentare l ischemia con un accuratezza non ottenibile con il solo ECG da sforzo. Oltre che per la sua ridotta specificità, l ECG da sforzo non è raccomandabile neppure per la sua sensibilità, anch essa certamente inferiore a quella dei test di imaging. Nello studio di Faglia et al. 16 Settantun pazienti sono stati sottoposti a screening con ECG da sforzo ed ecostress con dipiridamolo. Dei 15 pazienti con ecostress positivo, solo 3 avevano ECG da sforzo positivo. Sui 14 sottoposti poi a coronarografia, stenosi coronariche > 50% sono state evidenziate in 9 pazienti, 8 dei quali sono stati inviati a rivascolarizzazione. Pertanto, pur non essendo possibile calcolare la sensibilità e il valore predittivo negativo dei due test (solo i pazienti con test positivo sono stati sottoposti a coronarografia), l ECG da sforzo ha mancato l individuazione di almeno sei coronaropatie significative su nove (66%). L ecocardiogramma da sforzo ha invece un elevata accuratezza diagnostica, ed è in grado di individuare sede, estensione e soglia d insorgenza delle alterazioni ischemiche con buona sensibilità e specificità 18,27,34. Esso ha inoltre un ottimo potere prognostico, con buon valore predittivo sia negativo sia positivo. I pazienti con normale ventricolo sinistro ed ecocardiogramma da sforzo massimale normale hanno un rischio molto basso di eventi a distanza e non necessitano di nuovi esami a meno che non si verifichino variazioni significative del quadro clinico 18, anche se, nei pazienti diabetici, questo valore è più limitato nel tempo. In una serie di 563 pazienti, l incidenza di eventi cardiovascolari (morte o infarto non fatale) registrata da Elhendy et al. è stata, nei pazienti con ecocardiogramma da sforzo negativo, dello 0% a 1 e 2 anni, dell 1,8% a 3 anni, del 7,6% a 5 anni; viceversa, tra i pazienti con test positivo, un altissimo valore prognostico è stato attribuito alla distribuzione multivasale delle alterazioni ecocardiografiche, con un incidenza di eventi cardiovascolari del 2,9% a 1 anno, del 7,9% a 2 anni, del 15,2% a 3 anni, del 25,8% a 4 anni e del 32,8% a 5 anni 20. Proprio questa capacità prognostica potrebbe rivelarsi particolarmente utile nello screening dei pazienti asintomatici, da una parte per dilazionare nel tempo il follow-up dei pazienti con test negativo, dall altra per individuare con ragionevole certezza i pazienti ad altissimo rischio da inviare a rivascolarizzazione miocardica. I test farmacologici possono essere utilizzati qualora il paziente non sia in grado di compiere un adeguato esercizio fisico, il che non è infrequente tra i pazienti diabetici. Sia la dobutamina sia il dipiridamolo hanno dimostrato elevata accuratezza diagnostica e un alto valore prognostico 17,19,22-24,27. In generale, per la diagnosi di coronaropatia, la scintigrafia è più sensibile e meno specifica rispetto all ecocardiografia, anche perché differente è il target utilizzato: i difetti di perfusione precedono, nella cascata ischemica, le alterazioni funzionali valutabili con l ecocardiografia. Anche nello studio DIAD la scintigrafia con adenosina ha confermato di essere un test sensibile e relativamente poco specifico per selezionare i pazienti da indirizzare a coronarografia e rivascolarizzazione. Su 25 pazienti con test positivo (di cui 5 con difetti ampi) sottoposti precocemente a coronarografia, soltanto 9 (36%) hanno avuto riscontro di coronaropatia significativa trattata con rivascolarizzazione (6 con bypass e 3 con angioplastica) 14. Nello studio di Faglia et al., invece, in cui il test di screening era l ecocardiogramma con dipiridamolo, ben 9 dei 14 pa - zienti (64%) con test positivo sottoposti a coronarografia avevano una malattia significativa, trattata poi in 4 casi con angioplastica, in altri 4 con bypass chirurgico, in un caso con terapia medica 16. Nel già citato lavoro di Rakhit et al., una coronaropatia critica era presente in 9 pazienti su 13 (70%) nel sottogruppo con elevato score clinico, e solo in 2 su 10 (20%) nel sottogruppo

5 Screening di malattia coronarica nel paziente diabetico asintomatico: il cerchio si può stringere? 195 con basso score clinico, evidenziando molto bene l im - portanza di un accurata preselezione clinica dei pazienti 15. Il valore prognostico dell ecostress è elevato anche nei pa - zienti diabetici, e la prognosi è generalmente peggiore, in caso di positività al test, rispetto ai pazienti non diabetici 17,19, Data la potenziale rapidità della progressione di malattia nei pazienti diabetici, una rivalutazione periodica del profilo di rischio richiederebbe una ripetizione del test con cadenza inferiore ai 5 anni, e anche più bassa, nei pazienti che non raggiungono i goal terapeutici o con ridotta capacità di esercizio 19,22. L alta specificità dell ecocardiografia da stress, superiore a quella della metodica scintigrafica 17, consentirebbe di limitare il numero di coronarografie superflue, e l elevato valore prognostico del test positivo aiuterebbe a selezionare i pazienti ad altissimo rischio 18,20, da sottoporre a rivascolarizzazione. Secondo il documento SID, il test d ischemia non dovrebbe infatti essere utilizzato per correggere la terapia medica o per motivare il paziente al controllo dei fattori di rischio, ma allo scopo di decidere la necessità di rivascolarizzazione 3. Se facciamo nostra questa indicazione, dopo aver selezionato la popolazione a maggior probabilità di malattia, abbiamo bisogno di test con la massima specificità possibile, per indirizzare a rivascolarizzazione i pazienti ad altissimo rischio. In sintesi, l ecocardiogramma da stress (fisico o farmacologico) sembra essere il candidato ideale per una campagna di screening in sottogruppi selezionati di pazienti diabetici asintomatici. Lo stressor da preferire è senz altro l esercizio fisico per la completa non invasività e semplicità, ma anche perché fornisce informazioni prognostiche insite nella capacità di esercizio del paziente 17,18. Gli stressor farmacologici si possono utilizzare con analoga efficacia qualora i pazienti non siano in grado di eseguire l esercizio. Le metodiche scintigrafiche dovrebbero essere riservate invece ai pazienti nei quali non è possibile eseguire un ecocardiogramma da sforzo o da stress farmacologico. I costi Dato il gran numero di pazienti diabetici, il problema dei costi non dev essere tralasciato. Tra le metodiche strumentali suggerite per la selezione iniziale dei pazienti, l indice braccio-caviglia è il meno costoso, essendo eseguibile durante la visita ambulatoriale, seguito dall eco dei tronchi sovra-aortici, che ha il vantaggio di poter diagnosticare simultaneamente un eventuale stenosi carotidea, e dalla tomografia computerizzata per la misura del calcium score, sicuramente più costosa. Non esistono studi di costo/efficacia a noi noti che confrontino tra loro le tre metodiche in un percorso di screening. L argomento del rapporto costo/efficacia dei test provocativi in una strategia di screening per malattia coronarica nella popolazione diabetica asintomatica è stato invece affrontato direttamente da Hayashino et al. 35. Gli autori hanno calcolato il rapporto incrementale costo/ efficacia (in dollari per anno di vita aggiustata per Qualità- QUALY) di diverse strategie che includevano a) nessuno screening, b) ECG da sforzo, c) ecocardiogramma da sforzo, d) scintigrafia miocardica da sforzo in diverse coorti di pazienti asintomatici con dieci diverse possibili combinazioni di coppie di fattori di rischio associati al diabete. Essi concludono che il costo dello screening sarebbe socialmente accettabile se eseguito con ECG da sforzo o con ecocardiogramma da sforzo e applicato solo ad alcune coorti di pazienti, sottolineando ancora una volta l importanza della preselezione clinica. Per esempio, nei diabetici fumatori e ipertesi di età pari a 60 anni, il costo dello screening con ecocardiogramma da sforzo è stato calcolato (costi riferiti al 2003) circa $/QUALY ( $/QUALY se eseguito con ECG da sforzo), mentre la metodica scintigrafica è risultata, in questo studio, dominata, cioè più costosa e meno efficace 35. In conclusione, l utilità e la sostenibilità dei percorsi di screening per coronaropatia silente nei pazienti diabetici non sono ancora ben definite. Un attenta selezione dei pazienti e l individuazione di sottogruppi con alta prevalenza di malattia (il più possibile vicina al 50%) è di fondamentale importanza. Si dovranno pertanto perfezionare sempre di più gli score clinici di rischio, ed è auspicabile che l eventuale aggiunta di esami strumentali possa limitarsi a metodiche sicure e poco costose quali l indice braccio-caviglia e l ecografia carotidea, restringendo anche in questo campo l utilizzo di metodiche più costose e potenzialmente dannose. La scelta dei test d ischemia è anch essa di grande importanza per rendere lo screening clinicamente efficace e socialmente sostenibile. La metodica ecocardiografica è preferibile rispetto alle metodiche scintigrafiche per i seguenti motivi: la maggiore specificità, potenzialmente in grado di ridurre il numero di coronarografie superflue e di selezionare per la terapia di rivascolarizzazione i pazienti ad altissimo rischio; la maggiore diffusione e accessibilità della metodica che, insieme al minor costo, potrebbe assicurare la sostenibilità economica dello screening; l assenza di rischio biologico. Sono auspicabili studi randomizzati di ampie dimensioni per verificare l efficacia e la sostenibilità di uno screening con test ecocardiografici in popolazioni selezionate ad alta prevalenza di malattia. Conflitto di interessi Nessuno. Bibliografia 1. Hogan P, Dall T, Nikolov P. Economic costs of diabetes in the U.S. in Diabetes Care 2003;26: Bonow RO, Bohannon N, Hazzard W. 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