teamwork media Ricominciamo da capo Per moltissimo tempo il lavoro dell odontotecnico e quello G. Gallusi, L. Santocchi, V.

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1 Ricominciamo da capo Per moltissimo tempo il lavoro dell odontotecnico e quello dell odontoiatra sono stati due mondi distinti e distanti tra loro. L odontoiatra classico non aveva cognizione né interesse alle manualità e alle metodiche di lavoro del tecnico, necessarie alla realizzazione di un manufatto odontoiatrico. Questo si è rivelato un sistema poco produttivo; oggi il moderno approccio deve basarsi su un intima collaborazione tra odontotecnico e odontoiatra in un vero team operativo in cui tutti sono informati sulle possibilità, sulle complicazioni e sui criteri di successo. Il futuro è un odontoiatria in cui il successo è il risultato del lavoro di equipe di un team clinico-tecnico in cui tutti i membri, attori protagonisti, sono a conoscenza di ogni passaggio operativo, indipendentemente da chi lo realizza all intero delle specifiche competenze. Un clinico ben istruito di quanto l odontotecnico può fare e un tecnico con una buona formazione clinica tale da comprendere a pieno la finalità di quello che realizza rappresentano una squadra vincente. I percorsi di formazione sono però diversi ed è quindi necessario trovare un punto d incontro a posteriori. Da sempre il processo di costruzione di un team tra odontoiatra e odontotecnico si è realizzato in maniera autonoma, ma solo dopo anni di collaborazione e conoscenza reciproca. È un po come se si trovassero due estranei su un isola deserta e dovessero imparare ognuno la lingua dell altro per comunicare. Il futuro è codificare una lingua comune, realizzare, per le due figure professionali, nuovi percorsi di formazione con punti di convergenza tali da fornire le basi per una collaborazione professionale fruttuosa. Nel campo restaurativo e protesico, l evoluzione dei materiali ci permette oggi di simulare i tessuti biologici nelle loro G. Gallusi, L. Santocchi, V. Campanella caratteristiche meccaniche e cromatiche. Le moderne ceramiche e resine composite fotopolimerizzabili consentono di realizzare restauri adesivi conservativi in grado di ripristinare quasi completamente le caratteristiche meccaniche e di mimare ottimamente l estetica di un elemento dentale. I grandi progressi tecnologici ci hanno fornito materiali eccellenti con cui lavorare, ma quello che la tecnologia ancora non è stata in grado di fare (ci ha provato con le metodiche CAD-CAM) è superare la necessità di saper usare questi materiali per ricreare le corrette geometrie e più in generale l anatomia reale degli elementi dentali naturali. Imparare l anatomia e apprendere una tecnica di modellazione che ci permetta di imitare il dente naturale è la parte più complessa del percorso di apprendimento necessario sia per gli odontotecnici che per gli odontoiatri (Figg. 1 e 2). Entrambe le figure professionali risentono, per motivi diversi, di grandi handicap nel loro percorso formativo. Gli odontotecnici sono istruiti sull anatomia e la modellazione dei denti con l intento di imitare la natura senza avere un appropriata conoscenza che permetta loro di creare delle forme corrette. Gli odontoiatri, invece, sono istruiti in maniera molto approfondita sulla fisiologia e sull istologia degli elementi dentali ma raramente riescono ad ottenere un analoga preparazione sull anatomia dentale o ancora di più ad apprendere quelle manualità necessarie a riprodurla. Inoltre l aumentata richiesta di trattamenti estetici ha determinato una conseguente maggiore attenzione a una modellazione che rispecchiasse l aspetto del dente naturale; la modellazione dei denti dei settori posteriori, dove sono presenti più parti anatomiche da mettere insieme (creste triangolari, creste marginali, creste accessorie, solchi di sviluppo, solchi supplementari, equatore ecc.) è un esercizio fondamentale 44 dental dialogue anno XX 1/2013

2 Figg. 1 e 2 Oggi come in passato il perfezionamento delle conoscenze anatomiche migliora sensibilmente il risultato anche di mani esperte Figg. da 3 a 6 Occorre esercitarsi a lungo per imparare a modellare correttamente e con sicurezza. Arrivare a modelteamwork media per allenare l occhio e la mente a riconoscere i particolari e a essere preparati a modellare in modo perfettamente naturale i denti anteriori. In questi settori una modellazione simile ai denti naturali è sinonimo di estetica e di gradimento del restauro. Il nostro obiettivo è insegnare a modellare in modo naturale i denti del settore frontale e il migliore allenamento, propedeutico a questo, parte dallo studio dei denti posteriori: imparare a riconoscere il maggior numero di particolari (rotazioni, torsioni, rapporti tra le creste, ecc.) crea l armonia che nella realizzazione dei denti frontali si traduce in estetica e naturalezza del lavoro. La funzione ovviamente determina delle modifiche individuali che migliorano ulteriormente le qualità estetiche del nostro lavoro; dopo aver acquisito le conoscenze dell anatomia dentale è necessario approfondire lo studio sulla funzione che sicuramente influenza l estetica. Partendo da queste considerazioni, gli autori propongono un percorso di studio dell anatomia reale degli elementi dentali e allenamento alla modellazione che possano fornire ai protagonisti del team odontoiatrico gli strumenti per usare al meglio i materiali da restauro (Figg. da 3 a 6). Per prima cosa occorre imparare l anatomia dei denti, e per fare questo è necessario avere a disposizione immagini dettagliate (Figg. da 7 a 10) e, ancora più importante, modelli di studio in scala ingrandita per visualizzare e localizzare tridimensionalmente le strutture più importanti (Figg. da 11 a 21). È questa una fase veramente complicata perché accanto alla difficoltà di comprendere delle geometrie molto complesse è necessario esercitare l occhio a cogliere il particolare (vedi ancora figure da 3 a 6). È necessario allenare il cervello a riconoscere il dettaglio perché la percezione è condizionata dalle conoscenze. È utile sottolineare l importanza dell esperienza nella percezione, enfatizzando il ruolo dei processi mentali nell interpretazione degli stimoli. Gli stimoli eccitano il sistema nervoso e così il soggetto, in base alle sue esperienze passate sull oggetto (le sue conoscenze e le sue memorie), dental dialogue anno XX 1/

3 Figg. da 7 a 10 Fotografie ad elevato ingrandimento correttamente illuminate di denti naturali in vivo ed estratti. Studiare le immagini reali per allenare l occhio al dettaglio. Lo studio dei denti naturali è servito per realizzare i modelli di studio in scala Figg. 11 e 12 Per comprendere e riprodurre l anatomia dei denti è essenziale sapere osservare il dettaglio Figg. da 13 a 15 Studiare l anatomia su dei modelli in scala 3:1 semplifica la comprensione dei rapporti tra le strutture anatomiche e delle proporzioni 46 dental dialogue anno XX 1/2013

4 Figg. da 16 a 19 Particolari fotografati ad elevato ingrandimento per evidenziare le strutture anatomiche complesse Figg. 20 e 21 Modellazione realistica: modelli di studio in scala 3:1 può sviluppare quelle che Helmholtz chiama inferenze (ipotesi) inconsce. Secondo questa teoria la nostra percezione retinica viene continuamente corretta tramite un procedimento creativo della nostra mente aggiungendo informazioni sulla base di ciò che già sappiamo di un oggetto visualizzato e dell ambiente che lo circonda. Quindi la nostra percezione in generale è influenzata e corretta dalla nostra esperienza pregressa, tramite un processo cognitivo inconscio. Inoltre nel processo di apprendimento esiste una relazione tra stimolo e percezione (Weber) secondo il quale l incremento di una certa quantità dello stimolo influisce in modo più o meno evidente sulla percezione in relazione allo stimolo iniziale. La percezione dello stimolo è tanto minore, quanto più elevato era lo stimolo iniziale. Questo vale per qualsiasi tipo di percezione e in particolare per quelle visive in cui elaborati processi cerebrali trasformano l immagine bidimensionale presente sulla retina in una visualizzazione tridimensionale. Nel processo di apprendimento di una forma complessa come un elemento dentale, lo stimolo iniziale non può essere troppo elevato e deve essere incrementato progressivamente per ottenere la giusta percezione dello stimolo. Con il tempo, nel processo di apprendimento, forme, proporzioni e colori dei particolari che compongono ogni singolo dente devono trasmettere un insieme armonioso a noi familiare; con il passare del tempo e con l esperienza riconoscere e replicare queste strutture diventerà istintivo. Le immagini di riferimento che si usavano un tempo erano schematizzazioni e disegni semplificati, utili per fornire lo stimolo iniziale alla conoscenza dei denti (Figg. 22a e 22b). Per migliorare il processo di apprendimento è necessario far riferimento a immagini fotografiche possibilmente a elevato ingrandimento per descrivere la vera anatomia dentale. È dental dialogue anno XX 1/

5 necessario scegliere cosa includere e cosa escludere dal fotogramma e decidere la posizione di una parte rispetto alle altre; utilizzare la corretta illuminazione, per creare l illusione della tridimensionalità, riprendere ad alta definizione. L immagine fotografica rivista in più momenti regala all osservatore ogni volta nuovi particolari. Quello che non può fare lo stesso osservatore guardando una scena: gli occhi si concentrano su un particolare, cancellano tutto il resto che comunque è compreso nel campo visivo; la macchina fotografica al contrario non possiede questa capacità e riporta tutto quello che è compreso nel suo campo visivo (l inquadratura).essere attenti alla visione d insieme, ai dettagli e ai particolari, alle relazioni tra gli elementi è una capacità che si acquisisce col tempo: da questo apprendimento sarà più semplice ed efficace valutare poi con attenzione l immagine. Figg. 22a e 22b Il passato Figg. 22c e 22d Studio delle caratteristiche anatomiche degli elementi dentali. Sono stati raccolti 60 elementi dentali per ogni tipo, fotografati in tutte le proiezioni, analizzati e misurati. Dai dati raccolti sono stati poi sintetizzati quei particolari Finché il cervello non sarà addestrato a interpretare correttamente quello che gli occhi vedono staremo solo guardando e non osservando e comprendendo l anatomia. Per migliorare quest addestramento è necessario utilizzare altri elementi e quindi aumentare lo stimolo. Da sempre, per comprendere l anatomia e imparare a modellare le forme dei denti, accanto allo studio teorico dell anatomia dentale (Figg. 22c e 22d) si facevano esercitazioni di modellazione in scala ingrandita per scultura su gesso o di modellazione sottrattiva su sapone (Fig. 23). Questi esercizi di modellazione, pur riuscendo a trasmettere allo studente un iniziale e generico concetto della forma degli elementi dentali, non forniscono un allenamento efficace per imparare in modo approfondito l anatomia dentale e per la gestione dei materiali da restauro che realisticamente oggi vengono utilizzati con tecniche addizionali. Per questo, parallelamente allo studio dell anatomia, per iniziare da subito a collegare l anatomia studiata e la modellazione, occorre modellare in cera (Figg. 24 e 25). Gli stessi denti in scala 3:1 utilizzati come modelli di riferimento, privati del tavolato occlusale fino all equatore, 48 dental dialogue anno XX 1/2013

6 Fig. 23 Modellazione ingrandita per sottrazione di denti in Figg. 24 e 25 Modellazione per addizione in cera Figg. da 26 a 28 Modellazione in cera su modelli in gesso 3:1. Sul modello in gesso preparato per un overlay che si estende fino all equatore del dente viene realizzata una modellazione in cera ricostruendo per prima cosa le pareti assiali fino a chiudere la circonferenza del dente, solo dopo aver correttamente riprodotto i volumi e i rapporti tra le cuspidi, si completa la modellazione occlusale con tutti i particolari del tavolato occlusale. Infine è possibile valutare la qualità della modellazione realizzata effettuando una replica in gesso su cui, grazie alle caratteristiche di opacità del materiale, si evidenziano le sono utilizzati per le esercitazioni di modellazione additiva in cera (Fig. 26). Viene quindi insegnato per prima cosa a ricostruire le pareti assiali del dente fino a riprodurre la circonferenza del dente rispettando le proporzioni tra le cuspidi, l altezza delle cuspidi e il corretto andamento delle creste marginali (Fig. 27). Successivamente si può iniziare a modellare il tavolato occlusale, una cresta alla volta, riproducendo correttamente, nel caso di un sesto superiore, i rapporti tra la cuspide mesiopalatina (la più grande del tavolato occlusale del sesto superiore) e le altre cuspidi, l andamento della cresta obliqua, che deriva dalla fusione delle creste triangolari della cuspide distovestibolare e della mesiopalatina e così via fino a completare la modellazione con tutte le creste secondarie e accessorie ottenendo una modellazione realistica (Fig. 28). L esercizio di copiare l anatomia del dente di riferimento realizzandolo in cera ha quindi il doppio scopo di implementare progressivamente le conoscenze su altri elementi anatomici caratteristici della morfologia dei denti e di imparare a riprodurli trasferendo le conoscenze teoriche nella pratica. La modellazione 3:1 ha solo lo scopo di comprendere l anatomia; nella pratica le conoscenze apprese modellando in cera devono servire da riferimento mentale per progettare e eseguire restauri che rispettino le caratteristiche generali. dental dialogue anno XX 1/

7 Figg. 28a e 28b Esercitazioni pratiche di modellazione Figg. 29 e 29a Lo studente impara a modellare riproducendo l anatomia con la cera realizzando tutti i denti in scala 3:1 come i Fig. 30 Il percorso di allenamento alla modellazione prosegue con la modellazione degli elementi dentali in scala 1:1 A tale scopo, proponiamo un iter di studio e allenamento che possa consentire sia al neofita che al professionista già esperto di comprendere l anatomia reale e riprodurla con i moderni biomateriali da restauro (Figg. 28a e 28b). Lo studente odontoiatra Modella i denti 3:1 con la cera (Figg. 29 e 29a). Modella i denti 1:1 con la cera (Figg. 3, 6 e 30). Modella restauri in cera in denti posteriori in cavità di I classe su denti 3:1 (possibilità di correzione). Modella restauri in composito in denti posteriori in cavità di I classe su denti 3:1 (nessuna correzione) (Figg. da 31 a 33). Modella restauri in composito in denti posteriori in cavità estese su denti estratti simulando anche tutte le fasi operative di un restauro diretto (Figg. da 34 a 36). Modella i denti anteriori in composito su mascherine in silicone con tecniche avanzate di stratificazione (macrogeografiamicrogeografia-colore-masse traslucenti-masse opalescenticaratterizzazioni). Realizza restauri diretti in composito su pazienti (Figg. da 37 a 41). 50 dental dialogue anno XX 1/2013

8 Figg. da 31 a 33 Modello in gesso 3:1 con cavità per modellazione diretta in composito. Lo studente realizza la sua modellazione con tecnica incrementale utilizzando masse dentina e smalto senza però avere la possibilità di effettuare correzioni Figg. da 34 a 36 Modellazione su dente naturale estratto. Lo studente odontoiatra modella in composito simulando tutte le fasi operative. Tutte le nozioni apprese vengono adattate al dente da ricostruire, fornendo l opportunità di valutare e mettere alla prova l esperienza delle conoscenze anatomiche e delle capacità di utilizzare i materiali da restauro Figg. da 37 a 41 Terminato l addestramento sul dente estratto, lo studente odontoiatra trasferisce nella sua pratica quello che ha imparato. Nonostante le maggiori difficoltà operative sotto la guida di un tutor, riesce a realizzare restauri semplificati ma anatomicamente corretti dental dialogue anno XX 1/

9 Figg. da 42 a 44 Gli odontotecnici si esercitano alla modellazione in ceramica seguendo la stessa impostazione, per prima cosa ricostruiscono le pareti assiali del dente fino a riprodurre completamente tutta la circonferenza per rappresentare correttamente i rapporti tra le cuspidi e i profili di emergenza Figg. da 45 a 48 Completata la circonferenza si prosegue con una cuspide alla volta fino a terminare il lavoro (corone in porcellana su zirconia eseguite dall Odt. Nicola Spaggiari al termine del percorso di formazione) 52 dental dialogue anno XX 1/2013

10 Figg. 48b e 48c Quello di ricostruire prima le pareti mancanti è un passaggio chiave per la modellazione e viene sempre fatto anche dagli odontoiatri nelle manovre di restaurativa diretta. Immagini intraoperatorie di un restauro Quello di ricostruire prima le pareti mancanti è un passaggio chiave per la modellazione e viene sempre fatto anche dagli odontoiatri nelle manovre di restaurativa diretta. Immagini intraoperatorie di un restauro diretto eseguito sull elemento 4.7 con una cavità MO di notevoli dimensioni nelle figure 48b e 48c. Lo studente odontotecnico Modella i denti 3:1 con la cera (Figg. 29 e 29a). Modella i denti 1:1 con la cera (Figg. 3, 6 e 30). Modella in ceramica su cappette fuse, ossido di zirconio o metal-free 1:1 (Figg. da 42 a 48). Realizza corone in ceramica su casi reali (Figg. da 49 a 52). Finalizza i manufatti. Tutta quest attenzione all anatomia che parte dallo studio dei settori posteriori fa sì che lo studente abbia una maggiore attenzione ai particolari nei settori frontali dove l anatomia è solo apparentemente più semplice. In realtà dove le forme sembrano più semplici, si nascondono dettagli e particolari anatomici che per essere riconosciuti richiedono una preparazione ed un allenamento maturato con lo studio dei denti posteriori. Riprodurre tali dettagli rappresenta spesso la maggiore difficoltà, potendo compromettere il successo dei restauri (Fig. 53). Un restauro ben eseguito non è necessariamente un restauro che riproduce tutte le possibili creste secondarie e accessorie, ma è un restauro in cui è rispettata la geometria di base, i rapporti tra le singole parti e in cui le proporzioni delle cuspidi sono realizzate in armonia con l anatomia degli altri denti del paziente. Quanto più sono complesse le manovre restaurative tanto maggiori sono le capacità pratiche dell operatore richieste, e più approfondite le conoscenze scientifiche che devono sempre rappresentare il base line. In restaurativa, sia che si tratti di tecniche restaurative dirette che indirette, il cardine delle conoscenze necessarie all operatore per fare un buon lavoro è rappresentato dalla profonda e ragionata conoscenza degli elementi dentali nella loro fisiologia e soprattutto anatomia. dental dialogue anno XX 1/

11 Figg. 49 e 50 Corone in ceramica sugli incisivi centrali con due esempi di tessitura e È opportuno rilevare che con anatomia dei denti si deve intendere non solo la loro macro e micro-geografia ma anche la loro morfologia interna disegnata dagli spessori di smalto e dentina. Il percorso che viene proposto è frutto di una decennale esperienza maturata nella convinzione che la riproduzione fedele della morfologia dentale sia stata spesso sottovalutata. Ricominciare dall osservazione di quello che è la natura, frutto di centinaia di migliaia di anni di evoluzione per tentativi, è senz altro un ottimo punto di partenza, ma, nel nostro caso, è anche il traguardo. 54 dental dialogue anno XX 1/2013

12 Figg. da 51 a 53 La chiave è sempre studiare l aspetto degli elementi dentali naturali che ad elevato dental dialogue anno XX 1/