in salute ESCLUSIVO Diagnosi dei tumori cerebrali Attualità terapeutiche nella cura dei tumori cerebrali

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1 in salute bimestrale di informazione e approfondimento medico 2010 Edizioni EMIMEDIA IN SALUTE pubblicazione bimestrale Anno II - n 7 marzo/aprile ESCLUSIVO LE NOVITÀ PIÙ IMPORTANTI IN CAMPO ONCOLOGICO di Umberto Veronesi Diagnosi dei tumori cerebrali di Claudio Colonnese Attualità terapeutiche nella cura dei tumori cerebrali di Giuseppe Catapano e Pietro Ivo D Urso TECNOLOGIE INNOVATIVE IN CARDIOLOGIA di Bruno Villari e Vincenzo Manganiello

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3 editoriale Massimo De Cristofaro Direttore editoriale Un anno dopo... in Salute Con questo numero in Salute spegne la sua prima candelina. La rivista medico-scientifica, nata nel marzo dello scorso anno, mira a dare sempre più una corretta e ampia informazione sul mondo della medicina ed in particolar modo sulle eccellenze, spesso nascoste, della Sanità presente sul nostro territorio. La scommessa lanciata un anno fa sembra essere vinta, forse perchè l obiettivo unico dell Emimedia è stato ed è quello di aggiornare i cittadini, in materia di medicina e sanità, con una divulgazione semplice, ma al contempo altamente professionale, a cui fa riscontro, immancabilmente, la fedeltà dei lettori. Ed è a loro che intendiamo esprimere un sentito ringraziamento, certi del loro crescente consenso. La sfida lanciata un anno fa sembra essere superata grazie anche e soprattutto ai puntuali interventi di veri intenditori di salute. Ed è prima come cittadino e poi come Editore che plaudo alla superba professionalità di questi luminari della medicina, che con la loro competenza danno speranza a chi soffre e fanno campagne di prevenzione mirate, il tutto condito con spirito di umanità non comune ai più. I grandi nomi si riconoscono anche da questo. Un grazie particolare è di dovere a Nicoletta Cocco, direttore di in Salute che, con il suo puntuale e scrupoloso lavoro, ha fatto in modo che la rivista diventasse, numero dopo numero, uno dei periodici più apprezzati non solo nel Sannio, ma anche sul resto del territorio nazionale. Da strutture di eccellenza quali l istituto Spallanzani e il Sant Andrea di Roma, a prestigiosi contributi di luminari come il prof. Antonio Iavarone (direttamente da New York) e il Ministro Fazio, il nostro direttore è riuscito in questo numero a pregiare il giornale della presenza dell oncologo per eccellenza, il prof. Umberto Veronesi, che ci ha onorato di un suo intervento proprio in occasione del primo anno di vita della rivista. Infine, ma non per ordine di importanza, uno speciale ringraziamento va a tutti gli sponsor che rendono possibile la realizzazione di questa iniziativa editoriale.

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5 editoriale Nicoletta Cocco Direttore responsabile Grazie, prof. Veronesi! La ricerca scientifica è una delle protagoniste della lotta quotidiana di medici e ricercatori per sconfiggere il cancro, in essa sono riposte le speranze di migliaia di pazienti. E un attività che si basa su regole precise, che consentono di arrivare, attraverso percorsi ben definiti, a un risultato concreto, oggettivo e riproducibile. La ricerca spesso è incredibilmente veloce, produce risultati a ritmi molto rapidi, mentre i tempi per portare questi risultati nella pratica clinica sono molto lunghi e spesso accade che le enormi possibilità nella diagnosi o nella terapia suggerite dalla scienza non possono essere sfruttate fino in fondo dai medici che si confrontano ogni giorno con i pazienti: proprio a salvaguardia di questi ultimi ci sono normative di legge che fanno slittare l applicazione dopo molti anni. L oncologia costituisce una delle priorità del Ministero della Salute e tale priorità appare evidente se si considera non solo l incidenza (oltre nuovi casi all anno), ma anche la prevalenza dei tumori in Italia. Il Ministero ha sviluppato un piano triennale oncologico che cerca di affrontare tutti i problemi connessi all oncologia, dalla prevenzione alle cure palliative. Ed è proprio la prevenzione l aspetto su cui In Salute punta maggiormente l attenzione: in questo numero il pioniere della lotta contro i tumori, il prof. Umberto Veronesi, uno dei maggiori chirurghi oncologi a livello mondiale, Direttore scientifico dell Istituto Europeo di Oncologia, ci ha onorati della sua presenza con uno straordinario, chiaro e puntuale articolo sulle novità più importanti in campo oncologico. Novità legate alla rivoluzione genetica e alla rivoluzione prodotta dalla diagnostica per immagini, che permette di esplorare virtualmente il nostro corpo, identificando cambiamenti microscopici in ogni sua più remota area. Il nome del prof. Veronesi è legato alla cura del tumore al seno, in particolare alla tecnica della quadrantectomia, a quella del linfonodo sentinella, e in generale a tutte le tecniche avanzate per la conservazione dell integrità femminile. Veronesi, ministro nel governo Prodi, si è occupato anche della Terapia del dolore che fu, quindi, inserita nei livelli essenziali di assistenza : lo scorso 9 marzo la Camera ha approvato il decreto sulle Cure palliative e la Terapia del dolore, legge questa che fa da volano per il trattamento del dolore cronico. direttore.insalute@emimedia.it PAGINA3

6 Mario Collarile Francesco Lonardo Antonio Furno Giancarlo Stefanucci Antonio Meola Giacomo Verdicchio Salvatore Follo Carlo Di Rienzo Monica Mascolini Gianni Varricchio Giovanni Zampetti Domenico Costanzo Paquale Viscusi Giovanni La Motta Aldo Cusano Reno Giannantonio Gianni dell Aquila Francesco Fiorillo Francesco Iazeolla Mario Signoriello Mario Raffio Raffaele Raffio Massimo Parente Costantino Viscione Enzo D Aronzo GIUNTA PROVINCIALE Presidente Vice Presidente Vicario (FSN-FIDAL) Vice Presidente (TECNICO-FIS) Componente (FSN-FIPAV) Componente (ATLETA-FIGC) Componente (FSN-FIR) Componente (EPS-CSI) Componente (DSA-FIGB) Componente (FSN-CIP) Coordinatore Tecnico Provinciale Fiduciario Cooptato Comune di S. Giorgio del Sannio Fiduciario Cooptato Comune di S. Marco dei Cavoti Fiduciario Cooptato Comune di Frasso Telesino Rapporti CONI/PROVINCIA Presidente UNVS - Veterani Sportivi Coordinatore Commissione Benemerenze Sportive Rapporti con la Presidenza Presidente Comit. di Ateneo per lo Sport - Università del Sannio Esperto in Giunta Revisore dei Conti Consulente Provinciale per l Impiantistica Sportiva Vice Consulente Provinciale per l Impiantistica Sportiva Segretario Provinciale Coni Dipendente CONI - Web Master Rapporti Associazione Stelle al Merito Sportivo ATTIVITÀ - SERVIZI - CONSULENZE Registro Nazionale delle Associazioni e Società Sportive Dilettantistiche Corsi di Formazione per Dirigenti e Tecnici con la Scuola Regionale dello Sport Attuazione Progetti di Autonome Iniziative per la Promozione Sportiva Consulenza Fiscale e Legale a sostegno delle Società Sportive C.A.S. - Centri di Avviamento allo Sport G.S.S. - Giochi Sportivi Studenteschi G.d.G. - Giochi della Gioventù Gioco Sport Fiduciari Comunali CONI Impiantistica Sportiva Istituto Credito Sportivo Sito WEB Via A. RIVELLINI ingresso 5 - Tel Fax benevento@coni.it

7 Nuova edizione del Diario di un povero tumorato di Dio Il libro, per conto del Tennis per la vita, è pubblicato dalla casa Editrice Vereja e distribuito nelle edicole. I diritti d autore saranno versati alle Case di accoglienza dei bambini ammalati di tumore.

8 il comitato tecnico scientifico Prof. Italo Ardovino Medico Chirurgo, Specialista in Ostetricia e Ginecologia. Dal 1976 al 2004 primario ginecologo dell Ospedale Sacro Cuore di Gesù Fatebenefratelli di Benevento. Dal 2005 Direttore dell Unità Operativa di Ostetricia e Ginecologia dell Ospedale San Giuseppe Moscati di Avellino. Professore presso la Scuola di Specializzazione in Ostetricia e Ginecologia della II Università di Napoli. Consigliere Nazionale della Società di Endoscopia Ginecologica Italiana (SEGI). Prof. Franco Rengo Ordinario di Geriatria all'università Federico II di Napoli. Direttore della Scuola di Specializzazione in Geriatria. Responsabile dell'unità Operativa Geriatrica del Policlinico di Napoli. Clinica universitaria: dipartimento di medicina interna, geriatria, patologia cardiovascolare e immunitaria. Specialità di eminenza: medicina riabilitativa, cardio e neurogeriatria. Prof. Giuseppe Catapano Medico Chirurgo Specializzato in Neurochirurgia. Dal 1991 al 2002 ha lavorato presso l Ospedale Casa Sollievo della Sofferenza di San Giovanni Rotondo come assistente di neurochirurgia fino al 1995 e come aiuto fino al Dal settembre 2002 ricopre la carica di Direttore dell Unità Operativa Complessa di Neurochirurgia presso l A.O. G. Rummo di Benevento. Ha effettuato vari stages formativi in Italia ed all estero. È particolarmente specializzato sulle patologie neoplastiche e vascolari del sistema nervoso centrale. Prof. Bruno Villari Medico Chirurgo Direttore del Dipartimento di Medicina e di Struttura Complessa, Unità Operativa di Cardiologia/UTIC/Emodina mica dell Ospedale Sacro Cuore di Gesù Fatebenefratelli di Benevento. Professore in Terapia in Unità Coronarica e nelle Emergenze Cardiologiche presso la Scuola di Specializzazione in Cardiologia dell Università degli Studi Magna Graecia, Germaneto (CZ). Dottore di Ricerca in Fisiopatologia Cardiovascolare. Fellow della Società Italiana di Cardiologia Interventistica. 6 PAGINA

9 sommario 2010 marzo-aprile Unberto Veronesi Le novità più importanti dell oncologia Claudio Colonnese Diagnosi dei tumori cerebrali Tempestività e accuratezza delle nuove tecnologie Giuseppe Catapano Pietro Ivo D Urso Attualità terapeutiche nella cura dei tumori cerebrali Bruno Villari Vincenzo Manganiello Tecnologie innovative in cardiologia La cura del cardiopatico complesso Gerardo Casucci Emicrania: come ci si cura Piero Polcino Rinite allergica in età pediatrica adolescenziale Parte II Carlo Rinaldi Diabete mellito Dalila Beatrice Sicurezza stradale Quando è minacciata da droga e alcol... Pasquale Grimaldi Chiediamolo al medico di famiglia Pasquale Grimaldi Malattie sessualmente trasmesse (MST) Pierluigi Vergineo Cannabis Non è una droga leggera Roberto Perrotti La follia dall interno Fausto Pepe Il punto di vista in salute bimestrale di informazione e approfondimento medico anno II - n. 7 aut. Tribunale di Benevento n. 1 del 6 febbraio 2009 iscr. R.O.C direttore responsabile Nicoletta Cocco direttore.insalute@emimedia.it direttore editoriale Massimo De Cristofaro coordinamento editoriale Dalila Beatrice edito da Emimedia Benevento redazione Via Castellano 21, Benevento insalute@emimedia.it pubblicità marketing@emimedia.it progetto grafico e videoimpaginazione Emimedia Benevento stampa e allestimento Morconia Print distribuzione FLY Comunication I collaboratori, tutti, svolgono la loro mansione in modo autonomo e completamente gratuito. La direzione non assume alcuna responsabilità per eventuali variazioni, omissioni e/o inesattezze delle informazioni riportate, e per le opinioni espresse dagli autori dei testi redazionali. Tutte le foto con bollino rosso sono da intendersi fornite dagli autori dei testi che esonerano la Emimedia da ogni responsabilità. Le proposte pubblicitarie implicano la sola responsabilità degli inserzionisti. Il materiale pervenuto per la realizzazione degli articoli redazionali e pubblicitari resta di proprietà della redazione, salvo diverso accordo scritto. La direzione si riserva la facoltà di revisione degli articoli pervenuti al fine del loro adeguamento per la pubblicazione. Tutti i diritti sono riservati: nessuna parte, anche parziale, può essere riprodotta, memorizzata o trasmessa in nessun modo o forma, sia essa elettronica, elettrostatica, fotocopie, ciclostile, senza il permesso scritto dell editore. PAGINA 7

10 le firme in vetrina Dott. Ing. Dalila Beatrice Ingegnere Civile esperto in Trasporti e Mobilità Stradale. Giornalista. Coordinatore editoriale di In Salute Prof. Claudio Colonnese Specialista in Neurologia e Radiologia Diagnostica. Direttore del Dipartimento di Diagnostica per Immagini dell Istituto Neurologico Mediterraneo I.R.C.C.S. Neuromed di Pozzilli (IS). Professore Associato di Neuroradiologia presso La Sapienza Università degli studi di Roma Dott. Vincenzo Manganiello Medico Chirurgo Specialista in Cardiologia Interventistica. U.O.C. Cardiologia/UTIC/Emodinamica dell Ospedale Sacro Cuore di Gesù Fatebenefratelli, Benevento Dott. Gerardo Casucci Medico Chirurgo Specializzato in Neurologia. Responsabile dell Unità Operativa di Medicina Generale presso la Casa di Cura San Francesco di Telese Terme (BN) Dott. Pietro Ivo D Urso Medico Chirurgo Specializzato in Neurochirurgia. Dirigente medico presso l U.O.C. di Neurochirurgia dell Azienda Ospedaliera G. Rummo di Benevento Dott. Ing. Fausto Pepe Sindaco della Città di Benevento Prof. Giuseppe Catapano Medico Chirurgo Specializzato in Neurochirurgia. Direttore dell Unità Operativa Complessa di Neurochirurgia presso l Azienda Ospedaliera G.Rummo di Benevento Dott. Pasquale Grimaldi Medico Chirurgo Specializzato in Medicina Interna. Medico di Medicina Generale presso il distretto n. 17 dell ASL BN1. Consigliere presso l Ordine dei Medici Chirurghi di Benevento (già vice Presidente). Segretario Provinciale FIMMG la prima rivista medico-scientifica tutta sannita

11 Dott. Roberto Perrotti Responsabile Diagnosi e Clinica Psicologica UOSM Puglianello ASL BN 1 Autore Gruppo Editoriale Guida Dott. Pierluigi Vergineo Medico Chirurgo Specialista in Neurologia. Lavora come Psichiatra nell Ambulatorio di Alcologia Servizio Tossicodipendenze presso l ASL BN1 di Benevento Dott. Piero Polcino Specialista in Pediatria. Esperto di sub-specialità pediatriche quali: Allergo- Immunologia; Dermatologia; Malattie delle alte e basse vie respiratorie. Responsabile Ambulatorio di Dermatologia Pediatrica presso l A.O. G. Rummo di Benevento Prof. Umberto Veronesi Direttore scientifico dell Istituto Europeo di Oncologia. È stato il primo italiano Presidente dell Unione Internazionale contro il Cancro e ha fondato la Scuola Europea di Oncologia, la Società Europea di Oncologia Chirurgica e la Società Europea di Senologia. È stato Fondatore e Presidente del programma Europa contro il Cancro dell Unione Europea Dott. Carlo Rinaldi Medico Chirurgo Specializzato in Endocrinologia e Malattie del Ricambio. Responsabile U.O.S. di Medicina d Urgenza e O.B. e dell Ambulatorio di Endocrinologia e Diabetologia dell Ospedale Sacro Cuore di Gesù Fatebenefratelli di Benevento Prof. Bruno Villari Medico Chirurgo Direttore del Dipartimento di Medicina e di Struttura Complessa, Unità Operativa di Cardiologia/UTIC/Emodi namica dell Ospedale Sacro Cuore di Gesù Fatebenefratelli di Benevento GRATIS IN FARMACIA e su EMIMEDIA.IT le firme in vetrina

12 La parola d ordine dell oncologia è diventata centrare il bersaglio, che significa arrivare - con i raggi, con il bisturi o con i farmaci - direttamente sull area di origine della malattia, prima che si diffonda nell organismo Prof. Umberto Veronesi

13 Le novità più importanti dell oncologia di UMBERTO VERONESI MILANO - Le novità più importanti dell oncologia sono legate alla rivoluzione genetica. La scoperta che la malattia insorge sempre a seguito di un danno al DNA, insieme alla capacità di isolare i geni e di studiare la loro funzione, hanno rivoluzionato la ricerca biologica e aperto una nuova era nei campi della diagnosi e della terapia. La medicina oggi conosce meglio i casi in cui il tumore è provocato da geni difettosi; di conseguenza si moltiplicano le terapie mirate in grado di eliminare i geni colpevoli, senza danneggiare la cellula. Di qui la nascita di una nuova generazione di medicinali anticancro meno tossici e più selettivi. La seconda rivoluzione è quella prodotta dalla diagnostica per immagini, che ci permette di esplorare virtualmente il nostro corpo, identificando cambiamenti microscopici in ogni sua più remota area. Grazie alle moderne tecniche diagnostiche oggi possiamo anticipare sempre più la diagnosi e trovare lesioni sempre più piccole, che possono essere curate con terapie sempre più rispettose della qualità di vita del paziente. La parola d ordine dell oncologia è diventata centrare il bersaglio, che significa arrivare - con i raggi, con il bisturi o con i farmaci - direttamente sull area di origine della malattia, prima che si diffonda nell organismo. La selettività della cura implica non aggressione al resto dell organismo e dunque migliore qualità di vita per il malato. Infatti i tumori su cui ancora abbiamo difficoltà sono proprio quelli per cui non disponiamo di metodi di diagnosi precoce. Anche la chirurgia, grazie all evoluzione tecnologica, si è adattata a queste nuove dimensioni, raffinando i suoi strumenti e abbandonando sempre più il concetto di demolizione. Le nuove tecniche chirurgiche radioguidate e robotizzate hanno aperto le porte a interventi mini-invasivi e sempre meno traumatici. Lo sviluppo tecnologico ha permesso anche l introduzione di nuove forme di radioterapia sempre più mirata e con nuove particelle, come gli adroni; l utilizzo di tecniche di medicina nucleare per portare isotopi radioattivi direttamente sull area malata; i trattamenti con ultrasuoni con la tecnologia Hifu. L altro grande cambiamento epocale nella cura è stato il passaggio alla cura personalizzata. SEGUE A PAG 12 PAGINA 11

14 Già sapevamo che il tumore non è una malattia ma tante malattie diverse; con la rivoluzione del Dna siamo arrivati alla conclusione che non solo esistono forme diverse dello stesso tumore, ma che la stessa forma può essere diversa da persona a persona o da un gruppo di persone a un altro. Questa nuova consapevolezza ci ha permesso di abbandonare il concetto di protocollo, cioè di cura standard, per passare a quello di cura personalizzata in base alle caratteristiche di ogni tumore nel singolo malato, evitando così molte cure non necessarie o non efficaci. Nell ambito della ricerca biomolecolare, mentre continua l identificazione dei geni coinvolti nel processo tumorale, che diventano quindi target per le nuove terapie cosiddette intelligenti, l area più promettente è quella delle staminali del cancro, campo in cui le scoperte e gli approfondimenti si fanno sempre più frequenti. Si tratta di cellule che, a causa di un errore nel proprio Dna, che le spinge verso una riproduzione incontrollata e disordinata, teoricamente infinita, sono le uniche, all interno del tumore, in grado di migrare in altri organi Le nuove tecniche chirurgiche radioguidate e robotizzate hanno aperto le porte a interventi mini-invasivi e sempre meno traumatici Prof. Pier Giuseppe Pellicci Direttore del Dipartimento di Oncologia Sperimentale dell'istituto Europeo di Oncologia 12 PAGINA SEGUE A PAG 14 e di dare origine ad altre cellule malate e dunque alle metastasi. Tutti sanno che i tumori, se non curati, non regrediscono spontaneamente ma continuano a crescere in maniera incontrollata. Questo perché all interno del sistema-tumore c è una certa quantità di cellule, più maligne e le sole in grado di riprodurne altre, chiamate le cellule staminali del cancro. A differenza delle normali cellule che invecchiano e muoiono, le staminali del cancro sono immortali. Nei tumori è presente una modestissima percentuale (dall 1 al 5% a seconda del tipo di tumore) di queste cellule madri, capaci di mantenere in vita il tumore e sostenere la crescita delle altre cellule tumorali (le figlie ). L idea che non tutte le cellule neoplastiche siano uguali risale addirittura al 1960, quando non si parlava ancora di staminali del cancro. Oggi, grazie ai progressi della biologia molecolare, sappiamo che per far attecchire un tumore è necessario inoculare un milione di cellule neoplastiche, ma sono invece sufficienti mille cellule staminali del cancro.

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16 Poiché le staminali del cancro alimentano la malattia, poterle colpire con farmaci specifici vorrà dire in futuro distruggere alla radice il tumore. Le potenziali implicazioni di queste scoperte sulla cura dei tumori sono straordinarie 14 PAGINA Questo meccanismo spiega l inguaribilità di molti tumori e ha dato una risposta a osservazioni cliniche che non trovavano spiegazione: ad esempio, la ricomparsa della malattia dopo anni, anche quando la chemioterapia sembrava averlo sradicato; o, al contrario, nel caso del tumore del seno, le poche metastasi ossee che si verificano rispetto alla gran quantità di pazienti che hanno cellule tumorali nel midollo osseo. La scoperta dell esistenza di queste cellule potrebbe quindi portare alla formulazione di farmaci in grado di prevenire le metastasi. Poiché le staminali del cancro alimentano la malattia poterle colpire con farmaci specifici vorrà dire in futuro distruggere alla radice il tumore. Le potenziali implicazioni di queste scoperte sulla cura dei tumori sono straordinarie. Finora infatti le terapie anti-tumorali si focalizzavano sulle cellule proliferanti, considerate le vere responsabili del cancro, mentre sfuggiva alle cure quella modesta percentuale di cellule staminali che proliferavano poco ma erano in grado di sopravvivere al danno genomico e di far crescere il tumore. Oggi invece i ricercatori sono impegnati nella messa a punto di tecniche per individuare queste cellule e di farmaci in grado di eliminarle. Due importanti scoperte sulle staminali del cancro si devono al gruppo di ricerca guidato dal Professor Pier Giuseppe Pelicci, Direttore del Dipartimento di Oncologia Sperimentale dell Istituto Europeo di Oncologia. La prima, datata dicembre 2008, quindi poco più di un anno fa, spiega perché le cellule staminali del cancro sono immortali e svela la strada per eliminarle. I ricercatori hanno osservato che queste cellule sono in grado di attivare in maniera anomala dei sistemi di riparazione del danno genomico che impediscono loro di invecchiare, senza smettere mai di funzionare. Tutto questo grazie all attivazione di una

17 proteina (prodotta dal gene p21), la quale, rallentando il ciclo di proliferazione delle cellule staminali, lascia loro il tempo di riparare il danno al Dna. In altre parole, non proliferando o proliferando poco, le cellule staminali del tumore non invecchiano ma sopravvivono nel tempo. I ricercatori hanno così provato a togliere il gene p21 dal tumore e hanno constatato che le cellule staminali proliferavano di più, accumulando danni al Dna cellulare arrivando alla morte. E anche il tumore era scomparso. La ricerca è stata condotta su modelli animali di leucemia mieloide acuta, e i risultati ottenuti sono stati poi confermati da esperimenti condotti su cellule prelevate da pazienti affetti dalla stessa malattia. Ora i ricercatori sono impegnati nella messa a punto di farmaci intelligenti (inibitori del riparo del Dna) che riescano ad attivare un meccanismo di autodistruzione delle staminali tumorali, trasformandole in cellule capaci di invecchiare. Questi farmaci permetteranno di intervenire a uno stadio abbastanza precoce della malattia e di anticiparne l evoluzione. Inoltre agiranno come farmaci-bersaglio, colpendo solo le cellule tumorali e risparmiando i tessuti sani. La seconda scoperta, pubblicata lo scorso dicembre sulla rivista scientifica Cell, riguarda un metodo per identificare le cellule staminali del tumore del seno: i ricercatori guidati dal Prof. Pelicci hanno messo a punto una serie di marcatori specifici grazie ai quali hanno potuto isolare e studiare le cellule staminali tumorali. Mettendo poi a confronto i vari tipi di tumori della mammella, i ricercatori hanno scoperto che, nonostante la loro eterogeneità, tutti i tumori, dai più ai meno aggressivi, si possono ricondurre a due principali gruppi sulla base della quantità di cellule staminali che contengono. Grazie a questa scoperta si potrà quindi stabilire l'orientamento terapeutico più adatto. Inoltre le cellule staminali tumorali potranno essere utilizzate come bersagli terapeutici per sviluppare nuovi farmaci mirati ad eliminare completamente la malattia.

18 Diagnosi dei tumori cerebrali Tempestività e accuratezza delle nuove tecnologie L Istituto Neurologico Mediterraneo Neuromed di Pozzilli (IS) è un moderno esempio di ospedale all avanguardia, riconosciuto come Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico (IRCCS). L attività di ricerca, strettamente integrata con l attività assistenziale, è condotta attraverso 6 linee di ricerca corrente: Patologia molecolare, Neurologia, Neurochirurgia, Angiocardioneurologia, Neuroriabilitazione e Diagnostica per immagini, quest ultima diretta dal prof. Claudio Colonnese, che è attualmente impegnato ad altissimi livelli nella ricerca clinica, con particolare attenzione alle neoplasie cerebrali, epilessia e patologie neurodegenerative. Neuromed, una struttura convenzionata con il Servizio Sanitario Nazionale, è ormai da anni un centro di riferimento in Italia nell ambito delle malattie del Sistema Nervoso Centrale e Periferico. Grazie alla ricerca e alla diagnostica per immagini sempre più evoluta, Neuromed, costantemente attenta al miglioramento degli standard tecnologici, offre nuove e promettenti prospettive di diagnosi. 16 PAGINA di CLAUDIO COLONNESE POZZILLI (IS) - I tumori cerebrali rappresentano circa l 1,5% di tutte le neoplasie. Hanno un incidenza di circa 9 casi ogni abitanti e sono rappresentati da due diversi tipi di aggressività: uno costituito dall aggressività biologica, l altro costituito dall aggressività istologica, ovvero un tumore che può essere benigno dal punto di vista istologico, può presentare, data la particolarità della sede, una malignità biologica in quanto difficilmente asportabile o localizzato in strutture essenziali per la vita dell individuo. Ne deriva l estrema importanza dell accuratezza diagnostica sia in fase di diagnosi iniziale che, soprattutto, nel seguire nel tempo i pazienti. Con l avvento della risonanza magnetica, l accuratezza diagnostica di questo tipo di patologia ha subito un evoluzione positiva estremamente importante. Risulta, infatti, facilmente diagnosticata la presenza di una lesione e ne risulta facilmente individuata la sede e, nella quasi totalità dei casi, si è anche in grado di darne una classificazione istologica. Risulta infatti abbastanza agevole, con le metodiche a nostra

19 disposizione, differenziare fra tumori che originano dall interno del sistema nervoso (lesioni intrinseche) e tumori che originano dall esterno, ad esempio dalle meningi (lesioni estrinseche), e soprattutto per quanto concerne i tumori localizzati all interno del sistema nervoso centrale, è possibile distinguerne la tipologia, riuscendo anche a far diagnosi differenziale fra i tumori maligni propri del sistema nervoso centrale o le metastasi, patologia estremamente frequente, infatti le metastasi rappresentano il 37% dei tumori intracranici. In considerazione dell estrema delicatezza del problema va tenuto conto anche dell importanza della tempestività della diagnosi iniziale e della necessità di istituire protocolli, atti a seguire il paziente nel tempo, sia che il paziente sia stato sottoposto ad intervento chirurgico, sia che il paziente sia stato trattato con terapia conservativa (radioterapia e chemioterapia). Infatti, alcuni tumori tipici del sistema nervoso, come i tumori della serie gliale, possono spontaneamente modificare il grado di malignità, passando dal grado I o II WHO ad un grado di maggiore aggressività tipo III o IV WHO. Risulta quindi intuitivo come il seguirne Di estrema importanza può essere l aiuto che possiamo dare al neurochirurgo con le nuove metodiche di risonanza magnetica funzionale di trattografia, di perfusione e di spettroscopia del protone l evoluzione nel tempo possa modificare l atteggiamento terapeutico inizialmente conservativo verso un atteggiamento più aggressivo proporzionato all acquisita aggressività della lesione. Con le nuove metodiche (ad esempio RMN 3 tesla), alcune delle quali hanno caratteristiche sperimentali, risulta possibile non solo studiare l aspetto morfologico delle lesioni, ma ottenere degli studi estremamente importanti che ci danno informazioni sullo stato del tessuto lesionale e di quello che lo circonda. Infatti alcuni tumori tendono ad un accrescimento infiltrante nei confronti di tessuti circostanti, pertanto le informazioni su tale dato ci consentono di porre diagnosi differenziale fra lesione aggressiva e non aggressiva, e tra queste ultime di lesione primitiva o secondaria. Lo studio del tessuto che circonda la lesione, anche nei controlli dei pazienti già trattatati con terapia chirurgica, radio e chemioterapia, è estremamente utile. Infatti il modificare del tessuto intorno all area SEGUE A PAG 19

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21 lesionale può aiutarci a distinguere tra una ripresa di malattia o l effetto della terapia radiante.di estrema importanza, inoltre, può essere l aiuto che possiamo dare al neurochirurgo con le nuove metodiche di risonanza magnetica funzionale di trattografia, di perfusione e di spettroscopia del protone. Con gli studi di risonanza magnetica funzionale siamo in grado di valutare quale area del cervello risulta attiva durante l esecuzione di un compito; possiamo così valutare quale area del cervello risulti particolarmente attiva, per esempio durante il movimento della mano o durante una funzione superiore quale la fluenza verbale. Il valutare i rapporti tra l area patologica ed un area funzionalmente eloquente rappresenta, come è intuitivo per tutti, un enorme possibilità in grado di guidare l intervento chirurgico ad evitare sia di attraversare che eventualmente di ledere le aree deputate a funzioni importanti. Parimenti, con lo studio di trattografia, è possibile ottenere una visualizzazione delle fibre che partono dalle aree funzionalmente importanti e seguirne il decorso all interno del sistema nervoso centrale. Con tale metodica è quindi possibile valutare se la lesione neoplastica dislochi o infiltri questi fasci di fibre. L insieme di queste metodiche consente al neurochirurgo di ottenere una risoluzione della patologia senza arrecare danni funzionali al paziente, di seguire nel tempo il paziente integrando le essenziali informazioni che la medicina nucleare ci da, nochè di ottenere informazioni sull attività metabolica della lesione e del tessuto che la circonda, ottenendo informazioni sul livello di aggressività della stessa. Infatti gli studi di perfusione ci consentono di valutare, a confronto col tessuto sano, la richiesta metabolica dell area patologica. Evidenziare l attività metabolica della lesione, ci consente inoltre di distinguere la ripresa di malattia dalla conseguenza della radioterapia, distinguendo recidiva da radionecrosi. Infatti un tessuto altamente aggressivo necessita per la sua crescita di un elevato apporto ematico, rilevabile con le nostre tecniche. Inoltre, tramite la In alto macchina PET TC; sopra macchina RMN 3 tesla; sotto RMN aperta spettroscopia siamo in grado di rilevare la presenza di alcuni metaboiti cerebrali, markers di diverse funzioni. La relativa concentrazione degli stessi ed i reciproci rapporti ci consentono di poter affinare la diagnosi orientandola verso i diversi aspetti istologici. PAGINA 19

22 Attualità terapeutiche nella cura dei tumori cerebrali di GIUSEPPE CATAPANO E PIETRO IVO D URSO I tumori del sistema nervoso centrale comprendono un variegato insieme di entità patologiche, ciascuna con una distinta storia naturale: DISTRIBUZIONE DEI TUMORI DEL SNC PER SOTTOTIPO ISTOLOGICO Istologia % Istologia % Istologia % Glioblastoma 20,3 Astrocitoma 9,8 Oligodendroglioma 3,7 Ependimoma 2,3 Meningioma 30,1 Linfoma 3,1 Craniofaringioma 0,7 Tumori ipofisari 6,3 Altri 14,0 La mancanza, allo stato attuale, di un registro nazionale delle neoplasie non permette di poter misurare in modo certo la reale incidenza dei tumori cerebrali in Italia; per farsi un idea delle dimensioni del problema, ci si riferirà, pertanto, alle statistiche statunitensi ed europee. Secondo l American Brain Tumor Association l incidenza dei tumori cerebrali primitivi, benigni e maligni, è di 12,8 casi per individui. Malgrado la possibile comparsa in qualsiasi momento della vita, due sono le fasce d età che sembrano maggiormente colpite: quella tra i 3 e i 12 anni e, negli adulti, quella tra i 40 e i 70 anni. Il glioblastoma, in particolare, è raro prima dei 15 anni e aumenta drammaticamente dopo i 45. Negli Stati 20 PAGINA Uniti nelle prime due decadi di vita si stimano ogni anno circa diagnosi di tumori cerebrali. Le neoplasie cerebrali rappresentano il 2% di tutti i tumori. L incidenza complessiva nei due sessi è simile, ma è da precisare che negli uomini è più elevata la frequenza di forme maligne (7,0 per rispetto a 4,7 per nelle donne). Negli adulti circa la metà dei tumori cerebrali è rappresentata dai gliomi (in particolare astrocitomi) e dai meningiomi (25-30% dei tumori cerebrali primari sintomatici). In Europa, i tumori cerebrali causano il 2% delle morti per neoplasia, mentre nella fascia d età fra i 15 e i 40 anni, rappresentano il 10% circa di tutti i tumori. I tumori cerebrali vengono differenziati in

23 intra-assiali, se nascono all interno del cervello (gliomi, neurocitomi, gangliogliomi, linfomi, medulloblastomi, papillomi dei plessi corioidei ecc) ed extraassiali, se originano dalle strutture di rivestimento del cervello (meningiomi, neurinomi, adenomi ipofisari, craniofaringiomi, cordomi, ecc.). Dal momento che i tumori della glia costituiscono da soli quasi il 40% di tutti i tumori cerebrali, è possibile effettuare una prima distinzione tra tumori gliali (gliomi) e tumori non gliali. Tumori gliali Con il termine tumori gliali o gliomi si intende un complesso gruppo di neoplasie del sistema nervoso centrale. Tali tumori originano da alcune cellule gliali, gli astrociti, cellule deputate a funzioni di sostegno, nutrimento e metabolismo dei neuroni. Esistono diversi tipi di tumori gliali, in relazione alle caratteristiche delle cellule ed al grado di malignità: astrocitoma pilocitico, astrocitoma subependimale, astrocitoma diffuso, astrocitoma anaplastico, glioblastoma, oligodendroglioma, oligoastrocitoma, ependimoma; nell ambito dello stesso tipo tumorale, è possibile Ad oggi, purtroppo, non sono stati ancora individuati con certezza fattori di rischio specifici per l insorgenza dei tumori cerebrali, per quanto si discuta sul possibile ruolo giocato da fattori ambientali ed in particolare dalle onde elettromagnetiche, viste le crescenti evidenze circa il possibile rapporto tra uso di telefoni cellulari e determinati tumori cerebrali FIGURA 1 Immagine RM di paziente affetto da Glioblastoma localizzato in sede profonda SEGUE A PAG 23 graduare forme a maggiore o minore malignità, in relazione alle caratteristiche istologiche manifestate. Ad oggi, purtroppo, non sono stati ancora individuati con certezza fattori di rischio specifici per l insorgenza dei tumori cerebrali, per quanto si discuta sul possibile ruolo giocato da fattori ambientali ed in particolare dalle onde elettromagnetiche, viste le crescenti evidenze circa il possibile rapporto tra uso di telefoni cellulari e determinati tumori cerebrali. La classificazione dei tumori cerebrali più ampiamente utilizzata è quella dell Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO, World Health Organization). In relazione alla malignità, vengono graduati in una scala da I a IV. Il grado I rappresenta tumori benigni, con prognosi favorevole; il grado II, connota tumori ben differenziati, a lento accrescimento e quindi a basso grado di malignità. Molto spesso, i tumori di basso grado possono presentare una evoluzione in senso maligno, trasformandosi in lesioni di grado III e IV (es. glioblastomi, FIGURA 1), tumori ad alto grado di malignità. Come già specificato, gli astrocitomi rappresentano le neoplasie più comuni PAGINA 21

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25 del SNC. In tale gruppo vengono distinte due categorie separate. La prima è costituita dalle forme diffuse che coprono il 75% delle neoplasie astrocitarie. Queste vengono ulteriormente suddivise in astrocitoma, astrocitoma anaplastico e glioblastoma multiforme, e costituiscono il gruppo con la prognosi peggiore perché tendono a subire una progressiva trasformazione maligna e a infiltrare diffusamente il tessuto cerebrale circostante. La seconda categoria potremmo definirla come astrocitomi localizzati in quanto hanno una ridotta capacità invasiva, una limitata capacità di crescita e una scarsa propensione alla trasformazione maligna. Questo gruppo di neoplasie con prognosi favorevole comprende l astrocitoma pilocitico, lo xantoastrocitoma pleomorfo e l'astrocitoma subependimale gigantocellulare. Tumori non gliali Tra i tumori non gliali più frequenti, vi sono i meningiomi (FIGURA 2). Questi tumori, tipicamente benigni, si sviluppano al di fuori della massa cerebrale (tumori extra-assiali) e sono in stretta contiguità con i rivestimenti meningei. Prediligono il sesso femminile in ragione della loro sensibilità agli estrogeni. Seguono, in ordine di frequenza, gli adenomi ipofisari (FIGURA 3), tumori benigni che si sviluppano nella ghiandola ipofisaria, localizzata alla base del cervello e che secerne ormoni della crescita e della sessualità e che regola le attività di numerose altre ghiandole. Altri tumori non gliali sono rappresentati dal neurinoma del nervo acustico (FIGURA 4), dal medulloblastoma (più frequente in età pediatrica), dai linfomi e dalle metastasi. FIGURA 2 Immagine RM di paziente affetto da meningioma di fossa cranica anteriore FIGURA 3 Immagine RM di paziente affetto da adenoma ipofisario Sintomi e segni dei tumori cerebrali Come per tutte le malattie del sistema nervoso centrale, i sintomi iniziali possono essere vari ed ingannevoli e variano in relazione alla sede, alle dimensioni ed alla velocità di accrescimento del tumore. Si distinguono una sintomatologia da ipertensione endocranica (cefalea, vomito a getto, papilledema, alterazione dello stato di coscienza) ed una sintomatologia focale. I sintomi/segni neurologici focali sono in funzione della sede del tumore e della sua SEGUE A PAG 24 FIGURA 4 Immagine RM di paziente affetto da neurinoma del nervo acustico PAGINA 23

26 velocità di crescita, e sono dovuti alla combinazione di un meccanismo irritativo e distruttivo. Per quanto riguarda i tumori degli emisferi cerebrali le crisi epilettiche prevalngono nei tumori a lenta crescita (astrocitomi, oligodendrogliomi), mentre i deficit neurologici sono più frequenti nei tumori a rapida crescita (maligni). In una minoranza di casi (glioblastomi, metastasi) l esordio della sintomatologia può essere improvviso (ictale), legato ad una emorragia intratumorale. Tuttavia, la comparsa di alcuni sintomi deve essere considerata come segno di allarme in talune circostanze; ad esempio, non tutti i pazienti che soffrono di cefalea sono affetti da tumori cerebrali; ma la presenza di una cefalea che prevale nelle ore mattutine, che non si risolve con i comuni analgesici e che si associa a vomito a getto non alimentare, deve indurre il paziente a rivolgersi al proprio medico per effettuare approfondimenti clinicostrumentali. Le stesse crisi epilettiche, vanno considerate come sospette in relazione all età: mentre l epilessia costituisce un problema relativamente diffuso in età pediatrica, la comparsa di una crisi epilettica in un adulto, deve essere ritenuta sospetta. Diagnosi radiologica ed istologica dei tumori cerebrali Gli esami neuroradiologici di routine per 24 PAGINA FIGURA 5 Microscopio operatorio in uso presso la Neurochirurgia dell Ospedale G. Rummo di Benevento FIGURA 6 Aspiratore ultrasonico in uso presso la Neurochirurgia dell Ospedale G. Rummo di Benevento la diagnosi sono la Tomografia Computerizzata (TC) e la Risonanza Magnetica (RM), sia basali che dopo somministrazione di mezzo di contrasto. La TC evidenzia meglio le erosioni ossee ed eventuali allargamenti dei forami della base cranica. La RM è più sensibile della TC nell evidenziare lesioni piccole, in particolare se localizzate vicino alla teca cranica, in fossa posteriore, nel tronco, nel midollo spinale e localizzazioni alle meningi cerebrali. Altra indagine di sempre crescente impiego ed utilità deriva dalla medicina nucleare: si tratta della PET, una tecnica di imaging che permette di effettuare uno studio metabolico delle lesioni e di poter formulare sospetti circa il grado di malignità del tumore; tale indagine, è particolarmente indicata nello studio dei gliomi. La diagnosi definitiva di un tumore cerebrale, tuttavia, è quella anatomo-patologica. Questa deve prevedere, accanto all inquadramento del tumore, l attribuzione del grado di malignità, dal momento che questo condizioni prognosi e scelte terapeutiche. Alcune alterazioni molecolari possono essere usate come completamento diagnostico e/o come fattore prognostico. L alterazione più nota è la perdita di eterozigosità (delezione) sul cromosoma 1p e 19q, di frequente riscontrata

27 negli oligodendrogliomi; tale delezione permette di predire una migliore risposta alla chemioterapia. Un altro esempio è rappresentato dallo stato di metilazione del promotore del gene per MGMT, una proteina implicata nella riparazione del dei danni del DNA; si è così visto che pazienti con glioblastoma che presentano metilazione del promotore hanno una più lunga sopravvivenza ed una migliore risposta alla chemioterapia. Gestione dei pazienti affetti da tumori cerebrali: esperienza dell U.O. di Neurochirurgia dell Ospedale G. Rummo di Benevento La nobiltà ed il limitato potenziale rigenerativo delle cellule nervose rappresentano un limite importante per l attuazione di trattamenti curativi da parte del neurochirurgo, del radioterapista e dell oncologo medico: ogni tipo di trattamento va personalizzato sul singolo paziente, cercando di ottenere il massimo beneficio con il minimo danno. Una volta che viene riscontrato un tumore cerebrale, il paziente viene sottoposto ad un accurato studio neuroradiologico pretrattamento. La recente introduzione di metodiche di spettroscopia, diffusione e perfusione durante l esecuzione dell RM, ha reso possibile raffinare lo studio delle neoplasie cerebrali, permettendo di avanzare ipotesi sulla natura del tumore, sul grado di malignità e di fornire informazioni utili per la pianificazione dei successivi trattamenti, in particolare di quello chirurgico. L asportazione chirurgica dei tumori cerebrali è da considerare l opzione terapeutica di prima scelta per la maggior parte dei tumori cerebrali, con l obiettivo di essere il più radicale possibile e nello stesso tempo di preservare le funzioni neurologiche. Negli ultimi decenni si è registrata una continua e crescente applicazione dell innovazione tecnologica nel trattamento dei tumori cerebrali. Presso il nostro Centro, l uso routinario del microscopio operatorio (FIGURA 5), della coagulazione bipolare, SEGUE A PAG 27

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29 dell aspiratore ultrasonico (FIGURA 6), dell endoscopio (FUGURA 7) e dei moderni sistemi di neuronavigazione (FIGURA 8) ha consentito di ottimizzare i risultati, in termini di miglioramento della qualità di vita dei pazienti sottoposti ad intervento neurochiurgico per neoplasie cerebrali. Di particolare rilievo ed utilità, risulta l uso del neuronavigatore, sistema che, integrando informazioni derivanti dallo studio neuroradiologico pre-operatorio, permette la pianificazione della migliore strategia chirurgica e guida il neurochirurgo nell effettuazione dell intervento, al fine di poter minimizzare i danni derivanti dall attraversamento di aree cerebrali funzionalmente importanti. Come già accennato, una delle più grosse sfide della chirurgia dei tumori cerebrali è quella di perseguire nel maggior numero di casi possibile un intento curativo, sebbene non sempre questo si traduca nella guarigione del paziente. Tuttavia, spesso, ci si deve limitare all ottenimento di una diagnosi. Nello specifico, esistono delle condizioni particolari (pazienti le cui condizioni cliniche generali non permettono di poter effettuare trattamenti chirurgici invasivi o pazienti affetti la tumori localizzati in sedi profonde), in cui viene proposta al paziente l effettuazione di un prelievo bioptico del tumore, sul risultato istologico del quale vengono pianificate le successive strategie terapeutiche. Presso il nostro centro viene comunemente utilizzata, ove necessaria, la biopsia del tumore cerebrale con tecnica stereotassica. Tale metodica mini-invasiva consente, previo posizionamento di un casco stereotassico (FIGURA 9-10), l effettuazione di prelievi di tessuto tumorale in aree estremamente FIGURA 8 Foto del Neuronavigatore in uso presso la Neurochirurgia dell Ospedale G. Rummo di Benevento SEGUE A PAG 28 FIGURA 7 Foto di procedura endoscopica cerebrale effettuata presso la Neurochirurgia dell Ospedale G. Rummo di Benevento critiche e difficilmente raggiungibili senza creare deficit e senza necessità di una anestesia generale: il paziente rimane sveglio e collaborante durante tutta la procedura. Uno dei più grossi problemi correlati con l effettuazione della biopsia stereotassica è legato al corretto centraggio della lesione tumorale; nelle casistiche bioptiche di molti centri neurochirurgici internazionali, vengono riportate percentuali variabili di fallimento di tale procedura, a causa di prelievi non diagnostici. Per abbattere il rischio di tale evenienza, nel nostro Centro, durante le procedure stereotassiche, vengono usati in modo routinario i sistemi di neuronavigazione, che permettono di integrare informazioni derivanti dallo studio RM eseguito preoperatoriamente (immagini in perfusione e/o dopo somminsitrazione di mezzo di contrasto) con quelle ottenute dall esame TC encefalo perioperatorio, effettuato dopo il posizionamento del casco stereotassico. Il calcolo delle coordinate spaziali del tumore all interno del cervello risulta, in tal modo, estremamente affidabile e consente di ottenere campioni utili alla diagnosi nella totalità dei casi. Non trascurabile, risulta, inoltre, il contributo della PAGINA 27

30 FIGURA 9 Foto di paziente dopo posizionamento del casco stereotassico FIGURA 10 Foto intra-operatoria di una biopsia stereotassica Neurorianimazione nella gestione perioperatoria dei pazienti affetti da tumori cerebrali (FIGURA 11). Allo stato attuale, il nostro Centro è uno dei pochi in Italia ad avvalersi della qualificata assistenza postoperatoria da parte di un team di neuro anestesisti dedicati che, finito l intervento, proseguono le cure del paziente presso una Neurorianimazione dedicata. La gestione in ambiente intensivistico dei pazienti sottoposti ad intervento per patologie intracraniche, riduce drasticamente i rischi perioperatori. I più recenti progressi delle tecniche neurochirurgiche nel settore oncologico hanno, inoltre, permesso l introduzione della così detta awake surgery (chirurgia da sveglio), l uso dell acido 5-amino-levulinico (5-ALA) per la marcatura intraoperatoria del tumore, dei monitoraggi neurofisiologici intraoperatori e della TC ed RM intraoperatoria, metodiche finalizzate FIGURA 11 Foto del reparto di Neurorianimazione dell Ospedale G. Rummo di Benevento all ottenimento di una chirurgia quanto più possibile radicale associata ad una minore invasività. Una volta ottenuta la diagnosi istologica, in relazione al tipo di tumore, il paziente viene affidato alle cure dei neuroncologi e dei radioterapisti. L obiettivo principale della chemioterapia è quello di prevenire la recidiva e/o la progressione dei tumori cerebrali. Esistono diverse metodiche di chemioterapia, sia sistemiche che locali. La terapia medica dei tumori cerebrali è altamente peculiare in quanto vengono utilizzati farmaci diversi rispetto alle altre neoplasie, a causa del diverso spettro di chemiosensibilità delle cellule tumorali e della presenza della barriera emato-encefalica, che limita la diffusione della maggior parte dei chemioterapici nel tessuto nervoso. L esistenza, inoltre, di una eterogeneità nella sensibilità ai vari chemioterapici da parte delle cellule tumorali rendono spesso il trattamento chemioterapico di limitata efficacia. Ciò ha orientato la ricerca a testare nuovi e promettenti farmaci che agiscono bloccando la formazione dei vasi sanguigni, togliendo quindi l ossigeno al tumore, i cosiddetti farmaci antiangiogenetici. Varie tecniche innovative di immunoterapia e terapia genica sono in corso di sperimentazione. Tali terapie necessitano di ulteriori ricerche nel campo della genomica

31 e della proteomica dei tumori cerebrali, verso cui vi è una crescente sensibilizzazione. Anche nel nostro centro si è avviato un programma di collaborazione scientifica con il CNR per accrescere la conoscenza della biologia dei tumori cerebrali, al fine di poter scoprire terapie sempre più specifiche ed efficaci. La radioterapia è, invece, un trattamento oncologico che prevede l impiego di radiazioni ionizzanti in grado di indurre la morte delle cellule tumorali, preservando il tessuto cerebrale sano. Tra le tecniche radioterapiche più comunemente utilizzate nel trattamento dei tumori cerebrali primitivi vi sono la radioterapia conformazionale tridimensionale, che consente di riprodurre in modo preciso l estensione e la forma del volume bersaglio (tumore), la radioterapia a modulazione d intensità che consente un maggior rispetto del tessuto nervoso sano, la brachiterapia, basata sull impiego di sorgenti radioattive sigillate introdotte a contatto del tumore, l adroterapia, basata sull impiego di particelle ad elevato tasferimento lineare di energia (adroni) e la radiochirurgia stereotassica, metodica oramai ben consolidata e praticata presso il nostro Centro, che consente di irradiare tumori di piccole dimensioni ed in sede profonda. Negli ultimi anni, è stato, infine, introddotto l uso di metodiche radioterapiche superselettive, gamma-knife e cyber-knife, impiegate nel trattamento di specifici tumori cerebrali. Conclusioni La maggior parte nelle neoplasie cerebrali richiede un approccio multidisciplinare: chirurgico, radioterapico e chemioterapico, con l aggiunta di interventi di tipo riabilitativo, funzionali ed estetici. Gli effetti dei trattamenti attuati si ripercuotono in modo significativo sulla vita dei pazienti trattati, con importanti risvolti sul piano personale, familiare e sociale. Pertanto, uno dei principali obiettivi di chi si accinga a curare pazienti affetti da tumori cerebrali deve essere quello di compiere ogni sforzo per rendere il più accettabile possibile la qualità di vita dei pazienti.