Il/La sottoscritto/a nato/a a ( ) il e residente in ( ) cap. Via n. C.F.: in qualità di dal della società con sede in Via

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Franco Bruno
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1 MODELLO A PARTECIPAZIONE AD INDAGINE DI MERCATO PROPEDEUTICA ALL ESPLETAMENTO DI PROCEDURA NEGOZIATA EX ART. 122 COMA 7 ED ART. 56 COMMA 7, DEL D. LGS 163/2006 E S.M.I., PER L AFFIDAMENTO DEL SEGUENTE INTERVENTO: ADEGUAMENTO IMPIANTI DELLA PALESTRA DI VIA VECCHIA E DEL PALAZZETTO DELLO SPORT DI VIA CADORNA-OPERE ANNESSE (CUP: E96D / CIG E numero gara ) Il/La sottoscritto/a nato/a a ( ) il e residente in ( ) cap. Via n. C.F.: in qualità di dal della società con sede in Via Consapevole delle sanzioni penali, previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia, in caso di dichiarazione mendace o esibizione di atto falso o contenente dati non rispondenti a verità (art. 76 T.U. DPR 445/2000 e s.m.i.) INOLTRA Domanda di partecipazione all indagine di mercato da parte di soggetto interessato all affidamento dell esecuzione dell intervento relativo all Adeguamento degli impianti della palestra di via Vecchia e del palazzetto dello sport di via Cadorna-opere annesse Come impresa singola (non aderente a R.T.I., Consorzi o G.e.i.e.); in forma riunita (barrare il caso che ricorre), o aderente ad un Raggruppamento Temporaneo di Imprese, ai sensi dell art. 34 comma 1 lett. d) e art. 37 del D. Lgs. 163/2006; o aderente ad un Consorzio Ordinario di Concorrenti, ai sensi dell art. 34 comma 1 lett. e) del D.Lgs. 163/2006, che sarà così costituito: o aderente ad un G.E.I.E., ai sensi del D.Lgs. 23 luglio 1991 n. 240 l art. 34 comma 1 lett. d) e ai sensi dell art. 34, comma 1 lett. f) del D. Lgs. 163/2006 quale

2 e con le seguenti imprese mandanti (indicare la denominazione di ciascuna impresa): ai sensi dell art. 37 del D. Lgs 163/2006 e ss.mm.ii. in raggruppamento di tipo: verticale orizzontale mista A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 445/2000 e s.m.i., consapevole delle sanzioni penali ivi previste per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, DICHIARA la società, così esattamente denominata ha forma giuridica di, ha sede legale a cap Via n. e sede operativa a Via n. cap codice fiscale partita IVA Codice attività Telefono Fax PEC possiede attestazione di qualificazione rilasciata dall'organismo di attestazione con sede in codice identificativo, autorizzato in data dall Autorità ai sensi del Regolamento per la qualificazione delle imprese di costruzione di cui al DPR 207/2010 e s.m.i., per la categoria OS 28 classifica (allegare copia conforme all originale dell attestato di qualificazione SOA) non possiede attestazione di qualificazione rilasciata dall'organismo di attestazione per la categoria OS 28, ma dichiara di essere in possesso dei requisiti tecnico-organizzativi di cui all art.90 del D.P.R. 207/10 ss.mm.ii.;

3 Nel caso in cui il concorrente intenda avvalersi dell attestazione SOA di altri soggetti ai sensi dell art. 49 del D. Lgs n. 163/2006 e s.m.i.: dichiara di avvalersi, ai sensi di quanto previsto dall art. 49 del D. Lgs 163/2006 e s.m.i. dei requisiti dell impresa con sede in, P. IVA, C.F., in possesso di attestazione di qualificazione rilasciata dall'organismo di attestazione con sede in codice identificativo, autorizzato in data dall Autorità ai sensi del Regolamento per la qualificazione delle imprese di costruzione di cui al DPR 207/2010 e s.m.i., per la categoria OS28 classifica ; è attualmente iscritta per le attività oggetto della presente gara: - alla Camera di Commercio di al n. dal Codice attività ; - nel Registro Ditte della Camera di Commercio di al n., (allegare copia conforme all originale del certificato di iscrizione alla C.C.I.A.A.) ovvero (per le imprese aventi sede in un altro stato membro dell'unione Europea) presso il corrispondente Registro Professionale di ; che nei confronti della concorrente non sussiste alcuna delle cause di esclusione dalle gare d appalto per l affidamento di appalti pubblici con riferimento a quanto previsto dall articolo 38, comma 1, lettere a), d), e), f), g), h), i), l), m), m-bis), m-quater) del D.Lgs. 163/2006 e ss.mm.ii; che il sottoscritto ed i soggetti di cui all art. 38, comma 1 lettere b), c) ed m-ter) del D.Lgs. 163/ e ss.mm.ii non si trovano nelle condizioni di esclusione da esso previste; che i soggetti di cui all art. 38, comma 1 lettere b), c) ed m-ter) del D.Lgs. 163/2006 e ss.mm.ii sono i seguenti (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza): 1 titolare o del direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; dei soci o del direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; dei soci accomandatari o del direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; degli amministratori muniti di potere di rappresentanza o del direttore tecnico o del socio unico persona fisica, ovvero del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio.

4 che l impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo e che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di tali situazioni; è in regola, alla data odierna, con l assolvimento degli obblighi contributivi previsti dalle leggi e dai contratti di lavoro verso l INPS, l INAIL e la CASSA EDILE ed all uopo indica: posizione/i assicurativa/e INPS n. sede di, matricola ; posizione/i assicurativa/e INAIL n. sede di codice ditta CASSA EDILE Codice Impresa CASSA EDILE Codice Cassa tipo di contratto applicato N. dipendenti dell impresa (solo in caso di impresa operante nel settore edile) n. dipendenti non addetti al cantiere e al trasporto del settore edile non ha commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse e indica quale ufficio dell Agenzia delle Entrate territorialmente competente al fine della verifica di quanto sopra dichiarato, quello sito in ( ) cap. Via Tel. Fax (solo per i consorzi) (compilare la voce che interessa) che, in quanto Consorzio Stabile di cui all.art. 34, comma 1, lettera c) del D.Lgs. n.163/2006) vengono individuate le seguenti Imprese in qualità di consorziate esecutrici dei lavori: che, in quanto Consorzio di cui all art. 34 comma 1, lettere b) del D.Lgs. 163/06, vengono individuate le seguenti Imprese in qualità di consorziate esecutrici dei lavori: che, in quanto Consorzio di cui all art. 34 comma1, lettera e) del D.Lgs 163/06, vengono individuate le seguenti Imprese in qualità di consorziate esecutrici dei lavori:

5 Di eleggere domicilio, ai fini delle comunicazioni inerenti la procedura in oggetto, presso in prov via/piazza, tel n. n. di fax, , posta certificata (PEC) ; Di autorizzare l invio delle predette comunicazioni (barrare una delle opzioni): all indirizzo di posta certificata (PEC) suindicato oppure al numero di fax suindicato Di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui dell articolo 13 del D. Lgs n 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa., lì FIRMA 2 2 Qualora la firma non sia autenticata, la dichiarazione deve essere corredata da copia fotostatica del documento di identità, in corso di validità, del soggetto dichiarante.

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