Una collaborazione Servizio Controllo di Gestione-ASL Ce1 Gruppo di Lavoro per il Management del paziente Diabetico

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1 Qualità Management System Una collaborazione Servizio Controllo di Gestione-ASL Ce1 Gruppo di Lavoro per il Management del paziente Diabetico ISO9002 Registration Number TI-18056

2 Prefazione. Per l Azienda Sanitaria Locale Caserta 1 la ricerca del continuo miglioramento delle prestazioni offerte ai propri utenti è un punto cardine. Per ottenere questo obiettivo siamo disposti ad impegnare risorse in termini di uomini, strutture e finanziamenti. Sapevamo, inoltre, di poter contare su una categoria di Medici di Medicina Generale particolarmente vivace dal punto di vista intellettuale e molto avanzata sui temi della formazione professionale permanente e della gestione moderna delle cure primarie. Pertanto la costituzione di una commissione di lavoro (con medici dipendenti,medici convenzionati e medici dei centri accreditati) non ha trovato particolari difficoltà, così come il faticoso compito di Tutor è stato svolto con forte motivazione. Il lavoro svolto in due mesi si concretizza nella pubblicazione di un fascicolo in cui vengono rilevati, analizzati e discussi una serie di processi di cura riguardanti la gestione di problemi del diabete nell ambito delle Cure Primarie. Da questo processo ne scatutirà un miglioramento delle prestazioni che i nostri Medici Generali saranno in grado di offrire ai propri assistiti contribuendo al raggiungimento di quell obiettivo indicato all inizio di queste righe. Certi di questo e del circuito virtuoso che questa esperienza può innescare è intenzione precisa della Azienda continuare a fornire tutto il supporto necessario agli attori di questo processo affinchè lo stesso prosegua nei prossimi anni con proficui risultati per la salute pubblica. Il Direttore Generale Dottor Francesco Testa Versione 1 del 30/06/2001 2

3 Prefazione Per un moderno esercizio della Medicina è importante imparare a misurare quello che facciamo per la cura dei nostri pazienti. Misurare significa anche poter confrontare quanto fatto in termini di obiettivi di cura e poter decidere cosa è più utile fare per quel paziente con quel determinato problema di salute. Significa anche creare condizioni riproducibili e verificabili ovvero esercitare l Arte Medica con un criterio che si avvicina, quanto più è possibile, ai criteri della Scienza. Fare ciò è importante per sottrarci ad una vecchia modalità di esercitare la Medicina tutta basata sulla esperienza personale e sul carisma del parere dell Esperto, ed avvicinarci ad una modalità nuova che ci orienti nei nostri atti medici sulla scorta di Evidenze Scientifiche provate e riproducibili. In questa direzione si è mossa negli ultimi anni la Medicina Moderna e la Medicina Generale della nostra Azienda ha colto questa filosofia ed ha deciso di provare a misurare quanto, nell esercizio della Professione di tutti i giorni, veniva fatto per i pazienti con problemi di cura del diabete.. Il Direttore Sanitario Dr. Alessandro Accinni 3

4 Il Gruppo di lavoro P. Maida F. Mingione S. Moretti A. Morelli G. Pozzuoli F. Scalzitti GB.Stasio A. Tatavitto Hanno collaborato: 1. ASL CE1. Tari Michele G.. Dirigente Servizio Controllo Gestione. ASL CE1, responsabile del Progetto per l ASL Razionalizzazione della spesa farmaceutica nei distretti: 2. Supporto organizzativo ed elaborazione dati: 1. Servizio Controllo Gestione ASL CE1. 2. Cooperativa Ippocrate Scarl 4

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6 Premessa Il mutato quadro di riferimento normativo e gestionale del SSN ha comportato e comporterà la attribuzione di nuove mansioni e compiti alle figure professionali che operano nella gestione dei processi assistenziali. Nel campo della patologia diabetica, ancor più che per altre patologie, è sentita la necessità di ridisegnare l assistenza al paziente diabetico nel suo precipuo interesse e nell ottica della maggiore efficacia ed efficienza possibile. Un progetto-obiettivo sul diabete ha come scopo quello di raggiungere il maggior numero possibile di diabetici, migliorare la loro condizione di vita, aiutarli ad ottenere il miglior equilibrio metabolico, ridurre il numero e la durata dei ricoveri, delle complicanze acute, prevenire le complicanze croniche. Per tali motivi si va sempre più affermando il concetto di gestione manageriale dei percorsi di cura, intesa come ricerca del migliore rapporto tra risultati assistenziali e risorse impiegate (Disease Management). Al momento la prevenzione diagnosi e cura della malattia diabetica è affidata al Medico di Medicina Generale nel rispetto della attuale normativa. Egli si avvale della consulenza e dell operato delle strutture diabetologiche pubbliche ed accreditate per realizzare un processo di cura per il paziente diabetico efficace ed efficiente in relazione alle risorse disponibili, anche in considerazione di quanto previsto nella Delibera della Regione Campania, n.4989, del 26/06/1997. In questa ottica la realizzazione di un metodo di gestione integrato, quale quello che si realizza nei progetti di disease management (DM), è auspicabile. Il DM prevede la produzione di un programma sanitario appropriato alla malattia in oggetto, che deve avere le caratteristiche di patologia cronica evolutiva ad alto tasso di complicanze ed impatto socio-sanitario. Il programma sanitario consiste in un percorso diagnostico-terapeutico condiviso da tutti gli operatori sanitari interessati e ricavato dalle Evidenze Scientifiche prodotte in letteratura internazionale ed integrato dalla conoscenza delle risorse disponibili nel territorio interessato. Un modello così concepito è l unica risposta adeguata per centrare l obiettivo della migliore assistenza possibile e per raggiungere il paziente diabetico ovunque sul territorio e per attuare quindi una reale prevenzione a tutto campo delle complicanze e la loro terapia se già presenti. 6

7 I percorsi diagnostico-terapeutici. La complessità della malattia diabetica non consente la elaborazione di un singolo percorso diagnostico-terapeutico, bensì rende necessaria la distinzione dei pazienti affetti da tale patologia in categorie distinte alle quali si applicano distinti percorsi terapeutici e diagnostici. Il gruppo di studio è concorde nell identificare le seguenti categorie di pazienti: 1. Pazienti con ridotta tolleranza agli zuccheri. 2. Pazienti con Diabete mellito di tipo Pazienti con Diabete mellito tipo Pazienti con Diabete gravidico 5. Pazienti con Diabete gestazionale Per le quali si procederà a stabilire, nei dettagli, il relativo percorso diagnostico terapeutico consigliato. Disease management del paziente con Ridotta Tolleranza Glucidica (IGT) Un soggetto è definito paziente con ridotta tolleranza agli zuccheri quando i valori glicemici dopo due ore dal carico orale con 75 gr. di glucosio sono compresi tra 140 mg\dl e 199 mg\dl. Un soggetto si definisce con alterata glicemia a digiuno (Impaire Fasting Glucose) quando la glicemia basale è compresa tra 110 e 125mg\dl. Questi pazienti devono essere seguiti dal MMG ed è opportuno che eseguano i seguenti controlli clinici e di laboratorio: Prestazione Cadenza Semestrale Cadenza annuale Visita medica generale Calcolo del BMI; Monitoraggio della pressione arteriosa. Glicemia; Glicemia postprandiale Colesterolo Totale e frazionato; trigliceridi ECG e Visita Cardiologica Fondo oculare 7

8 Disease Management Diabete tipo 1. A causa dell equilibrio metabolico instabile nella gran parte di questi pazienti la gestione del diabete tipo 1 richiede una forte integrazione tra Medico di Medicina Generale e Specialisti di II livello con programmazione comune della tipologia e della frequenza dei controlli clinici e strumentali. In questi casi il flusso di informazioni tra gli operatori sanitari e tra questi ed il paziente deve essere concordato, tempestivo e frequente al fine di ridurre il pericolo e la permanenza del paziente in una fase di scompenso. Disease Management Diabete tipo 2 Ogni paziente diabetico di tipo 2 deve essere seguito in modo integrato tra MMG e Specialisti di II livello. E necessario che al momento della diagnosi venga effettuata una valutazione del paziente eseguendo: 1. Visita diabetologica con valutazione delle complicanze. 2. Valutazione della soglia di sensibilità vibratoria 3. Test di valutazione della neuropatia autonomica 4. Microalbuminuria semiquantitativa 5. Studio del piede (Es. clinico e/o podografia) 6. Trattamento del piede diabetico Lo screening va integrato dalla esecuzione di: 1. Indagine alimentare e dietoterapia 2. Profili glicemici 3. Esami di laboratorio: urine completo, creatinina (clearance se creatinina è 1.4-2) Colesterolo tot., Hdl Colesterolo, trigliceridi, glicemia, uricemia. 4. Emoglobina glicata 5. Sedute di addestramento all autocontrollo e all autogestione della terapia 6. Fondo oculare Il paziente così valutato sarà restituito alla gestione del Medico di Medicina Generale al quale spetta il compito di prescrivere l opportuno follow-up. Il paziente con diagnosi di diabete mellito di tipo 2 in fase di compenso è opportuno che esegua i seguenti esami e controlli clinici: 8

9 Prestazione Tre/q uattro mesi Sei mesi Glicemia, glicemia postprandiale HbA1c Urine completo BMI; Pressione Arteriosa Visita medica generale Microalbuminuria Creatinina o clearance Uricemia Colesterolo tot., HDL colesterolo, trigliceridi ECG Fondo oculare Screening delle complicanze Dodici mesi Prevenzione delle complicanze croniche Nel caso di: 1. Scompenso glicometabolico 2. Ipoglicemia ripetuta 3. Comparsa di lesioni ulcerose arti inferiori 4. Comorbidità 5. Previsione di interventi di chirurgia maggiore E necessario concordare, tra MMG e Specialista diabetologo, piani di cura individuali e personalizzati. Disease management Diabete gravidico Il diabete pre-gestazionale costituisce una situazione ostetrica ad elevato pericolo per il feto (rischio di malformazioni congenite cardiache, difetti del tubo neurale e morte intrauterina ) e per la gestante (probabili episodi di chetoacidosi, gestosi e parto pre-termine). Per tali motivi la presenza di un diabete pre-gestazionale rende opportuno l invio sollecito della paziente al Centro Diabetologico per una corretta gestione della delicata situazione clinica e, ove assumesse ipoglicemizzanti orali, il passaggio alla terapia insulinica, causa la potenziale teratogenicità degli antidiabetici orali. 9

10 Disease Management Diabete gestazionale Il diabete gestazionale, insorgendo nella seconda parte della gravidanza (dopo l organogenesi fetale), rappresenta una condizione patologica meno allarmante e pericolosa per il feto e la madre rispetto al diabete gravidico e può quindi essere gestito, almeno nelle sue forme più lievi dal MMG. E dimostrato da numerosi studi clinici che circa l 85% delle donne con diabete gestazionale raggiunge un buon controllo glicemico: 95 mg\dl a digiuno 140 mg\dl 60 dopo i pasti 120 mg\dl due ore dopo i pasti attraverso una dieta adeguata e un regolare esercizio fisico. Allorché manca il controllo glicemico si rende necessario l uso dell insulina e quindi l attivazione del Centro Diabetologico. Lo screening, appannaggio del MMG, è selettivo, limitato cioè alle pazienti con rischio medio grave (obesità marcata, precedente storia di IGT, diabete mellito in familiari di primo grado, precedenti neonati macrosomici, glicosuria): esso viene usualmente effettuato alla 16^ settimana. Per le pazienti a rischio intermedio lo screening si effettua tra la 24^ e la 28^ settimana, attraverso la esecuzione di un minitest da carico di glucosio per os. Qualora il minitest dia valori glicemici superiori a 140 mg\dl dopo 60 minuti, è opportuno eseguire un test da carico orale con 100 gr di glucosio. Questo test è considerato positivo se almeno due valori glicemici su plasma venoso sono superiori ai seguenti: 105 mg\dl tempo 0, 190 mg\dl a 60, 165 mg\dl a 120, 145 mg\dl a 180. Le pazienti con basso rischio (gravide con età inferiore a 25aa, di peso normale, senza storia familiare di diabete mellito), non sono soggette a procedure di screening. La donna con diabete gestazionale lieve e quindi ben controllato dalla dieta ed esercizio fisico può effettuare controlli glicemici a digiuno e post prandiali due volte a settimana, della creatinina e della albuminuria una volta al mese per evidenziare eventuale gestosi, e della HbA1c ogni due mesi. Per quanto riguarda il versante fetale andrà attuato un attento monitoraggio ecografico (una volta al mese) della circonferenza addominale e del volume del liquido amniotico per controllare le dimensioni fetali e l eventuale insorgenza di polidramnios. E opportuno che il MMG sottoponga al seguente screening post partum tutte le donne che sono state affette da diabete gestazionale: Glicemia basale ogni sei mesi Oral Glucose Tolerance Test (OGTT), la prima dopo sei settimane dalla fine dell allattamento e le successive ogni 1-2 anni. 10

11 Scompenso glico-metabolico. Un monitoraggio più puntuale dei parametri clinici e laboratoristici di compenso metabolico è opportuno per le seguenti tipologie di pazienti: 1. Esordio o instabilità di diabete mellito tipo Instabilità o secondary failure per ipoglicemizzanti orali in diabete di tipo 2 3. Presenza di patologie concomitanti infettive o traumatiche 4. Preparazione o convalescenza per interventi chirurgici o indagini strumentali particolarmente impegnative o invasive 5. Gravidanza. In questi casi l integrazione tra il Medico di Medicina Generale ed il Centro Diabetologico deve essere particolarmente stretta fino a configurare anche il passaggio in cura se necessario. Il Disease Management delle complicanze. Per il monitoraggio delle condizioni degli organi bersaglio della malattia diabetica, per i pazienti affetti da diabete mellito tipo 2 complicato, il gruppo di lavoro ritiene opportuni i seguenti esami e controlli clinici: Complicanze tre mesi sei mesi dodici mesi Renali Creatinina = o > di 1.4 Microalbumi nuria Clearance in dipendenza dell andamento di creatinina Oculari V. oculistica e fondo (se gravidanza o nefropatia) V. oculistica e fondo (se retinopatia) V. oculistica e fondo. Acuità visiva, oftalmoscopia. Fluorangiografia Neurologiche V.neurologica con tests valutazione neuropatia autonomica e neuropatia sensitivo-motoria Cardiovascolari Ecg Ecg e V.cardiologica Piede diabetico Studio del piede 11

12 L autocontrollo. Vi è accordo comune nel gruppo che la raccomandazione di incrementare il numero di pazienti in grado di svolgere un autocontrollo dei valori glicemici è una strategia produttiva nel contrastare la comparsa e l evoluzione delle complicanze del diabete mellito. Nella formazione del paziente all uso delle strumentazioni domiciliari per l autocontrollo è opportuno che partecipino tutti gli operatori sanitari coinvolti nel processo di cura. Peraltro al fine di ottimizzare le risorse disponibili il gruppo di lavoro ritiene opportuno fissare un valore medio nel numero di controlli da eseguire in relazione alla tipologia della patologia del paziente e precisamente: 1. Per pazienti con diabete mellito di tipo 1 sono previsti tre controlli giornalieri in media, per un totale di 100 stick per glicemia/mese. 2. Per i pazienti affetti da diabete mellito tipo 2 in trattamento con insulina sono previsti circa due controlli glicemici al giorno, per un totale di 50 stick/mese 3. Per i pazienti affetti da diabete mellito tipo 2 in trattamento con ipoglicemizzanti orali è previsto un controllo glicemico all incirca ogni 2 giorni, per un totale di 50 stick/a trimestre Particolari condizioni cliniche autorizzano ad una cadenza diversa nella autodeterminazione dei valori glicemici con stick. 12

13 I profili teorici di impiego delle risorse. Nell ambito di un disease management il definire dei percorsi diagnostici e terapeutici in dipendenza della condizione clinica del paziente e della fase della patologia comporta anche calcolare, unicamente come parametro di riferimento teorico, il consumo delle risorse previsto che dovrà essere correlato con gli obiettivi clinici che si intendono raggiungere. Pazienti con alterata glicemia a digiuno e/o ridotta tolleranza ai carboidrati: - profili glicemici e/o ogtt lit visita diabetologia lit visita cardiologia + ecg lit visita oculistica + f.o. lit Pazienti affetti da diabete mellito tipo 1 neo diagnosticati e/o in controllo annuale valutazione glicometabolica nell arco di 1 anno (visite diabetologiche, glicemie a digiuno e dopo i pasti, HbA1c, microalbuminuria ed esami ematochimici secondo quanto previsto in questo documento) prevenzione e diagnosi delle complicanze neuropatiche e se presenti controllo della loro evoluzione (valutazione clinica e strumentale) addestramento all auto controllo e ambulatorio nutrizionale dedicato educazione del paziente e della sua famiglia intervento clinico e laboratoristico nei casi di scompenso e/o instabilità. Costo annuo lit Per integrazione possono essere eseguiti i seguenti esami: Visita cardiologia + ecg lit F.A.G. lit Visita oculistica + F.O. lit Visita neurologica lit Analisi D.R. 4989/97 lit

14 In presenza di complicanze neuropatiche e/o ischemiche del piede: ciclo di cura piede diabetico lit Per quanto riguarda i presidi lancette e strisce per glicemia: Prezzo medio strisce Quantità media per Costo anno Lire Lire Prezzo medio lancette Quantità media per Costo anno Lire Totale Lire

15 Pazienti affetti da diabete mellito tipo 2 neo diagnosticati e/o in controllo annuale Valutazione glicometabolica nell arco di 1 anno (visite diabetologiche, glicemie a digiuno e dopo i pasti, HbA1c, microalbuminuria ed esami ematochimici (secondo quanto previsto in questo documento) Prevenzione e diagnosi delle complicanze neuropatiche e, se presenti controllo della loro evoluzione (valutazione clinica e strumentale) Addestramento all auto controllo, ambulatorio nutrizionale dedicato, educazione del paziente e della sua famiglia Costo annuo lit Per integrazione possono essere eseguiti i seguenti esami: Visita cardiologia + ecg lit F.A.G. lit Visita oculistica + F.O. lit Visita neurologica lit Analisi D.R. 4989/97 lit In presenza di complicanze neuropatiche e/o ischemiche del piede: ciclo di cura piede diabetico lit In caso di scompenso glicometabolico Scompenso glicometabolico Lit Per quanto riguarda i presidi lancette e strisce per glicemia: 15

16 Paziente con diabete di tipo 2 in trattamento insulinico. Prezzo medio strisce Quantità media per Costo anno Lire Lire Prezzo medio lancette Quantità media per Costo anno Lire Lire Totale Lire Paziente con diabete di tipo 2 in trattamento con ipoglicemizzanti orali. Prezzo medio strisce Quantità media per Costo anno Lire Lire Prezzo medio lancette Quantità media per Costo anno Lire Lire Totale Lire

17 La Formazione. Il passaggio dalla fase di formulazione di percorsi diagnostico-terapeutici alla fase applicativa degli stessi non è un passaggio né facile, né veloce. Il mutamento iniziale alla base della condivisione e diffusione del management in questione parte da un mutamento culturale che non può essere lasciato a sé stesso ma programmato, governato e realizzato attraverso gli strumenti della formazione professionale permanente. Pertanto questo gruppo di lavoro ritiene che per diffondere questo progetto di disease management per il paziente affetto da Diabete sia necessario e propedeutico avviare un progetto formativo che coinvolga tutte le figure pubbliche, accreditate e convenzionate che operano con il paziente diabetico. La Ricerca Sarebbe opportuno, dopo aver effettuato gli incontri di formazione per la gestione del paziente diabetico sul territorio, organizzare, in stretto rapporto con i Centri Diabetologici, uno studio sul territorio per la valutazione della funzionalità delle procedure adottate e analizzare il reale rapporto costo/beneficio della loro applicazione. Per questo obiettivo si rende necessario stabilire alcuni parametri di riferimento comuni a tutti gli attori partecipanti, standardizzando il più possibile i dati da raccogliere e rendendoli disponibili in un formato unico anche utilizzando procedure di archiviazione diverse. Si potrà, ad esempio, stabilire indicatori di processo e di cura, quali: 1. Controllo e riduzione del peso 2. Monitoraggio e riduzione della microalbuminuria 3. Monitoraggio e normalizzazione del quadro lipidico 4. Monitoraggio e riduzione della emoglobina glicata 5. Monitoraggio dei valori glicemici oppure altri indicatori a lungo termine quali: 1. riduzione delle complicanze 2. riduzione delle ospedalizzazioni 3. riduzione della mortalità 17

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