L esame fisico del paziente con trauma in Pronto Soccorso

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Amedeo Pasquali
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1 L esame fisico del paziente con trauma in Pronto Soccorso Dr. Massimo Bianchi U.O. Pronto Soccorso e Accettazione A.O. Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi - Varese Direttore: Dr. Francesco Perlasca

2 Il Trauma e il Medico di PS Il medico di PS è il primo che lo sospetta Il Medico di PS è il primo che lo ricerca con metodo Il medico di PS è il primo che lo diagnostica Il medico di PS è spesso il primo o l unico che lo tratta.. Il medico di PS è il primo che ne risponde PS Varese

il primo che lo diagnostica Il medico di PS è spesso il primo o l unico

3 Trauma e Pronto Soccorso Percorso codificato Percorso meno codificato PS Varese

4 Trauma Minore e Pronto Soccorso Percorso meno codificato Distorsione M. Curante Diagnostica Diagnosi Distorsione PS Diagnostica Diagnosi PS Varese

5 Epidemiologia del trauma nell anziano: le cadute (4) Una caduta ogni anno si registra nel % degli anziani a domicilio e in più del 50 % degli anziani istituzionalizzati (1.6-2 cadute/anno) % di essi va incontro ad almeno un nuovo episodio nel corso dello stesso anno. Il 30 % dei soggetti anziani cognitivamente intatti non sono in grado di ricordare cadute dopo tre mesi Nel 50% dei casi non ci sono testimoni R.AKenny. The overlap between syncopeand fallsin the elderly PostgradMed J 1997; 73: PS Varese

40-50% di essi va incontro ad almeno un nuovo episodio nel corso dello stesso anno.

6 Il Trauma in PS: Camouflage L esame obiettivo va spesso esteso oltre il malore L esame obiettivo va spesso esteso oltre il trauma PS Varese

7 Il Trauma in PS: qualità I referti di PS sono vagliati sempre più frequentemente, anche per le problematiche minori : - Controlli di qualità - Problemi assicurativi - Accertamenti di legge - Richieste risarcimento PS Varese

minori : - Controlli di qualità - Problemi assicurativi -

8 Il Trauma in PS: obiezioni che non reggono il paziente non è venuto per un trauma cosa dovevo fare con quel poco che ho... non sono mica un traumatologo... PS Varese

9 Il Trauma in PS: Finalità dell EO Mission del Medico di PS nell approccio al trauma ATLS! Trattare subito quello che può e deve Prendersi cura del resto chiedere aiuto Focalizzare il sospetto Specificare i quesiti Documentare tutte le decisioni PS Varese

Trattare subito quello che può e deve Prendersi cura del resto

10 Il Trauma in PS: Finalità dell EO Target del Medico di PS nell approccio al trauma Dolore Dolorabilità Posizioni antalgiche Segni esterni di lesione Asimmetrie Limitazioni funzionali Motilità praeternaturali PS Varese

Posizioni antalgiche Segni esterni di lesione

11 Il Trauma in PS: l EO Sistematicità e ordine Esame Obiettivo Sistematico e non dispersivo Poca osservazione e molto ragionamento conducono all errore. Molta osservazione e poco ragionamento conducono alla verità. Alexis Carrel PS Varese

12 Il Trauma in PS: l EO Il tiro istintivo: mentalità euristica o tentazione? vantaggi e svantaggi Vantaggio iniziale: sintesi Da integrare con la sistematicità PS Varese

13 Il Trauma in PS: l EO L esame obiettivo deve essere: 1.Registrato all inizio della valutazione in PS 2.Focalizzato, Schematico, Sintetico 3.Finalizzato a confermare o escludere lesioni traumatiche 4.Finalizzato a prevenire dolore e complicanze 5.Sufficiente a escludere problematiche non traumatiche attive 6.Coerente con il percorso DT intrapreso Se non è scritto è perché non l hai visto, non perchè non c era Se lo sapevi dovevi fare PS Varese

Finalizzato a prevenire dolore e complicanze 5.Sufficiente a escludere problematiche non traumatiche attive 6.

14 Il Trauma in PS: l EO 1. L EO deve essere registrato all inizio della valutazione di PS Time consuming o time sparing? PS Varese -2013

15 Il Trauma in PS: l EO 1. L EO deve essere registrato all inizio della valutazione di PS La completezza e adeguatezza di un esame obiettivo si correlano spesso con la completezza ed adeguatezza della diagnosi definitiva Il bilancio delle lesioni (il primo) va fatto in Pronto Soccorso Time consuming o time sparing? PS Varese -2013

adeguatezza di un esame obiettivo si correlano spesso con la completezza ed

16 Il Trauma in PS: descrizione delle lesioni traumatiche 2. L esame obiettivo deve essere focalizzato, schematico e sintetico Deve contenere riferimenti a: Causa: caduta accidentale, infortunio sul lavoro, attività sportiva, precipitazione, incidente stradale auto contro moto, aggressione da persona identificata, ecc. Dinamica: critica / non critica sec. ATLS, energia di impatto, agente vulnerante e modalità di applicazione, tipologia dell impegno articolare, ecc. Tipologia: ferita, morso di animale, ustione, contusione, distorsione, schiacciamento, ecc. Sede: distretto corporeo, articolazione, superficie, livello. Elementi critici: contaminazione, distrofie tissutali, impotenza funzionale, ecc. PS Varese

precipitazione, incidente stradale auto contro moto, aggressione da persona identificata, ecc. Dinamica: critica / non critica sec.

17 Il Trauma in PS: EO e anamnesi schematica Sympoms focalizzazione delle lesioni note / non note Allergy Medicine Past illness problemi attivi / non attivi rischio emesi probl. anestesia Last meal Events Sospetto e tipologia delle lesioni PS Varese -2013

Past illness problemi attivi / non attivi rischio emesi probl.

18 Il Trauma in PS: l EO 3. Finalizzato a confermare o escludere lesioni traumatiche Tumefazioni e deformità e asimmetrie Dolore: scale condivise Perfusione: polsi, segni di pat. vascolare Deficit neurologici: stenici e sensitivi Articolarità: completa / incompleta / praeternat. Carico: conservato / non conservato PS Varese -2013

e asimmetrie Dolore: scale condivise Perfusione: polsi, segni di pat.

19 Il Trauma in PS: l EO che esclude lesioni traumatiche Sun Tzu: la regola del non non evidenza di lesioni traumatiche.. non foci dolorosi evidenziabili non segni esterni di lesione non deformità di profilo PS Varese

20 Il Trauma in PS: l EO 4. Finalizzato a gestire il dolore e il rischio di complicanze Quantificazione dolore: scale Terapia farmacologica: protocolli Immobilizzazione: scelta / mantenimento dei presidi Trasporto: scelta corretta dei presidi PS Varese -2013

Quantificazione dolore: scale Terapia farmacologica: protocolli

21 Il Trauma in PS: l EO Trattamento del dolore traumatico. Immobilizzazione adeguata Metodiche semplici Economiche Materiale monouso PS Varese

22 Il Trauma in PS: l EO Trattamento del dolore traumatico e trasporto Traumatismi di : Cranio maggiore Torace e addome sintomatici Rachide CDL maggiore Cingolo Pelvico AS maggiore AI maggiore Dolore elevato Disabilità motorie maggiori Sint. Sistemica associata PS Varese

23 Il Trauma in PS: l EO Trattamento del dolore traumatico e trasporto Traumatismi di : Cranio minore sintomatico Rachide cervicale minore Cingolo scapolare AS con dolore elevato AI minore Deambulazione critica Età avanzata Disabilità motorie minori PS Varese

24 Il Trauma in PS: l EO Trattamento del dolore traumatico e trasporto Posizioni antalgiche PS Varese

25 Il Trauma in PS: l EO 5. Sufficiente per escludere patologie e lesioni associate Lesioni distraenti PS Varese -2013

26 Il Trauma in PS: l EO 6. Coerente con il percorso DT intrapreso Selezione Diagnostica: Nessuna, RX, Ecografia, TC, Angio-TC, Arteriografia,. Tempistica della diagnostica: Urgentissima, Urgente, differita, ambulatoriale Proc. terapeutiche: nessuna, trattamento del dolore, medicazione, sutura, immobilizzazione, riduzione e apparecchio gessato, ecc. Profilassi: nessuna, antibiotica, antitetanica PDT: dimissione, follow-up, consulenza, osservazione clinica, ricovero, preparazione all intervento chirurgico, ecc. PS Varese -2013

27 Il Trauma in PS: l EO e il carico di lavoro Vero, ma Medico di PS meno asino Carico di lavoro PS Varese -2013

28 Il Trauma in PS: l EO I tempi Trauma Maggiore Valutazione primaria 2-5 Valutazione secondaria 5-10 Valutazione locale 1-5 per lesione S A M P L E Trauma Minore Valutazione locale 1-5 per lesione Valutazione secondaria 5-10 (so) PS Varese -2013

29 Il Trauma in PS: l EO La sistematicità e l ordine sono pre-requisiti La tecnica dell EO si insegna e si impara Precisione e rapidità si affinano con tempo ed esercizio La diagnosi (sintesi finale) è risultato di un lavoro PS Varese

30 PS Varese -2012

31 1. Ispezione Il Trauma in PS: l EO del rachide cervicale Lesioni distraenti PS Varese -2012

32 Il Trauma in PS: l EO del rachide cervicale ATLS 2012 PS Varese -2012

33 Il Trauma in PS: l EO del rachide cervicale 2. Semeiotica del collo PS Varese -2012

34 Il Trauma in PS: l EO del rachide cervicale 3. Segni neurologici Ipoestesia: riduzione della sensibilità Parestesia: percezione anormale di bruciore-formicolio Disestesia: sensazione anomala e spiacevole prodotta da uno stimolo normale Anestesia: abolizione della sensibilità Livello sensitivo PS Varese -2012

35 Il Trauma in PS: l EO del rachide cervicale 3. Segni neurologici C1-4 C5 l. motore = l. sensitivo Deltoidi e fless. gomito C 6 Estensori polso C 7 Est. Gomito-tricipite C 8 Flessione dita PS Varese -2012

36 PS Varese -2012

37 Il Trauma in PS: l EO 6. Coerente con il PDT intrapreso Quantificazione dolore: scale Terapia farmacologica: protocolli Immobilizzazione: scelta dei presidi temporanei Trasporto: scelta corretta dei presidi PS Varese -2013

38 26 SETTEMBRE 2013 SESSIONE 1 PLENARIA (Sala Kursaal) - INQUADRAMENTO DEL PROBLEMA Moderatori: C. ARICI - L. ANSALONI 9.20 L importanza della dinamica del trauma F. Perlasca 9.40 L esame fisico del paziente in Pronto Soccorso M. Bianchi 26 SETTEMBRE 2013 AREA GIOVANI (Sala Tosi) - L ESAME FISICO Moderatori: F. GERACI - C. CONCOREGGI L esame fisico nel paziente politraumatizzato M. Bianchi

39 Documenta tutte le decisioni Valutazione clinica del trauma cervicale SI NO Elementi di criticità del trauma Età > 65 Alterazioni di coscienza (GC < S15) Sospetta intossicazione Insorgenza dolore in concomitanza col trauma Paziente non deambulante Evidenza di lesioni molto dolorose in altra sede Evidenza di lesioni significative sopra l ombelicale traversa Dolore spontaneo sulla linea mediana del collo Dolore evocabile alla pressione sulla linea mediana del collo Parestesia delle estremità Deficit neurologici degli arti Muove spontaneamente il collo sul piano orizzontale > 45 Muove spontaneamente il collo sul piano verticale NO SI No Studio RX T. sintomatica RX dinamiche a 10 gg se sintomi Studio RX Sec. appropriatezza PS Varese

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