Istituto Scientifico Ospedale San Raffaele Milano. Dipartimento di Anestesia e Rianimazione Direttore Prof. Luigi Beretta

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1 Istituto Scientifico Ospedale San Raffaele Milano Dipartimento di Anestesia e Rianimazione Direttore Prof. Luigi Beretta DOLORE ACUTO POSTOPERATORIO E TECNICHE DI ANALGESIA Francesco Deni Laura Corno DEFINIZIONE..Il dolore è la spiacevole esperienza sensoriale ed emozionale associata ad un danno tessutale reale o potenziale e descritta in termini di tale danno.. International Association for the Study of Pain (IASP)

2 Le vie del dolore Corteccia sensitiva III Neurone nocicettivo Verso il centro II Neurone nocicettivo Talamo I Neurone nocicettivo Corno posteriore del midollo Nocicettore Verso la periferia

3 NOCICETTORI POLIMODALI NON PRESENTANO ADATTAMENTO MA SENSIBILIZZAZIONE SENSIBILIZZAZIONE PERIFERICA La sensibilizzazione periferica consiste nell abbassamento della soglia di attivazione del nocicettore periferico. Questo fenomeno è dovuto all aumento della concentrazione di diverse sostanze chimiche nella zona della lesione (Bradichinina, Istamina,Prostaglandine)

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5 Sensibilizzazione centrale La sensibilizzazione centrale determina una facilitazione nel passaggio dello stimolo tra primo e secondo neurone. (Sostanza P e Glutammato) Sensibilizzazione centrale Risposte esagerate per stimoli dolorosi di normale intensità Espansione dei campi recettoriali Riduzione della soglia di attivazione anche per stimoli non nocivi

6 GOLDEN TIME La maggior parte dei meccanismi che innescano i fenomeni di sensibilizzazione avvengono nell arco di poche ore. Occorre quindi agire entro un tempo molto ristretto, ciò implica pertanto un protocollo terapeutico studiato prima dell intervento e applicato prima,durante e dopo l intervento chirurgico Dolore Acuto Postoperatorio PROGRAMMATO

7 BUONA ORGANIZZAZIONE LA GESTIONE DEL DPO NON SI DEVE RIDURRE A SOLI INTERVENTI FARMACOLOGICI,IN MODO ANALOGO AL TRATTAMENTO DI UNA CRISI IPERTENSIVA Ma deve considerare: Paziente Tecnica chirurgica Tecnica anestesiologica Adeguata assistenza del paziente Dolore acuto E una sensazione dolorosa complessa nella quale è possibile distinguere diverse componenti di: Natura infiammatoria Neurofisiologica Psichica

8 Dolore acuto Localizzato in sede di ferita chirurgica e nei territori circostanti: Costante. Trafittivo e pulsante. Accentuato dal movimento. Evocato da stimoli tattili di modesta entità. Dolore acuto Dolore che trae origine da zone distanti dalla sede della ferita: Di tipo osteo-muscolare.

9 Dolore acuto Un dolore mal definibile, diffuso legato all ansia e alla paura. Dolore acuto postoperatorio Tecnica chirurgica Sede della ferita chirurgica Profilo psicologico Età Grado di istruzione del paziente Dolori preesistenti

10 Dolore acuto postoperatorio Tecnica chirurgica Sede della ferita chirurgica Profilo psicologico Età Grado di istruzione del paziente Dolori preesistenti CHIRURGIA TORACICA Parete toracica (Coste, diaframma, muscoli) Pleura parietale Recettori Parenchimali (recettori J) Nervo frenico

11 CHIRURGIA ADDOMINALE Cinque sedi fondamentali : CUTE (incisione) MUSCOLI PERITONEO PARIETALE VISCERI E MESENTERE DOLORE OSSEO (Dorso-lombare) CHIRURGIA ORTOPEDICA REAZIONE INFIAMMATORIA POSIZIONE FARZATA A LETTO E SUL TAVOLO OPERATORIO PRESENZA DI EMATOMI E DI SPASMI MUSCOLARI PRECOCE MOBILIZZAZIONE E RIABILITAZIONE

12 DOLORE ACUTO POSTOPERATORIO RIFLESSI SEGMENTALI RIFLESSI SOPRASEGMENTALI REAZIONI DI TIPO CORTICALE

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18 Preemptive analgesia (Wall P.D,Pain,1988) Il termine preemptive analgesia è stato introdotto per indicare un trattamento analgesico che anticipa lo stimolo chirurgico e previene l instaurarsi di una sensibilizzazione periferica e centrale (spinale) riducendo l intensità del dolore postoperatorio e l incidenza di iperalgesia ed allodinia

19 PREVENTIVE ANALGESIA E necessario coprire con un terapia efficace, multifarmacologica tutto il periodo perioperatorio in modo da ridurre i fenomeni di sensibilizzazione centrale e periferica Preemptive vs preventive analgesia Preemptive analgesia Tempo chirurgico Postoperatorio Preventive analgesia

20 Preemptive or preventive analgesia? Nel controllo del dolore postoperatorio risulta più importante non tanto il momento della analgesia quanto la durata del trattamento analgesico e l efficacia del farmaco. Questo approccio permette il controllo della insorgenza della sensibilizzazione centrale e periferica in tutto il periodo perioperatorio riducendo l intensità del dolore, l allodinia e l iperalgesia.