Le Spondiloartriti: un universo complesso. Carlo Salvarani, Unità Operativa di Reumatologia, Arcispedale S. Maria Nuova, Reggio Emilia

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1 Le Spondiloartriti: un universo complesso Carlo Salvarani, Unità Operativa di Reumatologia, Arcispedale S. Maria Nuova, Reggio Emilia

2 Spondiloartriti spondilite anchilosante sindrome di Reiter e artrite reattiva artrite enteropatica artrite psoriasica spondiloartriti indifferenziate

3 Caratteristiche Cliniche Comuni delle Spondiloartriti pattern di artrite periferica: interessamento asimmetrico, predominante agli arti inferiori evidenza radiologica di sacroileite assenza del fattore reumatoide assenza di noduli sottocutanei e delle manifestazioni extra-articolari articolari della AR manifestazioni extra-articolari articolari comuni (uveite( anteriore, etc) aggregazione familiare associazione con l HLAl HLA-B27

4 Criteri di New York Modificati, 1984 Van der Linden et al, Arthritis Rheum 1984 dolore parte inferiore schiena di almeno 3 mesi di durata migliorato dall esercizio ma non dal riposo limitazione della mobilità della colonna lombare nei piani sagittale e frontale riduzione dell espansione espansione toracica relativa ai valori normali per età e sesso sacroileite bilaterale di grado 2-42 sacroileite unilaterale di grado 3-43 spondilite anchilosante definita: sacroileite bilaterale di grado o sacroileite unilaterale di grado e uno qualsiasi degli altri criteri

5 European Spondyloarthropathy Study Group Criteria (ESSG) Arthritis Rheum 1991 Dolore infiammatorio spinale o sinovite (asimmetrica e predominante agli arti inferiori) e uno o più dei seguenti storia familiare positiva psoriasi malattia infiammatoria intestinale uretrite, cervicite,, o diarrea acuta entro un mese prima dell artrite dolore alternante alle natiche entesopatia sacroileite Sensibilità: : 86%; specificità: : 87%; nei casi early 68% e 93%

6 Criteri Classificativi di Amor per le Spondiloartriti (Rev Rhum Mal Ostéoart 1990) A. Sintomi clinici o storia pregressa 1. Dolore notturno lombare o dorsale o rig. mattutina della colonna lombare o dorsale 2. Oligoartite asimmetrica 3. Glutalgia,, anche altenante 4. Dito a salsicciotto 5. Dolore al calcagno o altra entesopatia 6. Irite 7. Uretrite o cervicite non-gonococcica entro 1 mese prima dell artrite 8. Diarrea acuta 1 mese prima dell artrite 9. Psoriasi, balanite,, o malattia inf. intestinale Score o

7 Criteri Classificativi di Amor per le Spondiloartriti (Rev Rhum Mal Ostéoart 1990) B. Radiologia 10. Sacroileite (grado 2 se bilaterale; grado 3 se unilaterale) C. Background genetico 11. HLA-B27 positività e/o familiarità per SA, ARe, psoriasi, uveite o malattia infiammatoria intestinale D. Risposta alla terapia 12. Chiaro miglioramento entro 48 ore dopo l inizio degli AINS e/o rapida recidiva dopo la sospensione Un paziente è affetto da spondiloartrite se lo score totale è almeno 6 Score 3 2 2

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10 A New Candidate Set of Criteria for Inflammatory Back Pain Rudwaleit et al, Arthritis Rheum 2006 Awakening because of back pain during the second half of the night only alternating buttock pain Duration grater than 3 months Morning stiffness of > 30 minutes duration Improvement with exercise but not with rest if at least 2 parameters are fulfilled: sensitivity 70%, specificity 81%, positive likelihood ratio 3.7; if at least 3 are fulfilled: : positive likelihood ratio: 12.4

11 Esordio Durata Età DIFFERENZE FRA LOMBALGIA INFIAMMATORIA E MECCANICA Infiammatoria Insidioso Lunga <40 anni Meccanica Acuto Anche breve Dolore notturno ++ ± Rigidità mattutina Con il riposo Con il movimento Peggiora Migliora Migliora Peggiora Risposta ai FANS +++ +

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13 Sacroileite: gradi 0 = normale I = dubbio II = sclerosi, erosioni piccole III = sclerosi, erosioni grossolane IV = anchilosi

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30 Dolore toracico è dovuto a entesite delle articolazioni costo- vertebrali, costo-sternali sternali e manubrio-sternale è accentuato dai colpi tosse e dagli atti respiratori profondi sono episodi di varia durata si associa a limitazione della espansione toracica

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35 HLA-B27 in other disorders Ann Intern Med 2002; 136:896

36 HLA-B27 and AS: Conclusion Testing HLA-B27 useful as diagnostic aid, but only if pre-test probability is high, i.e. if clinical features are consistent with AS

37 SPONDILITE ANCHILOSANTE (SA)

38 Age and Gender <40 years of age (mean age 25 years) Male:female ratio: originally thought to be 9:1, now recognized as being 2:1 to 3:1

39 Criteri di New York Modificati, 1984 Van der Linden et al, Arthritis Rheum 1984 dolore parte inferiore schiena di almeno 3 mesi di durata migliorato dall esercizio ma non dal riposo limitazione della mobilità della colonna lombare nei piani sagittale e frontale riduzione dell espansione espansione toracica relativa ai valori normali per età e sesso sacroileite bilaterale di grado 2-42 sacroileite unilaterale di grado 3-43 spondilite anchilosante definita: sacroileite bilaterale di grado o sacroileite unilaterale di grado e uno qualsiasi degli altri criteri

40 Prevalenza, Incidenza e Fattori di Rischio della SA la prevalenza della SA nelle diverse popolazioni è strettamente correlata alla frequenza dell HLA HLA-B27 si sviluppa nell 1-2% degli adulti HLA-B27+ il 90% dei pts bianchi con SA è HLA-B27+ nei neri Americani e nei Giapponesi la SA è quasi assente (freq.. B27 in tali popol.. < 1%) 10-30% dei consanguinei di 1 1 grado HLA-B27+ di pazienti con SA HLA-B27+ ha segni/sintomi di SA Arthritis Rheum 1984, J Rheumatol 1988, Arthritis Rhem 1992, J Rheumatol 2000

41 The Challenge of Diagnosis and Classification in Early Ankylosing Spondylitis. Do we need new criteria? Rudwaleit M, Khan MA, Sieper J Arthritis Rheum,, 2005

42 Why is an early diagnosis of important? 50% of AS patients with refractory disease had 50% improvement with anti- TNFα agents anti-tnf TNFα agents can suppress the bone edema detected by MRI AS patients with a short disease duration and good functional status respond better to anti-tnf TNFα agents Rudwaleit et al, Ann Rheum Dis 2004

43 Time of radiographic sacroiliitis 88 patients with early AS ( inflammatory low back pain plus other SpA symptoms) with normal sacroiliac joints 36% with sacroiliitis after 5 years and 59% after 10 years Mau W et al, J Rheumatol 1988

44 La assenza di sacroileite radiologica nella fase precoce della SA non implica la assenza di infiammazione nella articolazione sacroiliaca e/o in altre parti dello scheletro assiale

45 Early detection of sacroiliitis on MRI and subsequent development of sacroiliitis on plain radiography: a prospective, longitudinal study in a prospective study 9 patients with normal or equivocal finding on radiographs in the presence of active inflammation on MRI at baseline,, 6 developed definite radiographic sacroiliitis (at least grade 2 bilaterally) ) after 3 years of followup Oostveen J et al, J Rheumatol 1999

46 Diagnostic Tests Use of MRI In early pre-radiographic radiographic AS, MRI may be helpful in demonstrating presence of active inflammation in the SI joints and/or spine T1 T1 post-gadolinium and STIR techniques Increased signal in the bone and bone marrow

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50 ARTRITE REATTIVA (ARe)/ SINDROME DI REITER

51 Artrite Reattiva/Sindrome di Reiter artriti (prevalentemente oligoartriti asimmetriche degli arti inferiori) precedute da una infezione batterica (intestinale o urogenitale) e frequentemente associate all HLA HLA-B27 sindrome di Reiter: : solo per pazienti con artrite, uretrite e congiuntivite micro-organismi organismi in causa: Shigella, Salmonella, Yersinia, Campylobacter, Chlamydia

52 Criteri diagnostici per l ARe artrite asimmetrica predominante agli arti inferiori + evidenza di una infezione precedente o criteri ESSG o Amor per le spondiloartriti + evidenza di una infezione precedente

53 Prevalenza e Fattori di rischio della ARe nello studio sulla prevalenza delle spondiloartriti nei donatori di sangue di Berlino solo 1 paziente aveva ARe probabilmente < 25% dei pts HLA-B27+ con enterite infettiva sviluppa ARe il 50-80% dei pts bianchi con ARe è HLA-B27+ variazioni di prevalenza della ARe in differenti aree geografiche riflettono differenze di prevalenza dell HLA HLA-B27 e di incidenza delle infezioni associate alla malattia Clinical Rheumatology, Balliére re,, 2002

54 ARTROPATIA PSORIASICA (AP)

55 Psoriatic Arthritis Epidemiology

56 Difficult Diagnosis Psoriasis may: be hidden or mild have gone be in family be misdiagnosed be coming ( 15%( 15% after arthritis!!) never come (PsA( sine psoriasis)

57 Difficult Diagnosis Musculo-skeletal skeletal involvement may be: mild (almost asymptomatic) transient or cyclic rheumatoid-like (some cases are even RF positive) overlapping with other spondyloarthropaties (e.g. Crohn) undifferentiated (enthesitis( enthesitis, dactylitis)

58 Psoriasis Epidemiology Prevalence varies: 2-3% 2 USA/West Europe, 5-10% 5 Russia/Norway, 0-0.3% 0 0.3% West Africa/ American Indians More frequent at higher latitudes than lower latitudes For practical purpose 2% is generally considered by most experts Equal in men and women Average age of onset is 28 years of age patients with family history of psoriasis tend to have an earlier age of onset type 1

59 Prevalence of Psoriatic Arthritis Among People with Psoriasis Author (yr) Centre No. Ps. Pts. % PsA Leczinsky (1948) Sweden Vilanova (1951) Barcelona Little (1975) Toronto Scarpa (1984) Napoli Stern (1985) Boston Zaneli (1992) Winston-Salem Barisic-Drusko (1994) Osijek region Salvarani (1995) Reggio Emilia Shbeeb (2000) Mayo Clinic Brockbank (2001) Toronto NPF (2002) US 4.4 m 23

60 PsA Epidemiology Prevalence of PsA: USA 0.1% (Shbeeb, J Rheumatol 2000) Italy 0.1% (Cimmino, Reumatismo 2002) Sex distribution: 1:1 (Harrison, J Rheumatol 1997) Mean age at onset: years (Jones, Br J Rheumatol, 1994) Less severe at lower latitudes? (Marchesoni, J Rheumatol, 1999)

61 Classification Criteria Moll and Wright (1973) All of the following: inflammatory arthritis psoriasis negative for rheumatoid factor (usually) Gladman (1987) Both of the following: : In absence of all of: psoriasis inflammatory arthritis rheumatoid nodules grade 4 osteoarthritis Reiter s syndrome enteropathic arthritis gout SLE

62 Sottogruppi della AP Moll and Wright, 1976 artrite delle articolazioni interfalangee distali artrite distruttiva (mutilante) poliartrite simmetrica simile alla AR oligoartrite simmetrica spondiloartropatia

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66 Isolated Peripheral Enthesitis and/or Dactylitis: a subset of psoriatic arthritis Salvarani et al, J Rheumatol 1997 Disegno: studio caso (401 pts con AP) controllo (483 pts reumatologici senza psoriasi e SpA) ) della durata di 6 mesi Risultati: la frequenza degli episodi isolati di tendinite Achillea e/o dattilite era significativamente più alta nei casi con AP rispetto ai controlli (3,5% verso 0,2%, p = 0,001) Conclusioni: l entesite periferica isolata e/o la dattilite possono rappresentare un subset della AP non riconosciuto dai criteri di Moll e Wright e da quelli classificativi delle Spa (ESSG in particolare)

67 CASPAR Study

68 What is CASPAR and why was it established? prospective multi-centre international case control study AIMS To validate existing diagnosis/ classification criteria sets To establish a new criteria set derived from prospectively acquired new data

69 CASPAR Development and Validation of Classification Criteria for PsA 600 consecutive patients with psoriatic arthritis 600 next available controls with inflammatory arthritis and inflammatory OA At least 50% with rheumatoid arthritis Matched for disease duration Standardised proforma Clinical and historic data Radiographic data DNA samples Serum sample

70 Clinical, laboratory and xray features significantly and independently associated with PsA in the multivariate analysis Feature OR 95%CI RF positive Dactylitis current history History of psoriasis Family history of psoriasis Current psoriasis on exam Juxta-articular articular new bone formation

71 1. Evidence of psoriasis (one of a, b, c) The CASPAR criteria Inflammatory articular disease (joint, spine, or entheseal) With 3 or more points from the following: (a) Current psoriasis * (b) Personal history of psoriasis (c) Family history of psoriasis Psoriatic skin or scalp disease present today as judged by a rheumatologist or dermatologist A history of psoriasis that may be obtained from patient, family doctor, dermatologist, rheumatologist or other qualified health-care provider A history of psoriasis in a first or second degree relative according to patient report 2. Psoriatic nail dystrophy Typical psoriatic nail dystrophy including onycholysis, pitting and hyperkeratosis observed on current physical examination 4. Dactylitis (one of a, b) 3. A negative test for rheumatoid factor (a) Current (b) History By any method except latex but preferably by ELISA or nephelometry,, according to the local laboratory reference range Swelling of an entire digit A history of dactylitis recorded by a rheumatologist 5. Radiological evidence of Ill-defined ossification near joint margins (but excluding juxta-articular articular new bone osteophyte formation) on plain xrays of hand or foot formation Specificity 0.987, sensitivity * Current psoriasis scores 2 whereas all other items score 1

72 A Comparison of the Performance Characteristics of Classification Criteria for the Diagnosis of Psoriatic Arthritis Rule Gladman McGonagle Fournie ESSG Moll and Wright Bennett (modified) Vasey and Espinoza Sensitivity Specificity CASPAR

73 CASPAR CRITERIA They permit the diagnosis of PsA despite a positive rheumatoid factor or absence of psoriasis They are criteria with high specificity and easy to use CASPAR criteria should be adopted for future clinical studies of PsA Only few cases with early disease: it is not possible to apply to recent onset disease They were performed in subjects with known inflammatory articular disease: no possible to apply them to the general population or other clinical populations

74 Sensitivity of the Classification of PsA Criteria in Early PsA Chandran et al, Arthritis Rheum 2007 early PsA: disease duration < 2 years A total of 106 of the 107 patients with early PsA (average disease duration: : 1 year) ) (sensitivity( sensitivity: 99.1%) and 176 of 181 patients with late PsA (average disease duration: : 11 years) ) (sensitivity( sensitivity: 97.2%) satisfied CASPAR criteria CASPAR criteria have a very high sensitivity in both early and late PsA

75 ARTRITE ENTEROPATICA (AE)

76 Criteri Classificativi/Diagnostici della AE non esistono criteri specifici sono stati applicati i criteri di New York (inclusi quelli modificati) per la diagnosi di SA o quelli ESSG per la diagnosi di SpA è stata valutata la presenza di artrite periferica

77 La Artrite Enteropatica Periferica Orchard et al, Gut 1998 e Gastroenterology 2000 Tipo 1 (pauciarticolare( pauciarticolare: : < 5 art.): 4,4% dei pts associata all HLA HLA-B27 (26% dei pts) episodi di oligoartrite (ginocchia) a carattere auto-limitante associazione alle recidive della IBD associazione altre manifestazioni extra- intestinali può precedere (come la spondilite) la diagnosi di IBD

78 La Artrite Enteropatica Periferica Orchard et al, Gut 1998 e Gastroenterology 2000 Tipo 2 (poliarticolare( poliarticolare: > 5 art.): 2,9% dei pts artrite simmetrica interessamento prevalente delle MCF andamento cronico indipendente dall attivit attività dell IBD non associazione con HLA-B27 associata solo con l uveitel raramente precede la diagnosi di IBD

79 La Artrite Enteropatica Periferica Salvarani et al, Scand J Gastroenterol 2001 Studio di popolazione, multicentrico,, Europeo: presenza dei due tipi di artrite periferica: tipo 1: 8,1%, tipo 2: 1,2% nessuna associazione tra l artrite l periferica di tipo 1 e l HLA-B27 i criteri ESSG includono i pts con artrite periferica e IBD

80 Prevalenza delle Manifestazioni Articolari in Serie di Pazienti con Colite Ulcerosa Studio Popolazione Spondilite anchilosante Artrite periferica Acheson et al, 1960 Wright et al, 1965 Dekker-Saeys et al, 1978 Veterani USA 2,6% - Inglese 5,5% 11,5% Olandese 3,4% 14,0%

81 Prevalenza delle Manifestazioni Articolari in Serie di Pazienti con Morbo di Crohn Studio Popolazione Spondilite anchilosante Artrite periferica Ansell et al, 1964 Canadese 5,5% 17,6% Haslock et al, 1973 Dekker-Saeys et al, 1978 Rankin et al, 1979 Munch et al, 1986 Inglese 6,9% 20,6% Olandese 3,9% 11,7% Americana - 19 Tedesca 9,0% 14,0%

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83 Manifestazioni articolari (160 pts con IBD) Artrite periferica (%) 10,6 Entesopatia (%) 10,0 Dattilite (%) 1,9 Dolore al rachide infiamm.. (%) 8,8 Dolore alla parete toracica ant. (%) 9,4 Glutalgia (%) 12,5

84 Manifestazioni articolari (160 pts con IBD) Ogni manif.. muscolo-scheletrica scheletrica (%) 33,1 criteri ESSG (%) 18,1 SA (New York modificati) (%) 3,1 HLA-B27 positività (%) 3,6 Sacroileite (bilaterale grado 3, o monolaterale grado 3-4) 3 (%)

85 Pazienti non identificati né dai criteri ESSG, né da quelli di New York modif. tendinite Achillea + glutalgia + familiarità per IBD: 5 pts fascite plantare + HLA-B27 positività + familiarità per psoriasi: 2 pts dolore parete toracica anteriore + HLA-B27 positività: : 2 pts fascite plantare: 3 pts glutalgia + dolore parete toracica anteriore: 11 pts

86 Spondiloartriti indifferenziate

87 SPONDILOARTRITI INDIFFERENZIATE Definizione Spondiloartriti che non rispondono ai criteri per la diagnosi di spondilite anchilosante, sindrome di Reiter ed artrite reattiva, artrite psoriasica,, artrite associata alla colite ulcerosa ed alla malattia di Crohn

88 Olivieri I, van Tubergen A, Salvarani C, van der Linden S. Seronegative spondyloarthritides Best Pract Res Clin Rheumatol 2002;16: Forme incomplete di spondiloartriti definite (artrite reattiva con infezione scatenante asintomatica, artrite psoriasica sine psoriasi) Fasi iniziali di spondiloartriti definite (la fase antecedente le lesioni alle sacroiliache nella spondilite anchilosante) Forme che rimangono indifferenziate per molto tempo