I comportamenti suicidari nel disturbo bipolare

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Lia Viviana Borghi
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1 I comportamenti suicidari nel disturbo bipolare Paolo Scocco Dipartimento di Salute Mentale e Clinica Psichiatrica, Università di Padova

2 Dati e Fatti Incidenza annuale 7 per 100,000 Stima di prevalenza lifetime (Dist Bipolare I) 4 16 per 1000 Età dell'esordio (picco) tra i 15 e 19 anni National Institute for Health and Clinical Excellence Ritardo medio di 8 aa tra l esordio sintomatologico e la formulazione della diagnosi (Baldessarini et al, 1999) Circa il 50% non riceve trattamento dopo il primo episodio (Regier et al, 1988) Ritardo 8-14 anni tra l esordio e l inizio di un trattamento stabilizzante dell umore (Baldessarini et al, 2007; Goldberg & Ernest, 2002)

formulazione della diagnosi (Baldessarini et al, 1999) Circa il 50% non riceve trattamento dopo il primo episodio (Regier et al,

3 Comorbidità è comune Dist d'ansia 0-50% Disturbi da abuso/dipendenza da sostanze (droghe e alcol) 30 50% Dist Personalità, in particulare Dist borderline National Institute for Health and Clinical Excellence

4 PRINCIPALI CAUSE DI MORTE NEL DISTURBO BIPOLARE SUICIDIO Weiner et al, 2011

5 Il suicidio nel disturbo bipolare Rischio Lifetime 15% (Guze & Robins, 1970) ( mathematically impossible? Blair-West et al, 1997) Questioni metodologiche: campioni di inpatient, first.hospitalizations, brevi follow-up ed evidenziazione dei tassi elevati dopo la dimissione, fluttuazione dei tassi nelle fasi di vita SMR (standardized mortality ratio) M 12.27; F 4.27 (Dutta et al, 2007) M 16.2; F 20.3 (Hoyer et al 2000) M 15.0; F 22.4 (Osby et al, 2001) Tentativo di suicidio nel disturbo bipolare Rischio Lifetime 20%- 56% (Valtonen et al, 2005)

hospitalizations, brevi follow-up ed evidenziazione dei tassi elevati dopo la dimissione, fluttuazione dei tassi nelle fasi di vita SMR

6 La progressione della suicidalità Da Ideazione a pianificazione 34% Da Ideazione a tentato suicidio 26% (90% in 1 a) Dalla pianificazione al tentativo 72% (60% in 1 a)) Kessler et al., 1999

7 Curare il disturbo, non l episodio Prevenzione suicidaria focale o globale? Mania Ipomania Eutimia Depressione minore Depressione maggiore Frank E et al. Biol Psychiatry. 2000

8 Look for key features Presentation Mania Key features Elevated, expansive or irritable mood With or without psychotic symptoms Marked impairment in functioning Hypomania Depression Rapid cycling Mixed states Elevated, expansive or irritable mood No psychotic symptoms Less impairment of functioning Mild, moderate or severe With or without psychotic symptoms At least four episodes in 1 year Manic and depressive features present during same episode National Institute for Health and Clinical Excellence

mood No psychotic symptoms Less impairment of functioning Mild, moderate or severe With or without psychotic symptoms At

9 Fasi a maggiore rischio di suicidio?

10 Dist Bipolare I vs Dist Bipolare II Suicidio 5.9% vs 18.2% (Dunner et al, 1976) DP I < DP II (Rihmer et, 1990) TS e ideazione suicidaria Dati discordanti; non sostanziali differenze

11 Suicidalità in pazienti in fase maniacale pura o mista (depressive-mania) Valutazione Suicidalità: da assente a grave (TS con elevata intenz suic) (Schedule for Affect Dis and Schiz suicide subscale) Mania pura 2% (score max 3) Depressive-mania 54.5% (score fino a 7) Dilsaver et al, 1994

elevata intenz suic) (Schedule for Affect Dis and Schiz suicide

12 Suicidalità durante differenti fasi di malattia nel disturbo bipolare Fasi di malattia Depressivo Maniacale/ipomaniacale Misto Misto depressivo (3 o + sintomi ipomaniacali presenti x almeno il 50% del tempo un episodio depressivo maggiore; Benazzi & Akiskal, 2001) Valtonen et al, 2007

depressivo (3 o + sintomi ipomaniacali presenti x almeno il 50% del

13 Suicidalità durante differenti fasi di malattia nel disturbo bipolare Fasi di malattia Depressivo Maniacale/ipomaniacale Misto Misto depressivo TS 23% 0 20% 21% Valtonen et al, 2007

14 Suicidalità durante differenti fasi di malattia nel disturbo bipolare (tipo I e II) Fasi di malattia Depressivo Maniacale/ipomaniacale Misto Misto depressivo Ideazione Suicidaria (Scale for Suicide Ideation) 19.5% 5% 29% 19.3% Valtonen et al, 2007

Maniacale/ipomaniacale Misto Misto depressivo Ideazione

15 Mnemonic for Assessing Suicide Risk AID ILL SAD DADS Fattori Prossimali Fattori Distali Fattori (potenzianti) che agiscono come precipitanti, temporalmente connessi all evento Fattori predisponenti, che aumentano il rischio

(potenzianti) che agiscono come precipitanti,

16 Fattori di rischio suicidario DISTALI (predisponenti) in pazienti con Dist Bipolare Suicidio, storia personale e familiare Aggressività + impulsività (Perroud et al, 2011), Hopelessness (Acosta et al, 2012) Difficoltà nel decorso di malattia Tempo trascorso con sintomi (depressivi) - deterioramento funzionale Difficoltà di gestione clinica - scarsa compliance Abusi e traumi Disconnesione dalla rete di supporto, familiare, amicale, lavoro Sostanze abuso e dipendenza Hawton et al., 2005, ecc

Tempo trascorso con sintomi (depressivi) - deterioramento funzionale Difficoltà di gestione clinica - scarsa compliance

17 Fattori di rischio suicidario PROSSIMALI (potenzianti) nei pazienti con Disturbo Bipolare Agitazione - Ansia Ideazione Ideazione suicidaria e un recente tentativo di suicidio Depressione, Hopelessness Instabilità stato Misto, ciclicità rapida, abuso di sostanze Loss (perdite) Lethal agents (mezzi suicidari letali) Hawton et.al., 2005, ecc

suicidio Depressione, Hopelessness Instabilità stato Misto, ciclicità rapida, abuso

18 Suicidalità e terapia stabilizzante dell umore (TSU) nel disturbo bipolare Esiste una relazione tra trattamento stabilizzante e comportamenti suicidari? Associazione tra ritardo nell iniziare un TSU e suicidio?

trattamento stabilizzante e comportamenti suicidari?

19 Suicidalità e terapia stabilizzante dell umore (TSU) nel disturbo bipolare Drammatica riduzione del rischio di suicidio con l impiego del Litio (riduzione di un fattore 5) (Cipriani et al, 2005; Baldessarini et al, 2006)

di suicidio con l impiego del Litio (riduzione di un

20 From: Relazione tra utilizzo e non utilizzo di farmaci antiepilettici e tentativi di suicidio in Pazienti con Disturbo BIPOLARE Gibbons et al: Arch Gen Psychiatry. 2009;66(12): Legenda: Tassi dei tentativi di suicidio rates. Comparazione tra pazienti trattati con farmaci antiepilettici (AED) vs pazienti non trattati con AED. Dati controllati per variabili quali età, genere, trattamenti concomitanti, precedenti tentativi di suicidio, e anno. Date of download: 7/12/2012 Copyright 2012 American Medical Association. All rights reserved.

Comparazione tra pazienti trattati con farmaci antiepilettici (AED) vs pazienti non trattati con AED.

21 Suicidalità e terapia stabilizzante dell umore (TSU) nel disturbo bipolare FMS <1a FMS 1-5 aa FMS >5 a No TS 66.6% 67.8% 41.4% TS 33.3% 32.2% 58.6% FMS = First Mood Stabilizer Tempo medio tra esordio e diagnosi è più lungo per i pazienti BD con anamensi + per TS (9.9 aa vs 6.7 aa) Nery-Fernandes eta l, 2012

22 Il trattamento della fase depressiva può NON ridurre il rischio di suicidio nei pazienti bipolari Ne sappiamo poco: la maggior parte dei pazienti con manifestazioni suicidarie viene esclusa dai trial clinici La Suicidalità correla con fattori che predicono una bassa risposta al trattamento antidepressivo (cronicità, gravità, comorbidità, disturbo di personalità, ecc)

23 Fattori di rischio suicidario (TS e Ideaz Suic) in pazienti Bipolari in fase non sindromica Paz con TS ottenevano punteggi più elevati ala scala HOPELESSNESS (OR 1.29, p.021), erano più frequentemente in terapia combinata (OR 3.99, p.027) Paz che presentavano ideaz suicidaria ottenevano punteggi più elevati ala scala HOPELESSNESS (OR 1.36, p.008) e manifestavano più elevati livelli di Insight (OR 0.53, p.028) Hopelessness come fattore di vulnerabilità (anche in pazienti non clinicamente sintomatici) in presenza di eventi stressanti ambientali? Hopelessness potrebbe essere conseguenza di una patologia bipolare più grave Insight-demoralization-depression-suicidality sindrome (già evidenziata nella schizofrenia) Acosta, 2012

24 Conclusioni Disturbo Bipolare e suicidio Il rischio di suicido è elevato nei pazienti bipolari, in particolare quando manifestano un episodio depressivo grave, o uno stato misto, e hanno una stora di ciclicità rapida, abuso/dipendenza da sostanze, una familiarità suicidaria e un'esordio precoce di malattia bipolare. Il trattamento stabilizzante dell'umore riduce il rischio di suicidio. Tale riduzione del rischio è correlata con la precocità dell'inizio del trattamento.

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