LA DEPRESSIONE Un inquadramento della patologia

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1 Università degli Studi di Cagliari Dipartimento di Sanità Pubblica Sezione di Psichiatria LA DEPRESSIONE Un inquadramento della patologia b.carpiniello

2 COS E LA DEPRESSIONE E un disturbo caratterizzato da modificazioni patologiche del tono dell umore (depressione, perdita di piacere ed interesse), distinguibili dalle normali oscillazioni naturali dello stato d animo quotidiano E una condizione patologica, che non va confusa con situazioni di deflessione dell umore che costituiscono risposte attese doi un individuo in condizioni particolari (lutto, demoralizzazione) I sintomi a carico dell umore si associano a modificazioni dell ideazione, a sintomi fisici e neurovegetativi Ha generalmente decorso periodico,cioè è caratterizzata da episodi (generalmente della durata di mesi) che si ripetono più volte nella vita

3 Perché si parla tanto di depressione?

4 MDD Dysthimia Any Mood Disorder Prevalence of Depression in General Population in Italy 1- month prevalence % (IC 95%) 1.4 ( ) 0.5 ( ) 1.5 ( ) 12-month prevalence % (IC 95%) 4.2 ( ) 1.0 ( ) 3.5 ( ) Lifetime Prevalence %(IC 95%) 10.1 ( ) 3.4 ( ) 11.2 ( ) De Girolamo et al Prevalence of common mental disorders in Italy, Soc.Psychiatr Psychiatr Epidemiol, 2006, 41:

5 Lifetime Prevalence of Depression in Sardinia MDD 13.3% Dysthymia 4.3%

6 La Depressione è una patologia importante La Depressione ha conseguenze serie Compromissione del funzionamento sociale e lavorativo Aumento di co-morbidità di patologie psichiatriche e mediche Aumento del rischio di mortalità tra gli individui depressi Pincus HA, Pettit AR. J Clin Psychiatry. 2001;62(suppl 6):5-9.

7 Depressione e disabilità Maggiori Cause di Disabilità nel mondo Rank (Estimated) 1 Lower respiratory infections Ischemic heart disease 2 Perinatal conditions Unipolar major depression 3 HIV/AIDS Road traffic accidents 4 Unipolar major depression Cerebrovascular disease 5 Diarrheal diseases Chronic obstructive pulmonary disease Murray, CJ, Lopez AD. The Global Burden of Disease: A Comprehensive Assessment of Mortality and Disability from Diseases, Injuries, & Risk Factors in 1990 Projected to Cambridge, MA: Murray CJ, Lopez AD. Lancet 1997; 349:

8 Giornate di lavoro perse per anno:numero medio di giorni di disabilità per condizione morbosa Depress Altri ment Cardiop Dolore lom Ipertens Diabete Da:Conti & Burton,1994

9 La Depressione può peggiorare l esito di molte patologie mediche La Depressione peggiora i tassi di mortalità dopo l infarto del miocardio 1 La Depressione peggiora gli esiti funzionali poststroke 2 La Depressione peggiora gli esiti funzionali del diabete e di altre patologie internistiche 3 Frasure-Smith N, et al. JAMA. 1993;270: Pohjasvaara T, et al. Eur J Neurol. 2001;8: Petitto JM, Evans DL. Depress Anxiety. 1998;B(suppl 1):80-84.

10 Mortalità cumulativa pazienti infartuati depressi vs. non depressi a 6 mesi mortalità % depressi 10 5 non depressi 0 Frasure-Smith,1993 (mod.)

11 Il 15% dei pazienti con disturbi depressivi finisce per decedere per suicidio Sainbury, 1986

12 Depressione e qualità di vita La depressione altera profondamente la qualità soggettiva di vita di chi ne soffre Uno degli obiettivi primari dei trattamenti è il recupero di una buona qualità di vita

13 LA DEPRESSIONE MAGGIORE ALTERA LA QUALITA SOGGETTIVA DI VITACOME LA SCHIZOFRENIA

14 La depressione amplifica i costi Le persone affette da depressione consumano più risorse sanitarie sia rispetto ai soggetti sani che ai soggetti affetti da patologie somatiche croniche Nei soggetti depressi inadeguatamente trattati si osserva un aumento dei costi sia per uso di farmaci (non psicotropi) che per ospedalizzazioni

15 LA DEPRESSIONE: UN MALE TUTTORA POCO CONOSCIUTO oltre il 50 % delle persone che ne sono affette non vengono curate per : mancata diagnosi ignoranza (la depressione è normale in certe condizioni) pregiudizi (depressione= debolezza caratteriale= vergogna)

16 Circa il 40% dei pazienti depressi riconosciuti non sono trattati Individui depressi che non ricevono terapia Individui depressi che ricevono un qualche trattamento 42.7% 57.3% Results from the National Comorbidity Survey Replication Kessler RC, et al. JAMA. 2003;289:

17 La Depressione è spesso sottodiagnosticata e trattata in modo inadeguato Meno di 1/2 dei pazienti con Depressione Maggiore sono diagnosticati come depressi 1 Meno di 1/2 di tutti i pazienti depressi riconosciuti ricevono una qualsiasi forma di terapia 2 Solo circa 1/4 dei pazienti depressi riceve una terapia antidepressiva adeguata per dose e durata 3 Solo 1/3 dei pazienti trattati con SSRI ottengono una risposta soddisfacente 4 Se non trattata, la frequenza di suicidio è del 15% 1. AHCPR. Rockville, Maryland: US Dept of Health and Human Services; Publication Lepine JP, et al. Int Clin Psychopharmacol. 1997;12(1): Katon W, et al. Med Care. 1992;30(1): Thase ME, et al, Br J Psych. 2001;178:

18 Edgar Degas ( ). Melancholy, late 1860s, French. Oil on canvas. Courtesy of The Phillips Collection, Washington, DC.

19 Inquadramento clinico

20 I Sintomi della Depressione Fobie Ansia Abbassame nto dell umore Cambiamen ti della psicomotric ità Pensieri Suicidari Brooding Variazioni del sonno Ruminazione eccessiva Sentimento di colpevolezza/sens o di inutilità Irritabilità Facilità al pianto Perdita di Interesse Depressione Perdita di energi a dolori Incapacità a Concentrar si Variazio ni Appetit o Lamentazioni e dolori Eccessiva preoccupazion e riguardo la salute fisica 1. U.S. Agency for Health Care Policy and Research. Depression in Primary Care: Vol. 1. Detection and Diagnosis. Rockville, MD: Leuchter A, Jain R. Presented at the 15 th Annual US Psychiatric and Mental Health Congress, October

21 Le dimensioni sintomatologiche della depressione Sindrome Depressiva Sintomi Affettivi Sintomi Cognitivi Sintomi Fisici Sintomi Comportamentali Abbassamento dell umore rallentamento del pensiero Disturbi dell appetito riduzione di concentrazione, Pessimismo (iporessia o iperfagia) attenzione e memoria Insonnia Disperazione inadeguatezza riduzione della libido Sentimenti di colpa Autosvalutazione (impotenza) sentimenti di colpa somatizzazioni (fatica, Ideazione suicidaria deliri con vissuti di colpa e dist. gastroenterici, rovina aritmie, cefalee) dolori cronici (parestesie, dolori muscolari) dismenorrea Anedonia Rallentamento Amimicità Irritabilità Povertà di linguaggio (temi espressione), Ansia attato da: NICE: National Institute of Clinical Excellence

22 DISTURBI DELL UMORE (DSM-IV-TR) EPISODI DI ALTERAZIONE DELL UMORE Episodio Depressivo Episodio Maniacale Episodio Misto Episodio Ipomaniacale DISTURBI DEPRESSIVI Disturbo Depressivo Maggiore Disturbo Distimico Disturbo Depressivo N.A.S. DISTURBI BIPOLARI Disturbo Bipolare I Disturbo Bipolare II Disturbo Ciclotimico Disturbo Bipolare N.A.S. Disturbo Disforico Mestruale Disturbo Depressivo Minore Disturbo Depressivo Breve Ricorrente Disturbo Depressivo Post- Psicotico nella Schizofrenia EDM in Disturbo Delirante, Disturbo Psicotico N.A.S. o Schizofrenia Disturbo Depressivo di Origine Incerta (primario o secondario) ALTRI DISTURBI DELL UMORE Disturbo dell Umore dovuto a Condizione Medica Disturbo dell Umore indotto da Sostanze Disturbo dell Umore N.A.S.

23 Epidemiologia della Depressione Maggiore La Depressione si osserva con la stessa frequenza in tutte le età, e in tutti i gruppi razziali, socioeconomici ed etnici La depressione colpisce il sesso femminile con frequenza doppia rispetto al sesso maschile. 1 Età media di esordio è intorno ai 25 anni (due picchi 15-19, 25-29) Quasi 2/3 dei pazienti con MDD presentano episodi multipli. Il rischio di recidive aumenta progressivamente ad ogni episodio e diminuisce al prolungarsi dei periodi di benessere. 2 Kessler RC, et al. J Affect Disord. 1993;29: Solomon DA, et al. Am J Psychiatry. 2000; 157:

24 Decorso Gli episodi depressivi maggiori hanno una durata media di 6-9 mesi (DSMIV,TR,2000),ma nel 40% dei casi i soggetti affetti rimangono sintomatici per oltre 1 anno (Keller et al,1992) In circa il 60% dei casi ad un primo episodio depressivo ne segue un secondo, ma il rischio di ricorrenza aumenta con l andar del tempo e ad ogni successivo episodio (Lavori et al,1994) Senza alcun trattamento profilattico, il tasso di ricorrenza dopo il secondo/terzo episodio va dal 60 al 85% dei casi (Keller et al,1992,thase, 1996;Kupfer,1992) La depressione assume un andamento cronico,continuo,in circa 1/3 dei casi (Keller et al,1995)

25 Disturbi Depressivi : frequenza di recidive il 50% dei pazienti con un Disturbo Depressivo Maggiore hanno 1 episodio 1 Ogni nuovo episodio è provocato più facilmente dell ultimo 2 I sintomi residui aumentano il rischio di recidive 3 il 30% dei pazienti diventa cronicamente depresso 20% dei pazienti hanno un decorso cronico recidivante 1 Merikangas et al, 1994 WPA/PTD Educational Program on Depressive Disorders 2 Kendler KS et al. Am J Psychiatry 2000;157: Judd LL et al. J Affect Disord 1998;50:97.108

26 MDD: una malattia recidivante Probabilità di recidive # di precedenti episodi di recidiva Probabilità 1 >50% 2 >70% 3 >90% Depression Guideline Panel; AHCPR Depression in Primary Care. 1993

27 Le cause

28 LE CAUSE DEI DISTURBI DELL UMORE Sono disturbi di origine psicobiologica, cioè legato a fattori sia biologici che psicobiologica Nelle depressioni maggiori, soprattutto nelle forme ricorrenti,e nel disturbo bipolare è ritenuta importante una predisposizione genetica Le depressioni maggiori e bipolari sono verosimilmente legate disfunzioni a carico di alcune aree del SNC,implicate nella regolazione dell umore e di altre funzioni correlate(sonno,appetito,livelli di energia etc ) Lo stress ha un probabile ruolo predisponente e scatenante

29 Fattori causali dei disturbi dell umore DISTURBI DELL UMORE EVENTI DI VITA STRESSANTI Vulnerabilità Esperienze precoci Predisposizione genetica Carpiniello,2008

30 Toward a Comprehensive Developmental Model for Major Depression in Women Kendler et al., 2002

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33 VIE SEROTONINERGICHE NEL SNC Corteccia Cerebrale Dist. Della Personalità Funzioni cognitive Aggressività Proiezione talamica IperalgesiaI Sistema Limbico Umore Ansia Emotività Impulsività Funzioni cognitive Memoria recente e remota Ideazione suicidaria Nucleo accumbens Aggressività Irritabilità Funzioni sessuali 33 Nuclei del rafe Ritmi circadiani Ansia Ipotalamo-Ipofisi Sonno (non REM) Appetito Funzioni sessuali Recettori 5-HT -Autorecettori 5-HT1A (rafe)->inib att -Rec 5-HT1A (post-sinaptici) -Rec 5-HT (Kruk & Picock, 1983)

34 34 VIE NORADRENERGICHE NEL SNC Corteccia Cerebrale Dist. Della Personalità Funzioni cognitive Aggressività Attenzione Sistema Limbico Umore Ansia Emotività Impulsività Funzioni cognitive Memoria recente e remota Nucleo accumbens Aggressività Irritabilità Funzioni sessuali Locus coeruleus Ritmi circadiani Ansia Attenzione Ipotalamo-Ipofisi Sonno Appetito Secrezioni ormonali Recettori NE -Post-sinaptici α1 (AD sensibilità e numero per via indiretta e diretta, β) -Pre-sinaptico α2 (locus coeruleus) ( AD Inibisce sintesi e rilascio) (Fuxe et al., 1985)

35 Evoluzione delle ipotesi sulla fisiopatologia e farmacoterapia dei disturbi dell umore NA 5-HT Ipotesi monoaminergica NA NA 5-HT Ipotesi dei recettori monoaminergici AC Gs α/β 5-HT G PLC Sistemi di trasduzione post-recettoriali ATP camp + + DAG IP3 Ca IP2 IP2 IP PIP2 I Neuroplasticità PKA PKC CREB BDNF

36 Le cure

37 Trattamenti della depressione Trattamenti farmacologici Psicoterapie ECT Altri (Deprivazione del sonno, Light Therapy, Stimolazione Magnetica Transcanica, Stimolazione Vagale)

38 I tipi di trattamento e le indicazioni.1 Antidepressivi Gravità moderato-severa Sintomatologia psicotica Sintomatologia melancolica Rischio sucidiario Precedente risposta positiva Cronicità o frequente ricorrenza Preferenza da parte del paziente Scarsa o non risposta ad adeguata psicoterapia Da:Carpiniello et al,1996.modif.

39 I tipi di trattamento e le indicazioni.2 PSICOTERAPIA Gravità moderata o lieve (severa?) Assente sintomatologia psicotica Assente sintomatologia melancolica Non significativo rischio suicidiario Precedente risposta positiva Assenza di Cronicità o frequente ricorrenza (?) Preferenza da parte del paziente Controindicazioni all uso dei farmaci Disponibilità del trattamento Da:Carpiniello et al,1996,modif.

40 I tipi di trattamento e le indicazioni.3 ANTIDEPRESSIVI+PSICOTERAPIA Gravità Severa Rilevante disabilità sociale Concomitanti disturbi o tratti disfunzionali di personalità Significativo rischio suicidiario Precedente risposta assente o parziale ai soli AD o psicoterapia Preferenza da parte del paziente Disponibilità dei trattamenti Da:Carpiniello et al,1996,modif.

41 Evoluzione della terapia antidepressiva 950s 1960s 1970s 1980s 1990s 2000s Phenelzine Isocarboxazid Tranylcypromine Imipramine Clomipramine Nortriptyline Amitriptyline Desipramine Maprotiline Amoxapine Fluoxetine Sertraline Paroxetine Fluvoxamine Citalopram Bupropion Nefazodone Mirtazapine Venlafaxine Escitalopram Duloxetine IMAO TRICICLI CI SSRI

42 Psicoterapie nella depressione Hanno una dimostrata efficacia nel trattamento della depressione : CBT (Psicoterapia Cognitivo- Comportamentale) IPT (Psicoterapia Interpersonale) Carpiniello,2008

43 Depressione: Storia Naturale e durata del trattamento Remissione Guarigione Nessun Sintomo Sintomi Depressivi Risposta Sindrome Depressiva Recidiva Recidiva Ricorrenza Fasi del Trattamento Acuta (6-12 sett.) Continuazione (4-9 mesi) Mantenimento ( 1 anno) Adattato da Kupfer, 1991

44 Considerazioni per il trattamento di mantenimento Very strongly recommended 3 episodi di Depressione Maggiore Very strongly recommended 2 episodi di Depressione Maggiore e Storia di recidive nell anno successivo all interruzione della precedente terapia efficace Cronicità o storia di doppia depressione HHS Depression Guideline for Depression in Primary Care

45 Edgar Degas ( ). Melancholy, late 1860s, French. Oil on canvas. Courtesy of The Phillips Collection, Washington, DC.