L ESAME CHIMICO FISICO

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1 PROGRAMMA di VEQ per L ESAME CHIMICO FISICO e MICROSCOPICO DELLE URINE S. Secchiero, G.B. Fogazzi ROMA, NOVEMBRE 2007 EVENTI FORMATIVI 2007

2 Programma di VEQ per l esame chimico-fisico e microscopico delle urine Con il patrocinio di: Associazione Italiana Patologi Clinici (AIPaC) Slovenian Association for Clinical Chemistry (SACC) Slovenian National External Quality Assessment Scheme (SNEQAS) Società Italiana di Biochimica Clinica e Biologia Molecolare Clinica (SIBioC) Società Italiana di Medicina di Laboratorio (SIMeL) Società Italiana di Nefrologia (SIN) Il Programma, volontario ed educativo, rappresenta il primo progetto di standardizzazione dell esame di screening dell urina in Italia ed ha l obiettivo di fornire uno strumento di educazione continua sull esame chimico-fisico e microscopico dell urina, indirizzato a tutti coloro che effettuano tale esame a scopo diagnostico. E nato nel 2000 in seguito all attività di un Comitato promotore: P. Bonvicini, D. Fenili, G.B. Fogazzi, M. Plebani

3 QUESTIONARIO: Numero totale di partecipanti 287 Nessun intervallo di riferimento per leucociti e eritrociti 81.6 % Nessuna istruzione per la raccolta dell'urina 80.2 % Nessuna standardizzazione del volume dell'urina del supernatante rimosso dopo centrifugazione 74.7 % Risospensione solamente per agitazione della provetta 65.2 % Centrifugazione insufficiente o eccessiva 43.8 % Intervallo tra raccolta dell'urina e esame > 2 ore 40.3 % Nessuna standardizzazione di volume dell'urina messo nel vetrino 20.3 % Esame della seconda urina della mattina 15.6 % Utilizzazione di microscopia in contrasto di fase 14.1 % Utilizzazione di coloranti 12.1 % Utilizzazione di luce polarizzata 10.3 %

4 COMMENTI AL QUESTIONARIO MANCANZA DI METODOLOGIA (es: nessuna istruzione per la raccolta delle Urine; intervallo di tempo arrivo-esame dei campioni troppo lungo; nessun intervallo di riferimento per GR e GB) SCARSA STANDARDIZZAZIONE DELLE PROCEDURE (es: centrifugazione; allontanamento dell U sovranatante) SCARSO USO DI STRUMENTI ADEGUATI (es: microscopio in contrasto di fase; luce polarizzata)

5 Programma di VEQ per l esame chimico-fisico e microscopico delle urine OBIETTIVI: Valutare le prestazioni del laboratorio Fornire un supporto formativo ai partecipanti anche sulla base delle evidenze emerse nel corso del Programma stesso Migliorare l'efficienza e l efficacia dell analisi dell urina

6 Partecipazione Anno Esercizio N Risposte Media

7 Partecipanti 2007: 396 di cui 18 stranieri

8 Organizzazione del Programma Invio di 12 immagini (16 foto), distribuite in 4 esercizi, per l identificazione degli elementi del sedimento. Le stesse foto sono pubblicate anche sul sito web del Centro di Ricerca Biomedica. Quest anno, nell obbiettivo di fornire ai partecipanti un supporto formativo sempre più efficace, fa parte integrante del Programma lo studio di casi clinici. Invio in un unica spedizione di 6 campioni liofili di urina per l analisi mediante striscia chimica, da analizzare in 3 esercizi. Modalità telematica di ricevimento dei risultati dei laboratori e di pubblicazione dei rapporti periodici, attraverso il sito web dedicato del CRB.

9 Organizzazione del Programma ESAME DEL SEDIMENTO 2 esercizi prevedono l invio di 2 immagini ciascuno, in campo chiaro ed in contrasto di fase. I Partecipanti devono fornire una descrizione dei due elementi presentati nelle foto e, per uno di essi, devono indicare una possibile associazione clinica a scelta tra cinque opzioni. 2 esercizi prevedono l invio di 4 immagini ciascuno, relative ad un Caso Clinico, accompagnate da una breve descrizione con l indicazione degli esami di laboratorio effettuati. I Partecipanti devono identificare e descrivere i 4 elementi presentati nelle foto e formulare una diagnosi clinica tra quelle proposte.

10 Organizzazione del Programma ESAME DEL SEDIMENTO Le risposte vengono valutate da G.B. Fogazzi e ad ogni valutazione viene associato un punteggio: Corretta = 5 Scorretta = 0 Parzialmente corretta = 3 Mancata risposta = -2 Le risposte relative all associazione clinica (corretta o scorretta) vengono valutate solo se il Partecipante ha identificato in modo corretto l elemento. Nel caso clinico le risposte relative alla diagnosi clinica vengono valutate solo se il Partecipante ha identificato in modo corretto tutti i 4 elementi.

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13 Foto SU-04 Analisi di immagini Risultati e commenti relativi al 2 esercizio del 6 ciclo IDENTIFICAZIONE Risposta corretta. Cristalli di indinavir ed anche cristalli da farmaci, da inibitori della proteasi o da agenti antivirali, cristalli atipici: 218 partecipanti (63.4%). Nel caso descritto, la natura farmacologia dei cristalli era stata confermata dalla spettroscopia all infrarosso. Risposte scorrette. 90 partecipanti (26.1%), le più frequenti delle quali sono state: - cristalli di fosfato di calcio (N = 23), che abitualmente hanno una forma a bastoncino o rosetta (vedi esercizi precedenti!) - cristalli di fosfato-ammonio-magnesiaco o triplo-fosfato (N = 22), che in effetti possono essere simili a quelli della figura e si possono trovare in urine con ph di 6.8. Tuttavia, la breve presentazione clinica che accompagnava la figura avrebbe dovuto guidare verso la corretta identificazione - cristalli di acido urico (N = 14), che oltre ad essere morfologicamente diversi da quelli della figura, precipitano a ph acido, il più delle volte 5.4 (vedi esercizi precedenti!) - cristalli di ossalato di calcio (N = 8), che in realtà sono morfologicamente molto diversi da quelli in figura (vedi esercizi precedenti!) - cristalli senza ulteriore definizione (N = 10). Troppo comodo! Risposte parzialmente corrette. 2 (0.6%): Aghi di tirosina o cristallo da precipitazione dei tubuli renali di un farmaco; Cristalli di fosfato di calcio a forma di ventaglio fortemente birifrangenti. I cristalli da analizzare sono dovuti al metabolismo del farmaco Indinavir. Mancata risposta. 34 (9.9%). ASSOCIAZIONE CLINICA Ricordo che le risposte associate ad un identificazione scorretta, parzialmente corretta o a mancata risposta vengono considerate come non valutabili. In questo caso sono state 126 (36.6%). A questo proposito, ho notato che molti partecipanti (N = 28) che non hanno identificato l elemento hanno però espresso un associazione clinica! Questo strano fatto mi induce a ricordare che il Programma di VEQ non è fatto per fare punteggio o portare a casa un risultato a tutti i costi, bensì per una verifica e per imparare qualcosa. Se si sa, bene; altrimenti, niente paura, siamo qui per migliorarci a vicenda. Risposta corretta. Urolitiasi da farmaci inibitori della proteasi dell HIV-1. Ad es. indinavir: 209 partecipanti (95.9%). Risposte scorrette. 4 partecipanti (1.8%). Mancata risposta. 5 partecipanti (2.3%). Oltre alla cristalluria (asintomatica od associata ad urolitiasi), l indinavir può provocare altre alterazioni urinarie, quali la comparsa di leucociti (inclusi gli eosinofili), di cellule transizionali anche in ammassi, e di istiociti multi-nucleati. Per un approfondimento consiglio: Kopp JB. Renal dysfunction in HIV-1 infected patients. Curr Infect Dis Rep 2002; 4: Kopp JB. et al. Indinavir-associated interstitial nephritis and urothelial inflammation: clinical and cytologic findings. Clin Inf Dis 2002; 34:

14 ELEMENTI PRESENTATI CELLULE (n=18) Eritrociti (isomorfi*, dismorfici*, acantociti), Leucociti*, Macrofago*, Cellule squamose, Cellule transizionali (superficiali* e profonde*), Cellule tubulari* (di diversi segmenti del tubulo renale) LIPIDI (n=7) Aggregato di gocciole lipidiche, Corpo ovale grasso (COG)*, Cristalli di colesterolo*, Cilindro lipidico* CRISTALLI (n=18) Acido urico*, Ca-ossalato (mono*- e bi-idrato*), Triplofosfato*, Fosfato di calcio*, Urati amorfi, Fosfati amorfi, Biurato di ammonio, Cistina, Cristalli da farmaci (diversi) CILINDRI (n=23) CILINDROIDI (n=2) ialino, ialino-granuloso, granuloso (fini* e grossi granuli), cereo*, cereo-granulare, eritrocitario*, leucocitario*, epiteliale*, eritro-epiteliale, leuco-epiteliale, emoglobinico, bilirubinico*; Cilindroide ialino-granuloso, Cilindroide eritrocitario MICROORGANISMI (n=6) Batteri, Candida*, Trichomonas vaginalis, Schistosoma haematobium* CONTAMINANTI (n=6) Amido*, Frammento di vetro, Fibra, conidio di fungo, Pseudocilindro

15 COMMENTO ALLA IDENTIFICAZIONE DEGLI ELEMENTI 1) BUONA CONOSCENZA DI: microorganismi (95%) cristalli più comuni ( 90%) eritrociti ( 79%) 2) INSUFFICIENTE CONOSCENZA DI: cilindri ( 75%) lipidi ( 73%) cellule epiteliali ( 65%) contaminanti ( 61%) 3) FREQUENTE USO DI NOMENCLATURA: IMPROPRIA: Cellule alte, medie, basse vie Eritrociti bene o mal conservati INCOMPLETA: Calcio ossalato Cilindro cellulare Eritrociti

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17 In 7 anni di VEQ sono state inviate 80 immagini (+ 4 in spedizione in questi giorni), in campo chiaro ed in contrasto di fase (160 foto), relative a 49 elementi del sedimento 25 dei quali ripetuti con immagini diverse. Per valutare se nel tempo ci sia stato un miglioramento nell identificazione degli elementi del sedimento urinario, per ogni elemento presentato due volte sono state confrontate le risposte fornite dallo stesso laboratorio.

18 Confronto risposte Cellule % Eritrociti isomorfi Eritrociti disomorfici Leucociti Cellule tubulari Cell. Trans. superficiali Cell. Trans. profonde Macrofago Corretta-->Corretta Corretta-->Parz.corretta Corretta-->Scorretta Parz.corretta-->Parz.corretta Parz.corretta-->Corretta Parz.corretta-->Scorretta Scorretta-->Scorretta Scorretta-->Parz.corretta Scorretta-->Corretta

19 ERITROCITI ISOMORFI I invio = 91.7% 1 Esercizio 2001 II invio = 64.5% 2 Esercizio 2003 % ,4 34,3 20,0 1,9 3,8 3,8 1,9 1 Corretta-->Corretta Corretta-->Parz.corretta Corretta-->Scorretta Parz.corretta-->Parz.corretta Parz.corretta-->Corretta Parz.corretta-->Scorretta Scorretta-->Scorretta Scorretta-->Parz.corretta Scorretta-->Corretta

20 ERITROCITI DISMORFICI I invio = 86.8% 3 Esercizio 2002 II invio = 89.4% 4 Esercizio 2006 % ,2 31,8 Corretta-->Corretta Corretta-->Parz.corretta Corretta-->Scorretta Parz.corretta-->Parz.corretta Parz.corretta-->Corretta ,8 2,3 4,5 13,6 Parz.corretta-->Scorretta Scorretta-->Scorretta Scorretta-->Parz.corretta 0 1 Scorretta-->Corretta

21 I invio = 98.3% 1 Esercizio 2001 LEUCOCITI II invio = 98.4% 3 Esercizio 2003 % , ,9 2,9 2,0 3,9 1 Corretta-->Corretta Corretta-->Parz.corretta Corretta-->Scorretta Parz.corretta-->Parz.corretta Parz.corretta-->Corretta Parz.corretta-->Scorretta Scorretta-->Scorretta Scorretta-->Parz.corretta Scorretta-->Corretta

22 CELLULE TUBULARI RENALI I invio = 52.9% 1 Esercizio 2001 II invio = 69.6% 3 Esercizio 2002 % ,9 13,7 15,3 2,3 25,2 Corretta-->Corretta Corretta-->Parz.corretta Corretta-->Scorretta Parz.corretta-->Parz.corretta Parz.corretta-->Corretta Parz.corretta-->Scorretta Scorretta-->Scorretta Scorretta-->Parz.corretta 0 1 Scorretta-->Corretta

23 CELLULE TRANSIZIONALI SUPERFICIALI I invio = 56.7% 1 Esercizio 2001 II invio = 89.1% 1 Esercizio 2003 % ,8 30,2 Corretta-->Corretta Corretta-->Parz.corretta Corretta-->Scorretta Parz.corretta-->Parz.corretta Parz.corretta-->Corretta Parz.corretta-->Scorretta ,3 2,1 5,2 1,0 3,1 5,2 Scorretta-->Scorretta Scorretta-->Parz.corretta 0 1 Scorretta-->Corretta

24 CELLULE TRANSIZIONALI PROFONDE I invio = 86.8% 3 Esercizio 2002 II invio = 80.9% 2 Esercizio 2005 % ,4 28,0 Corretta-->Corretta Corretta-->Parz.corretta Corretta-->Scorretta Parz.corretta-->Parz.corretta Parz.corretta-->Corretta Parz.corretta-->Scorretta 20 6,2 5,6 6,2 6,2 1,9 4,3 4,3 Scorretta-->Scorretta 10 Scorretta-->Parz.corretta 0 1 Scorretta-->Corretta

25 MACROFAGO I invio = 10.9% 3 Esercizio 2003 II invio = 44.4% 4 Esercizio 2005 Il risultato peggiore! % ,6 38,3 Corretta-->Corretta Corretta-->Parz.corretta Corretta-->Scorretta Parz.corretta-->Parz.corretta Parz.corretta-->Corretta Parz.corretta-->Scorretta ,9 3,2 0,4 Scorretta-->Scorretta Scorretta-->Parz.corretta 0 1 Scorretta-->Corretta

26 Confronto risposte Cellule Elementi Risposte Corrette e Parz. Corrette (%) % I II Eritrociti isomorfi Cellule transizionali profonde Leucociti polimorfonucleati Eritrociti disomorfici Cellule tubulari renali Cellule transizionali superficiali Macrofago

27 Confronto risposte Lipidi % Corpo ovale grasso Cilindro lipidico Cristalli di colesterolo 38.5 Corretta-->Corretta Corretta-->Parz.corretta Corretta-->Scorretta Parz.corretta-->Parz.corretta Parz.corretta-->Corretta Parz.corretta-->Scorretta Scorretta-->Scorretta Scorretta-->Parz.corretta Scorretta-->Corretta

28 CORPO OVALE GRASSO I invio = 58.3% 1 Esercizio 2002 II invio = 83.2% 2 Esercizio 2003 % ,4 3,2 1,3 3,8 1,9 29,5 Corretta-->Corretta Corretta-->Parz.corretta Corretta-->Scorretta Parz.corretta-->Parz.corretta Parz.corretta-->Corretta Parz.corretta-->Scorretta Scorretta-->Scorretta Scorretta-->Parz.corretta 0 1 Scorretta-->Corretta

29 CILINDRO LIPIDICO I invio = 75.6% 1 Esercizio 2002 II invio = 86.4% 2 Esercizio 2003 % ,6 4,6 0,7 1,9 1,3 22,9 Corretta-->Corretta Corretta-->Parz.corretta Corretta-->Scorretta Parz.corretta-->Parz.corretta Parz.corretta-->Corretta Parz.corretta-->Scorretta Scorretta-->Scorretta Scorretta-->Parz.corretta 0 1 Scorretta-->Corretta

30 CRISTALLI DI COLESTEROLO I invio = 55.5% 1 Esercizio 2002 II invio = 99.7% 1 Esercizio 2004 % ,1 0,7 0,7 2,0 0,7 38,5 Corretta-->Corretta Corretta-->Parz.corretta Corretta-->Scorretta Parz.corretta-->Parz.corretta Parz.corretta-->Corretta Parz.corretta-->Scorretta Scorretta-->Scorretta Scorretta-->Parz.corretta 0 1 Scorretta-->Corretta

31 Confronto risposte Lipidi Elementi Risposte Corrette e Parz. Corrette (%) % I II Cilindro lipidico Corpo ovale grasso Cristalli di colesterolo

32 Confronto risposte Cristalli 99.2 % Acido urico 21.3 Ca-ossalato bi-idrato 12.7 Ca-ossalato monoidrato 18.0 Calcio fosfato Triplofosfato Corretta-->Corretta Corretta-->Parz.corretta Corretta-->Scorretta Parz.corretta-->Parz.corretta Parz.corretta-->Corretta Parz.corretta-->Scorretta Scorretta-->Scorretta Scorretta-->Parz.corretta Scorretta-->Corretta

33 ACIDO URICO I invio = 99.2% 3 Esercizio 2001 II invio = 82.3% 2 Esercizio 2003 % ,1 0,8 16,5 1 Corretta-->Corretta Corretta-->Parz.corretta Corretta-->Scorretta Parz.corretta-->Parz.corretta Parz.corretta-->Corretta Parz.corretta-->Scorretta Scorretta-->Scorretta Scorretta-->Parz.corretta Scorretta-->Corretta

34 CALCIO-OXALATO MONOIDRATO I invio = 93.0% 3 Esercizio 2001 II invio = 96.6% 4 Esercizio 2002 % ,0 26,6 Corretta-->Corretta Corretta-->Parz.corretta Corretta-->Scorretta Parz.corretta-->Parz.corretta Parz.corretta-->Corretta Parz.corretta-->Scorretta ,5 10,8 12,7 0,6 1,3 1,9 Scorretta-->Scorretta Scorretta-->Parz.corretta 0 1 Scorretta-->Corretta

35 CALCIO-OXALATO BI-IDRATO I invio = 100% 3 Esercizio 2001 II invio = 100% 3 Esercizio 2003 % ,7 21,3 17,2 14,8 1 Corretta-->Corretta Corretta-->Parz.corretta Corretta-->Scorretta Parz.corretta-->Parz.corretta Parz.corretta-->Corretta Parz.corretta-->Scorretta Scorretta-->Scorretta Scorretta-->Parz.corretta Scorretta-->Corretta

36 CALCIO FOSFATO I invio = 91.7% 4 Esercizio 2002 II invio = 71.0% 1 Esercizio % ,0 18,0 1,1 6,7 Corretta-->Corretta Corretta-->Parz.corretta Corretta-->Scorretta Parz.corretta-->Parz.corretta Parz.corretta-->Corretta Parz.corretta-->Scorretta Scorretta-->Scorretta Scorretta-->Parz.corretta 0 1 Scorretta-->Corretta

37 TRIPLO FOSFATO I invio = 99.6% 3 Esercizio 2001 II invio = 99.4% 3 Esercizio 2004 % ,2 0,8 1 Corretta-->Corretta Corretta-->Parz.corretta Corretta-->Scorretta Parz.corretta-->Parz.corretta Parz.corretta-->Corretta Parz.corretta-->Scorretta Scorretta-->Scorretta Scorretta-->Parz.corretta Scorretta-->Corretta

38 Confronto risposte Cristalli Elementi Risposte Corrette e Parz. Corrette (%) Calcio fosfato Acido urico Calcio ossalato bi-idrato Triplofosfato Calcio ossalato mono-idrato I II %

39 Confronto risposte Cilindri % Cilindro a fini granuli 84.4 Cilindro cereo Cilindro bilirubinico 30.7 Cilindro eritrocitario 73.1 Cilindro leucocitario Corretta-->Corretta Corretta-->Parz.corretta Corretta-->Scorretta Parz.corretta-->Parz.corretta Parz.corretta-->Corretta Parz.corretta-->Scorretta Scorretta-->Scorretta Scorretta-->Parz.corretta Scorretta-->Corretta

40 CILINDRO A FINI GRANULI I invio = 65.8% 2 Esercizio 2001 II invio = 82.4% 3 Esercizio 2003 % ,5 12,7 9,1 0,9 6,4 4,5 20,0 Corretta-->Corretta Corretta-->Parz.corretta Corretta-->Scorretta Parz.corretta-->Parz.corretta Parz.corretta-->Corretta Parz.corretta-->Scorretta Scorretta-->Scorretta Scorretta-->Parz.corretta 0 1 Scorretta-->Corretta

41 I invio = 89.8% 2 Esercizio 2001 CILINDRO CEREO II invio = 85.2% 4 Esercizio 2003 % , ,3 1 0,9 0,9 4,6 Corretta-->Corretta Corretta-->Parz.corretta Corretta-->Scorretta Parz.corretta-->Parz.corretta Parz.corretta-->Corretta Parz.corretta-->Scorretta Scorretta-->Scorretta Scorretta-->Parz.corretta Scorretta-->Corretta

42 CILINDRO BILIRUBINICO I invio = 74.7% 4 Esercizio 2004 II invio = 60.1% 1 Esercizio 2006 % ,5 19,0 15,9 9,1 6,9 13,8 9,1 11,6 3,9 Corretta-->Corretta Corretta-->Parz.corretta Corretta-->Scorretta Parz.corretta-->Parz.corretta Parz.corretta-->Corretta Parz.corretta-->Scorretta Scorretta-->Scorretta Scorretta-->Parz.corretta 0 1 Scorretta-->Corretta

43 CILINDRO ERITROCITARIO I invio = 66.8% 2 Esercizio 2002 II invio = 96.3% 2 Esercizio 2007 % ,3 6,1 0,9 30,7 Corretta-->Corretta Corretta-->Parz.corretta Corretta-->Scorretta Parz.corretta-->Parz.corretta Parz.corretta-->Corretta Parz.corretta-->Scorretta Scorretta-->Scorretta Scorretta-->Parz.corretta 0 1 Scorretta-->Corretta

44 CILINDRO LEUCOCITARIO I invio = 9.2% 1 Esercizio 2004 II invio = 86.4% 1 Esercizio 2005 % ,0 0,4 0,4 3,6 10,0 7,5 73,1 Corretta-->Corretta Corretta-->Parz.corretta Corretta-->Scorretta Parz.corretta-->Parz.corretta Parz.corretta-->Corretta Parz.corretta-->Scorretta Scorretta-->Scorretta Scorretta-->Parz.corretta 0 1 Scorretta-->Corretta

45 Elementi Confronto risposte Cilindri Risposte Corrette e Parz. Corrette (%) % I II Ialino Bilirubinico Cereo Granuloso (a fini granuli) Eritrocitario Epiteliale Leucocitario

46 CONFRONTO RISPOSTE Elementi Risposte Corrette e Parz. Corrette (%) % I II Eritrociti isomorfi Cristalli di Calcio fosfato Cilindro ialino Cristalli di acido urico Cilindro bilirubinico Cellule transizionali profonde Cilindro cereo Cristalli di Ca-ossalato bi-idrato Leucociti polimorfonucleati candida Cristalli di Triplofosfato Eritrociti disomorfici Uovo di Schistosoma haematobium Cristalli di Ca-ossalato mono-idrato Cilindro lipidico Cilindro a fini granuli Cellule tubulari renali Amido Corpo ovale grasso Cilindro eritrocitario Cilindro epiteliale Cellule transizionali superficiali Macrofago Cristalli di colesterolo Cilindro leucocitario

47 COMMENTO ALLA ASSOCIAZIONE CLINICA anni Percentuali di risposte corrette sempre inferiori rispetto a quelle ottenute per l identificazione Mancate risposte nell 11.8 ± 5.5 (5-28) degli esercizi Terminologia utilizzata ed associazioni cliniche spesso di difficile valutazione

48 ASSOCIAZIONE CLINICA anni ELEMENTO Identificazione corretta dell elemento N totale Partecipanti ASSOCIAZIONE CLINICA CORRETTA Risposte % Corrette Scorrette Mancata risposta Eritrociti dismorfici Ematuria di origine glomerulare Cellule transizionali profonde Danno degli strati profondi dell epitelio di transizione Macrofago Glomerulonefrite in fase attiva Cilindro cereo-granuloso Insufficienza renale Cilindro epiteliale Insufficienza renale acuta associata a nefrosi tubulare Cilindro leucocitario Glomerulonefrite proliferativa in fase acuta Cilindro emoglobinico Ematuria di origine renale (glomerulare) Cilindro bilirubinico Bilirubinuria da iperbilirubinemia coniugata Cilindroide eritrocitario 345* 365 Ematuria di origine renale (glomerulare) Cristalli di colesterolo Proteinuria severa/sindrome nefrosica Cristalli di Ca-ossalato monoidrato Cristalluria secondaria a farmaci (es. vitamina C) Cristalli di Indinavir Urolitiasi da farmaci inibitori della proteasi dell HIV-1 (indinavir) Uovo di Schistosama haematobium Infezione delle vie urinarie da parassita Particelle di amido Contaminazione dell urina dall ambiente *177 risposte corrette e 168 risposte parzialmente corrette (Cilindro eritrocitario)

49 Uomo di 45 anni, ricoverato in reparto di nefrologia per riscontro di rapido deterioramento della funzione renale (creatininemia 1.2 mg/dl tre mesi prima del ricovero), associato ad insorgenza di ipertensione arteriosa (160/95 mm/hg) ed anomalie urinarie. Ecografia delle vie urinarie nella norma. Esami di Laboratorio: Creatininemia: 2.5 mg/dl ( ) Azotemia: 95 mg/dl (15-50) Proteinuria/24 ore: 1.5 g (<0.14) Diuresi/24 ore: 1700 ml Sedimento urinario: vedi (ed identifica) le immagini allegate DIAGNOSI CLINICA (una sola è corretta) Sindrome nefritica acuta Sindrome nefrosica Insufficienza renale acuta da ipovolemia (pre-renale) Pielonefrite acuta Litiasi ureterale causante marcata idronefrosi monolaterale

50 Eritrociti dismorfici + acantociti Cellule renali tubulari Cilindro ialinoeritrocitario Cilindro cereo IDENTIFICAZIONE IMMAGINI Risposte totali: 325 Foto C-SU-11 Foto C-SU-12 Foto C-SU-13 Foto C-SU-14 Risposte N % N % N % N % Corrette Scorrette Parzialmente corrette Non risposto Partecipanti hanno identificato in modo corretto i 4 elementi

51 DIAGNOSI CLINICA Sindrome nefritica acuta Sindrome nefrosica Insufficienza renale acuta da ipovolemia (pre-renale) Pielonefrite acuta Litiasi ureterale causante marcata idronefrosi monolaterale DIAGNOSI CLINICA Risposte valutabili* = 168 Risposte N % Corrette Scorrette Non risposto 1 0.6

52 IDENTIFICAZIONE DEGLI ELEMENTI DEL SEDIMENTO LIMITI DEL PROGRAMMA Non permette le procedure che facilitano l'identificazione dell elemento quando si esamina un campione reale (fuochettare, variare gli ingrandimenti, esaminare diversi campi microscopici e fare il confronto con con altri elementi simili presenti nel campione) Mostra solamente gli aspetti più tipici degli elementi in quanto non può coprire l intero spettro morfologico che ogni elemento può avere nella realtà

53 IDENTIFICAZIONE DEGLI ELEMENTI DEL SEDIMENTO VANTAGGI DEL PROGRAMMA Lo SCHEMA DI VEQ ha mostrato di contribuire al miglioramento della qualità nell identificazione degli elementi del sedimento e della loro associazione clinica.

54 Misurare la variabilità interlaboratorio Consentire il confronto e la valutazione di metodi, reagenti e strumenti Valutare le performance del laboratorio Ottenere valori di consenso per materiali di controllo Ruolo nella messa a punto e successiva condivisione delle Specifiche di Qualità Fonte per il calcolo dell incertezza della misura Investigare sui fattori che influenzano la misura, es.interferenze Ruolo nella messa a punto e successiva condivisione di IR comuni Verificare la concordanza tra laboratori nella stesura di Commenti Interpretativi e Algoritmi Diagnostici Verificare il grado di conoscenza dei professionisti del laboratorio nell interpretazione clinica dei risultati Essere uno stimolo educativo Elemento-chiave nei programmi di certificazione e accreditamento Ruolo nella vigilanza post-marketing degli strumenti diagnostici in vitro (direttiva IVD)

55 Organizzazione del Programma ANALISI CHIMICO-FISICA I Partecipanti inseriscono i risultati relativi al pannello analitico (ph, densità, glucosio, proteine, emoglobina, chetoni, esterasi leucocitaria e nitriti) in una maschera predisposta con la scala di lettura propria della striscia utilizzata. I risultati vengono elaborati per sistema diagnostico. Il rapporto periodico prevede, per ciascun costituente, sia la distribuzione di frequenza dei risultati relativi a tutte le strisce della ditta fornitrice sia la distribuzione di frequenza di tutti i risultati ottenuti con le varie strisce presenti in commercio, su scala normalizzata.

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58 Rapporto periodico

59 Rapporto periodico

60 Rapporto periodico

61 Rapporto periodico

62 Controllo risultati

63 Rapporto periodico

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65 Segnalazione Prestazioni non accettabili

66 Segnalazione errori

67 ANALISI CHIMICO-FISICA LIMITI DEL PROGRAMMA Scarsa incidenza della VEQ nel monitoraggio e nella riduzione dell errore analitico totale in quanto consente, se il campione è sufficientemente idoneo, solo di valutare come un laboratorio si colloca nel contesto generale.

68 ANALISI CHIMICO-FISICA VANTAGGI DEL PROGRAMMA Lo SCHEMA DI VEQ, fotografando lo stato dell arte, può essere un valido stimolo affinché Società Scientifiche ed Industria del diagnostico intraprendano un percorso comune verso la standardizzazione delle modalità di refertazione delle analisi urinarie con test a striscia.

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70 Rapporto periodico

71 Rapporto periodico

72 Inviato a 372 Partecipanti

73 Hanno risposto 169 laboratori (47%). Sono state analizzate le risposte di 164 questionari poiché 3 sono risultati illeggibili o incompleti e 2 laboratori non refertano l emoglobina per l esame chimico fisico delle urine mediante striscia reattiva S ie me ns 18,3% Roche Diagnostics 11,6% Altri 1,8% A. Me narini diagnostics 68,3%

74 Modalità di refertazione Modalità di refertazione Tipo di striscia A. Menarini diagnostics Roche Diagnostics Siemens N % N % N % g/l mg/dl Ery/µL Scala +/ Scala descrittiva Scala +/- e mg/dl Scala +/- e Ery/µL Totale

75 Modalità di refertazione E indispensabile stabilire qual è il modo più idoneo di esprimere l attività pseudoperossidasica senza creare equivoci con il conteggio degli eritrociti (sedimento e/o citofluorimetria). In attesa di linee guida in proposito, se si concorda di convergere verso i mg/dl, unità utilizzata dalla maggior parte dei laboratori (109/164 = 66.5%), chi utilizza le scale +/- o descrittiva potrebbe convertire in mg/dl nel referto. Per i laboratori che refertano in Ery/µL sarebbe auspicabile sollecitare la Ditta (Roche Diagnostics) a convertire da Ery/µL a mg/dl. I benefici potrebbero essere: rendere comprensibile all utente il referto per l emoglobina in ogni area territoriale senza errori di decodifica rendere omogenea l elaborazione dei dati nei Programmi di VEQ per permettere al laboratorio il confronto dei propri risultati con quelli degli altri laboratori, indipendentemente dal tipo di striscia utilizzata.

76 Misurare la variabilità interlaboratorio Consentire il confronto e la valutazione di metodi, reagenti e strumenti Valutare le performance del laboratorio Ottenere valori di consenso per materiali di controllo Ruolo nella messa a punto e successiva condivisione delle Specifiche di Qualità Fonte per il calcolo dell incertezza della misura Investigare sui fattori che influenzano la misura, es.interferenze Ruolo nella messa a punto e successiva condivisione di IR comuni Promuovere insieme alle Società scientifiche l utilizzo di unità di misura ed IR comuni Verificare il grado di conoscenza dei professionisti del laboratorio nell interpretazione clinica dei risultati Essere uno stimolo educativo Elemento-chiave nei programmi di certificazione e accreditamento Ruolo nella vigilanza post-marketing degli strumenti diagnostici in vitro (direttiva IVD)

77 PROGRAMMA di VEQ per L ESAME CHIMICO FISICO e MICROSCOPICO DELLE URINE Il Programma si è dimostrato un utile percorso formativo di verifica ed un valido strumento per il miglioramento continuo dell esame del sedimento nonché un utile mezzo per misurare lo stato dell arte dell analisi chimica su striscia. Il Programma ha oggi un suo spazio ed un suo ruolo nell educazione continua nella Medicina di Laboratorio Italiana, come dimostrato dal numero crescente di Partecipanti (418) ed anche dai risultati di un recente questionario: l 84% dei partecipanti dichiara di aver migliorato l identificazione di diversi elementi del sedimento e l 88% anche la loro associazione clinica.

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