Counting dei carboidrati e calcolatore di bolo in pazienti con diabete di tipo 1 in terapia multiniettiva
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1 G It Diabetol Metab 214;34: Lavoro originale Counting dei carboidrati e calcolatore di bolo in pazienti con diabete di tipo 1 in terapia multiniettiva RIASSUNTO Nel diabete di tipo 1 l adeguamento del bolo di insulina alla quantità dei carboidrati dei pasti è fondamentale per controllare la glicemia postprandiale, prevenire l ipoglicemia tardiva e mantenere così un buon compenso metabolico. Per valutare l efficacia di un calcolatore automatico di bolo, abbiamo studiato 64 pazienti affetti da diabete di tipo 1 e sottoposti a regime insulinico multiniettivo (multiple daily injections, MDI) in mediocre controllo metabolico. Dopo aver ricevuto un training individuale al conteggio dei carboidrati (CHO counting), i pazienti sono stati randomizzati in due gruppi; il primo (A = 32) calcolava il bolo insulinico sulla base di parametri individualizzati mediante l uso del calcolatore automatico di bolo, mentre il secondo (B = 32) lo stabiliva empiricamente. Tutti i pazienti hanno controllato quotidianamente la glicemia capillare a digiuno (fasting blood glucose, FBG) e post - prandiale (postprandial blood glucose, PBG); sono stati registrati gli episodi di ipoglicemia e dopo 4 mesi è stata controllata l HbA 1c. FBG e PBG sono risultate significativamente inferiori nel gruppo (A), l HbA 1c si riduceva dell 1,1 ( 13,5 del valore basale; p <,6) e non si riscontravano episodi di ipoglicemia (< 7 mg/dl) a differenza del gruppo di controllo. Il calcolatore automatico di bolo si è pertanto dimostrato efficace nel migliorare il controllo metabolico e prevenire l ipoglicemia postprandiale in pazienti diabetici di tipo 1 in MDI. U. Di Folco, L. Morviducci, R. Nardone, O. Hassan, C. Tubili UOS di Diabetologia con DH Azienda Ospedaliera S. Camillo Forlanini, Roma Corrispondenza: dott. Ugo Di Folco, via Giovenale 28, 33 Castrocielo (FR) G It Diabetol Metab 214;34: Pervenuto in Redazione il Accettato per la pubblicazione il Parole chiave: insulina, diabete di tipo 1, conta dei carboidrati, calcolatore di bolo Key words: insulin, type 1 diabetes, carbohydrate counting, bolus calculator SUMMARY Carbohydrate counting and bolus calculation in type 1 diabetes patients using multiple daily injections In type 1 diabetes mellitus the prandial insulin bolus must be adjusted to the carbohydrate (CHO) intake in order to achieve postprandial glucose targets, prevent late-onset hypoglycemia, and maintain good metabolic control. We studied 64 type 1 diabetic patients treated with multiple daily injections (MDI), in poor metabolic control, to assess the efficacy of an automated bolus calculator. After individual training in CHO counting, the patients were randomly divided into two groups of 32; group A calculated the insulin bolus with the automated bolus calculator, while group B
2 Counting dei carboidrati e calcolatore di bolo in pazienti con diabete di tipo 1 in terapia multiniettiva 189 established it empirically. All the subjects checked their fasting (FBG) and postprandial (PBG) capillary glucose daily, and recorded any hypoglycemic episodes (< 7 mg/dl); HbA 1c was assayed after four months. At the end of the study FBG and PBG were significantly lower in group A than group B; HbA 1c fell 1.1, a drop of 13.5 from the start (p <.6) and no hypoglycemia was reported. The automated bolus calculator improved metabolic control and efficiently prevented postprandial late-onset hypoglycemia in type 1 MDItreated diabetics. Introduzione I carboidrati (CHO) sono i nutrienti che maggiormente condizionano la glicemia postprandiale e il controllo metabolico complessivo, anche se non ci sono evidenze scientifiche che permettano di consigliare una quantità ideale di CHO a tutti i pazienti diabetici. La quantità dei carboidrati può variare infatti in base alle abitudini individuali e locali, e in maniera complementare con il consumo di grassi e proteine, purché si collochi nell intervallo tra il 45-6 dell energia totale (mai inferiori a 13 g/die); sia la quantità sia la qualità dei carboidrati (natura chimica, indice glicemico e carico glicemico) possono influenzare la risposta glicemica (1-5). Nel paziente insulino-trattato con uno schema multidose giornaliero basal bolus (MDI) o con microinfusore il controllo della quantità totale dei carboidrati che si vogliono assumere attraverso l uso delle tradizionali diete a scambio o con il conteggio dei CHO (CHO counting), costituisce una strategia chiave per l ottenimento del controllo glicemico: nel documento intersocietario ADI AMD SID sulla Nutrizione nel paziente diabetico ()6 questa raccomandazione ha un alto livello di evidenza (I, A), ed è in accordo anche con quanto afferma l American Diabetes Association: nell ultima edizione degli Standard of Care infatti si enfatizza la necessità di valutare i carboidrati totali del pasto e della dieta (7-9) (anche se tale raccomandazione, rispetto alle precedenti edizioni, è considerata di grado B anziché A). Il successo degli attuali regimi di trattamento insulinico MDI in pazienti affetti da diabete di tipo 1 ha come propedeuticità l applicazione del CHO counting. La conoscenza del contenuto di carboidrati (1-17) negli alimenti consente di stabilire con precisione la quantità di insulina necessaria a metabolizzarli ed è raccomandata dalle società scientifiche diabetologiche internazionali a tutti i pazienti diabetici di tipo 1. L obiettivo fondamentale del CHO counting, pertanto, è quello di fornire al paziente le abilità per gestire sia la routine quotidiana sia quei pasti non abituali per quantità e qualità dei carboidrati. È però esperienza clinica quotidiana che la risposta glicemica al pasto non dipenda solo dalla sua composizione nutrizionale, ma anche da altre variabili quali la glicemia preprandiale, l attività fisica (sia pre- sia postprandiale), la quantità di insulina ancora in circolo, residua da precedenti somministrazioni (boli prandiali di analogo, insulina basale). Oltre a questi, vanno considerati altri parametri: la sensibilità insulinica (SI), misurata con un fattore (FSI) calcolato in base al fabbisogno insulinico giornaliero; il rapporto individuale insulina/carboidrati (I/CHO), ovvero la quantità di carboidrati metabolizzati da un unità di insulina: per individuarlo, si analizza il diario alimentare integrato dai dati glicemici pre- e postprandiali e dalle unità di insulina erogate per ogni pasto ( diario ragionato ). SI e I/CHO hanno una variabilità circadiana che deve essere tenuta in considerazione in molti pazienti; vanno infine considerati l impatto dello stato di salute (ciclo mestruale, patologie intercorrenti, farmaci ecc.), target glicemici individuali stabiliti in relazione all età, all aspettativa di vita, alla presenza di complicanze. Pertanto il calcolo del bolo risulta complesso sia per il medico sia, soprattutto, per il paziente (8) e l approccio empirico può indurre una sottostima, con conseguente iperglicemia post - prandiale, o una sovrastima, con ipoglicemia. Inoltre, è da rilevare che motivazione e attenzione con il passare del tempo possono ridursi, comportando una minore accuratezza nella stima del bolo da parte del paziente. I calcolatori automatici, basandosi sui suddetti parametri, forniscono informazioni sul confezionamento del bolo (18-23) ; introdotti come componente dei software dei microinfusori, negli ultimi anni sono stati diffusi incorporati come funzione avanzata di glucometri destinati ai pazienti in terapia multiniettiva. Tali strumenti permettono una semplificazione e una maggiore accuratezza del calcolo; la presenza di altre funzioni inoltre, quali la memorizzazione dei valori glicemici e dei boli effettuati, comporta una maggiore aderenza al regime di trattamento insulinico e aumenta la possibilità di raggiungere un controllo glicemico ottimale. Gli studi sull efficacia dei calcolatori di bolo sono poco numerosi: quelli condotti su utilizzatori di microinfusori hanno dimostrato un effettivo beneficio del calcolatore di bolo nel controllo della glicemia postprandiale (18,23) ; anche gli studi condotti in pazienti in terapia multiniettiva che utilizzavano vari software di calcolo hanno dimostrato effetti favorevoli rispetto al calcolo manuale in termini di controllo glicemico postprandiale, di HbA 1c, di variabilità glicemica e di soddisfazione dei pazienti (24-26). È di rilievo il fatto che, nonostante con l uso del suggeritore di boli si abbiano ipoglicemie postprandiali minori, la frequenza di ipoglicemie sia stata simile (27,28) o più bassa (19) rispetto all utilizzo del metodo manuale di calcolo dei boli. Scopo del lavoro Il dispositivo utilizzato è un glucometro integrato con un calcolatore automatico del bolo (CAB) e con un diario elettronico che utilizza un algoritmo di nuova generazione che consente ai pazienti in terapia MDI una più accurata gestione del diabete. Scopo del lavoro è stato quello di verificare l effetto dell utilizzo del CAB, rispetto alla stima empirica di calcolo del bolo insulinico prandiale, sul compenso glicemico (glicemia a digiuno e postprandiale, HbA 1c ) in pazienti diabetici adulti di tipo 1 in mediocre compenso metabolico nonostante la regolare esecuzione dell autocontrollo glicemico, l aderenza al programma dei controlli e alle prescrizioni dietetiche e terapeutiche; come obiettivi secondari sono state considerate l eventuale
3 19 U. Di Folco et al. riduzione della frequenza degli episodi di ipoglicemia e del fabbisogno insulinico complessivo (U/kg/die). Materiale e metodi Tabella 1 Caratteristiche della popolazione in studio (media ± DS). Gruppo A Gruppo B (n = 32) (n = 32) Età (anni) ns Sesso (M/F) 9/23 7/25 Durata della malattia (anni) 16 ± 2 14 ± 8 ns HbA 1c (mmol/mol) 8,32 (67) ± 1,47 (16) 8,85 (73) ± 1,43 (16) ns BMI (kg/m 2 ) 24,5 ± 3,58 25,32 ± 3,71 ns Fabbisogno insulinico,64 ±,18,71 ±,15 ns (U/kg) Drop-out 2 3 Sono stati studiati 64 pazienti adulti (età: anni; 63,2 scuola superiore, 36,8 scuola inferiore), con diabete di tipo 1 (DMT1) sottoposti a regime insulinico multiniettivo basal bolus in 4 somministrazioni/die. I pazienti erano in mediocre compenso metabolico (HbA 1c = 8,5 ± 1,45) nonostante l aderenza alla terapia (regolare autocontrollo glicemico, frequenza alle visite di controllo e adesione ai piani dietetici concordati); tutti erano motivati a migliorare il proprio compenso metabolico. Dopo aver firmato un consenso informato, i pazienti sono stati randomizzati in due gruppi le cui caratteristiche sono descritte nella tabella 1: gruppo A (n = 32): ha utilizzato il CAB, previo training all uso dello strumento e impostazione dei parametri individuali per il calcolo del bolo insulinico (I/CHO, FSI, obiettivi glicemici suddivisi nei diversi intervalli temporali); gruppo B (n = 32): ha utilizzato un glucometro convenzionale effettuando empiricamente il calcolo del bolo. A tutti i pazienti (gruppo A-B) è stata fornita un educazione di base al counting dei CHO secondo protocolli interni e secondo le indicazioni societarie (AMD e SID) (5) ; sono stati ribaditi i principi di un alimentazione bilanciata, è stata incoraggiata un attività fisica in base a obiettivi e carichi individualizzati. L intervento educativo al counting è stato realizzato sia a livello individuale sia di gruppo dal medico diabetologo e dal nutrizionista per un totale di tre incontri sui seguenti argomenti: 1 incontro: contenuto di carboidrati degli alimenti, aumento della glicemia dopo i pasti a seconda di qualità e quantità del pasto, indice glicemico, etichetta nutrizionale, pesata e stima volumetrica degli alimenti. Al paziente sono state consegnate: tabelle di composizione degli alimenti e modello di diario alimentare ragionato da riportare compilato nel secondo incontro a distanza di 2-3 settimane (almeno 6 schede compilate relative ai 3 pasti principali) ; 2 incontro: discussione delle singole schede compilate del diario ragionato dai partecipanti e calcolo del rapporto individuale I/CHO sulla base dei carboidrati assunti e dell insulina utilizzata tenendo conto delle glicemie rilevate; calcolo del fattore di sensibilità insulinica. I pazienti sono stati invitati a continuare la compilazione delle schede date alla prima lezione per il conteggio dei carboidrati ; 3 incontro: feed-back dopo circa 2 mesi per: un ripasso di quanto fatto nelle prime 2 lezioni e per un ulteriore approfondimento delle problematiche relative all alimentazione e delle relative soluzioni. All inizio dello studio (T) e dopo 4 mesi (T1) è stata controllata l HbA 1c, a ogni paziente è stato consegnato un diario in cui riportare: i profili glicemici domiciliari basati su 6 punti capillari al giorno (prima e 2 ore dopo i 3 pasti); è stato raccomandato ai pazienti di effettuare almeno il 7 dei test prescritti; gli obiettivi glicemici pre- e postprandiali per entrambi i gruppi sono quelli indicati dalle linee guida (7) ; le dosi di insulina basale; le dosi di insulina prandiali; gli eventuali boli di correzione; il diario alimentare comprensivo di informazioni sulle grammature delle porzioni e dei carboidrati consumati; eventuali situazioni particolari (feste, pasti eccezionali ecc.); gli eventuali episodi di ipoglicemia (< 7 mg/dl e/o presenza di sintomi). Ogni 15 giorni i pazienti sono stati visitati ed è stato discusso il diario. Sono state effettuate le medie dei valori glicemici pree postprandiali degli ultimi 12 giorni prima del controllo; la glicemia capillare a digiuno e quella 2 ore dopo il pranzo del primo controllo (T) e di quello finale a 4 mesi (T1) sono state confrontate (t-test di Student). A T e a T1 sono stati anche registrati il peso corporeo e il fabbisogno medio giornaliero di insulina degli ultimi 7 giorni (U/kg/die). A tutti i pazienti è stato somministrato a fine studio un questionario sulla frequenza di utilizzo del calcolatore di bolo, sul livello di soddisfazione e sull eventuale impatto sulla qualità della vita, in particolare sulla paura dell ipoglicemia. Risultati I risultati sono esposti nella tabella 2. Tutti i pazienti hanno completato lo studio tranne 3 drop-out nel gruppo d intervento e 2 in quello di controllo. I livelli glicemici sia a digiuno sia postprandiali nel gruppo A, che faceva uso del CAB, erano significativamente migliorati a T1 rispetto al basale (p <,7 e p <,1 rispettivamente); per i pazienti che hanno effettuato il calcolo manuale si osservava un miglioramento glicemico significativo a digiuno (p <,1) ma non nella fase postprandiale. La variazione dei valori di (HbA 1c ) rispetto al basale è risultata significativamente differente: nel gruppo CAB, infatti, si è osservata una riduzione media di
4 Counting dei carboidrati e calcolatore di bolo in pazienti con diabete di tipo 1 in terapia multiniettiva 191 Tabella 2 Variazione della glicemia a digiuno (FBG) e postprandiale (PBG) nel gruppo d intervento e nel gruppo di controllo. A: gruppo di intervento, n = 32 FBG T FBG T1 25,65 ± 87,46 mg/dl 157,9 ± 45,37 mg/dl p <,7 PBG T PBG T1 188,9 ± 31,37 mg/dl 16,53 ± 16,13 mg/dl p <,1 BG > 18 mg/dl 18,75 T-T1 7 < BG < 18 mg/dl 81,25 5 < BG < 7 mg/dl BG < 5 mg/dl B: gruppo di controllo, n = 32 FBG T FBG T1 216,38 ± 77,52 mg/dl 178,16 ± 3,99 mg/dl p <,1 PBG T PBG T1 2,93 ± 54,37 mg/dl 19,48 ± 41,36 mg/dl BG > 18 mg/dl 56,25 T-T1 7 < BG < 18 mg/dl 32,73 5 < BG < 7 mg/dl 11,2 BG < 5 mg/dl HbA 1c dell 1,1 (p <,6; 13,5 rispetto al basale); il valore infatti è sceso da 8,3 a 7,1 avvicinandosi al target raccomandato (6), nel gruppo di controllo si è osservata una riduzione media di HbA 1c dello,34 (non significativa, 3,9 rispetto al basale) (Fig. 1, Tab. 3). Nel gruppo d intervento, a differenza di quello di controllo, si rilevava una modesta e non significativa riduzione del peso corporeo e del fabbisogno insulinico:,64 ±,18 U/kg/die (T) vs,58 ±,14 U/kg/die (T1). I pazienti in trattamento con CAB non mostravano episodi di ipoglicemia, presenti invece HbA 1c ,32 T 8,85 Gruppo CAB 7,19 Figura 1 Variazione significativa dei valori di HbA 1c nel gruppo che fa uso del CAB e non significativa nel gruppo controllo. T1 Gruppo controllo 8,51 Tabella 3 Riduzione significativa dell HbA 1c al T1 rispetto al basale (T) nel gruppo A e non significativa nel gruppo B. HbA 1c 8,32 (T) 7,19 (T1) ( 13,5) gruppo A HbA 1c 8,85 (T) 8,51 (T1) ( 3,9) gruppo B per l 11,2 nel gruppo controllo, e non avevano la necessità di effettuare boli di correzione necessari invece nei pazienti che usavano la propria esperienza per stabilire le dosi insuliniche: il 76. Un aspetto particolarmente rilevante è stata l assenza di ipoglicemie, ottenuta mediante l impiego del calcolatore di bolo; è noto infatti come la condizione di ansietà correlata alla paura delle ipoglicemie rappresenti uno dei maggiori ostacoli al conseguimento di un compenso glicemico ottimale nel diabete di tipo 1 e sia anche uno dei fattori che maggiormente peggiora la qualità di vita della persona con diabete e dei suoi familiari (24,25). Da un intervista individuale, realizzata mediante compilazione di un questionario di soddisfazione sul CAB condotta alla fine dell osservazione dal nutrizionista, tutti i pazienti del braccio A avevano utilizzato il calcolatore di bolo per 16 settimane; il 93 degli intervistati ha risposto di utilizzarlo per i pasti sempre mentre il 7 spesso, nel 1 dei casi si è verificata una riduzione della paura delle ipoglicemie, per il 94,9 l utilizzo del CAB è risultato molto facile e per il 5,1 facile (Fig. 2). Discussione Un limite dell attuale terapia insulinica nel diabete di tipo 1, sia in MDI sia in CSII, è costituito dalla difficoltà a calcolare il bolo prandiale: tale stima richiede delle abilità matematiche specifiche con conoscenze sul contenuto in CHO del pasto e del rapporto I/CHO, oltre a un attenta programmazione da parte del diabetologo; quest ultima necessita di regolari revisioni in relazione ai cambiamenti fisiologici, alle abitudini di vita e a eventi patologici (21). Questo carico gestionale comporta nel tempo possibile perdita di motivazione e accuratezza: i microinfusori attuali hanno, fra le funzioni avanzate, dei calcolatori automatici di bolo che aiutano il paziente a determinare la corretta dose d insulina in caso di pasto (o di correzione di iperglicemia). In letteratura sono riportate esperienze con algoritmi di suggeritore di bolo in pazienti trattati con microinfusori (18-23), che ne documentano l efficacia nel controllo della glicemia postprandiale (1,18,19,21,23). Negli ultimi anni, calcolatori di bolo sono stati aggiunti a comuni glucometri che pertanto, oltre all utilizzo standard, consentono un utilizzo avanzato con supporto decisionale anche per pazienti in MDI. In letteratura è riportato un miglioramento di HbA 1c con l utilizzo di calcolatore di bolo nel breve termine (,85 vs,7 di un gruppo di controllo in 6 mesi) (27). Anche nella nostra osservazione, condotta su un campione di 64 pazienti, il miglioramento del compenso metabolico è significativo già nel breve termine (4 mesi) con l utilizzo del calcolatore di bolo: è interessante notare che anche nel gruppo
5 192 U. Di Folco et al. di controllo (CHO counting con stima empirica dei boli) si osserva una riduzione significativa di FBG a T1 (p <,1) e anche, seppur non significativa, di PBG ( 5,2): è possibile che ciò sia dovuto all approccio educativo intensivo individuale e all attenzione prestata agli aspetti nutrizionali Quante volte utilizzi il CAB? Mai Quasi mai Spesso Sempre Come ritieni l utilizzo del CAB? Difficile Molto Facile Molto difficile facile Boli di correzione? Figura 2 Risultati dell intervista rivolta ai pazienti del gruppo d intervento. 7 5, ,9 Paura delle ipoglicemie? Anche il CAB ha dimostrato (in un numero limitato di pazienti a 4 mesi) l efficacia del CHO counting; l associazione del calcolatore di bolo non sembra un valore aggiunto nel campione esaminato nel suo complesso, ma se si aggiusta per HbA 1c basale comporta un vantaggio rispetto al CHO counting da solo (1). Alla maggiore attenzione agli aspetti dietetici e all effetto motivazionale dell introduzione del CAB nel gruppo di intervento è verosimile che si possano ascrivere la modesta riduzione ponderale e quella del fabbisogno insulinico. La maggior parte degli studi riportano esperienze in pazienti pediatrici o adulti, più giovani rispetto alla popolazione da noi studiata (in media 5 anni: i soggetti più anziani avevano 79 anni nel gruppo A e 78 nel gruppo B); i risultati positivi ottenuti suggeriscono che l età non costituisce un ostacolo all utilizzo di tecnologie, anche se è auspicabile, nei prossimi anni, una maggiore attenzione dell industria alle problematiche che possa riscontrare un utenza di diabetici più anziana, magari già abituata da tempo all uso di qualche device terapeutico. L utilizzo di un calcolatore di bolo si dimostra, nella nostra osservazione, efficace nel diminuire gli errori di calcolo della dose insulinica permettendo così di ottenere: un migliore controllo glicemico in termini di riduzione degli eventi iperglicemici postprandiali; la mancanza della necessità nel corso della giornata di effettuare boli di correzione; l assenza di ipoglicemie (sebbene il numero di pazienti osservato sia basso). È interessante rilevare che non tutti gli studi concordano sulla riduzione del numero di ipoglicemie (1,19,2,22,23,26). In una recente indagine (16) condotta nel Regno Unito e in Irlanda su 1412 utilizzatori di calcolatore di bolo si è riscontrata una riduzione del 52 della paura dell ipoglicemia, un miglioramento della fiducia nella terapia e nel software. Tale tendenza ad affidarsi pienamente alle deduzioni del calcolatore emerge anche in altri studi (12). Anche il nostro campione, nell intervista effettuata, oltre a trovare semplice l utilizzo della tecnologia proposta (95 dei casi), riferisce un miglioramento nell approccio gestionale della propria malattia, dal momento che non ha ritenuto necessari boli insulinici correttivi per iperglicemia e non ha paura dell ipoglicemia. Conclusioni I risultati ottenuti evidenziano quanto opportuna in pazienti diabetici di tipo 1 in MDI possa essere l associazione di educazione terapeutica strutturata (CHO counting) e di un calcolatore di bolo per limitare le escursioni glicemiche postprandiali, migliorare il controllo metabolico e consentire al paziente una vita sociale più serena attraverso la riduzione degli episodi di ipoglicemia e della paura di tali eventi e la fiducia nella possibilità di aumentare la flessibilità delle scelte alimentari attraverso il supporto tecnologico; rilevante è stata la riduzione del numero di interventi con boli di correzione e l assenza di paura dell ipo-
6 Counting dei carboidrati e calcolatore di bolo in pazienti con diabete di tipo 1 in terapia multiniettiva 193 glicemia come si evince dai risultati dell intervista individuale, espressione di un approccio più sereno alla gestione della propria malattia da parte della persona con diabete. Il CHO counting resta un requisito necessario per la corretta gestione dei boli, anche se da solo non sembra sufficiente per ottimizzare il profilo glicemico. In conclusione, i nostri dati confermano quelli della letteratura e suggeriscono che l utilizzo del calcolatore di bolo possa essere un valido strumento per migliorare l efficacia della terapia insulinica intensiva nel diabete di tipo 1. Sarebbero opportuni studi su gruppi più ampi di pazienti e soprattutto di più lunga durata (in letteratura, ove i miglioramenti più significativi si verificano negli studi a lungo termine, di settimane 1, 23 ) per chiarire definitivamente il ruolo di questo strumento nella strategia terapeutica del diabete di tipo 1. Conflitto di interessi Nessuno. Bibliografia 1. American Diabetes Association, Bantle JP, Wylie-Rosett J, Albright AL, Apovian CM, Clark NG, Franz MJ et al. Nutrition recommendations and interventions for diabetes: a position statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 28;31(suppl. 1):S Mann JI, Riccardi G. Evidence-based European guidelines on diet and diabetes. Nutr Metab Cardiovasc Dis 24;14: Thomas D, Elliott EJ; The Cochrane Collaboration. Low glycaemic index, or low glycaemic load, diets for diabetes mellitus. The Cochrane Collaboration. JohnWiley & Sons, Ltd Società Italiana Nutrizione Umana. 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