Comune di Montemurlo Provincia di Prato

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1 Comune di Montemurlo Provincia di Prato AREA SERVIZI ALLA PERSONA SERVIZIO PUBBLICA ISTRUZIONE DOMANDA DI AMMISSIONE AI SERVIZI EDUCATIVI PER LA PRIMA INFANZIA Anno Educativo Il sottoscritto/a nato/a a prov. il codice fiscale residente a via/p.zza n. tel. cell. indirizzo genitore del/la bambino/a m. M Ff. nazionalità. nato/a prov. il FA RICHIESTA DI AMMISSIONE AL: SERVIZIO NIDO D' INFANZIA Nido di Infanzia tempo corto mattina con orario dalle 7,30 alle 14,30. Nido di Infanzia tempo corto sera con orario dalle 13,30 alle 18,30. Nido di Infanzia tempo pieno con orario dalle 7,30 alle 17,30. con orario dalle 8,30 alle 18,30. possibilmente presso il Nido: Tatabadà Via F.lli Rosselli - Montemurlo Piccino Picciò Via Toti Oste 1

2 SERVIZIO SPAZIO GIOCO NIDO TATA BADÀ - VIA F.LLI ROSSELLI, 4 LUNEDÌ MERCOLEDÌ -VENERDÌ ORE 15,30 / 18,30 SERVIZIO SPAZIO GIOCO IL LIBRO PARLANTE PIAZZA DON MILANI, 1 (SCEGLIERE UN SOLO MODULO) LUNEDÌ MERCOLEDÌ -VENERDÌ ORE 8,00 / 12,30 MARTEDÌ GIOVEDÌ ORE 8,00 / 12,30 CENTRO BAMBINI E FAMIGLIE LA PARETE DELLA LUNA Asilo nido Tata Badà da aprile a giugno 2015 MARTEDI GIOVEDI ORE 15,00 / 18,30 Il sottoscritto, in caso di accoglimento della presente domanda, si impegna a versare il contributo mensile sul costo del servizio come previsto nell atto n. 63 del 14/04/2014, con le modalità stabilite dal Regolamento dei Servizi educativi per l infanzia del Comune di Montemurlo. Consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità DICHIARA la sussistenza della seguente situazione: PROBLEMATICHE PSICOFISICHE O SOCIALI il bambino/a è in condizioni di grave disagio psicofisico il bambino/a è orfano di entrambi i genitori il bambino/a è in stato di affidamento le condizioni di abitabilità dell abitazione sono precarie (come da documenti allegati dell autorità socio-sanitaria) 2

3 Dichiara che il bambino/a ha frequentato nell'anno educativo 2014/2015 il seguente servizio educativo per la prima infanzia NUCLEO FAMILIARE - Madre Padre - età di eventuali altri figli figli gemelli - altre persone maggiorenni facenti parte del nucleo familiare: grado di parentela con il bambino cognome e nome data di nascita professione dette altre persone facenti parte del nucleo familiare, risultano impiegate nel lavoro (come da autocertificazione di cui all Allegato A). Presenza nel nucleo familiare di malati infermi (necessario allegare documentazione ASL) grado parentela col bambino Nonni paterni o materni con handicap grave residenti nelle province di Prato - Pistoia Firenze (necessario allegare documentazione ASL) ISEE 2015 allegata SI NO NON VERRA' PRESENTATA 3

4 Informazioni sulla madre Nome Cognome.. nata a.... prov. il... residente in via /p.za.. n.. Nuova gravidanza al momento della presentazione della domanda Casalinga Notizie sulla condizione lavorativa e occupazionale: Occupata: Oppure come dipendente presso.. nel Comune di. via. n. tel. lavoro con il seguente orario settimanale... In mobilità da Licenziata dal.. Lavoratrice autonoma/libera professionista esercitando la professione / attività di:.in. via n.. tel. lavoro... Iscritta come disoccupata presso il Centro per l impiego di.. 4

5 Informazioni sul padre Nome Cognome.. nato a.. prov. il.. residente in via/p.za.. n.. Notizie sulla condizione lavorativa e occupazionale: Occupato: come dipendente presso.. nel Comune di. via. n. tel. lavoro con il seguente orario settimanale. In mobilità da Licenziato dal.. Lavoratore autonomo/libero professionista esercitando la professione/attività di:.in. via n.. tel. lavoro... Iscritto come disoccupato presso il Centro per l impiego di.. NOTE: 5

6 SI ALLEGA RICEVUTA QUOTA DI ISCRIZIONE DI 25,00= Il/la sottoscritto/a autorizza il trattamento dei dati personali da parte dei Servizi educativi per l infanzia, soltanto per le funzioni istituzionali nei limiti stabiliti dalla Legge sulla Privacy (L. 675/96) il Richiedente Montemurlo.. La presente domanda deve essere sottoscritta dall'interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore. La domanda e la copia fotostatica del documento di identità possono essere inviate per via fax. (DPR 445/2000 Art. 38) L'Amministrazione si riserva di effettuare dei controlli, anche a campione, sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71, comma 1, D.P.R. 445/2) 6

7 ALLEGATO A Situazione occupazionale dei parenti o altre persone facenti parte del nucleo familiare Nome Cognome nata a Prov. il via n. tel. lavoro. è dipendente presso (indicare denominazione Ditta o Ente) è iscritto/a (Albi, Elenchi, CCIAA ecc.) con numero ed esercita la professione / attività di: presso via n. tel. lavoro di essere iscritto/a come disoccupata presso il Centro per l impiego di Nome Cognome nata a Prov. il via n. tel. lavoro. è dipendente presso (indicare denominazione Ditta o Ente) è iscritto/a (Albi, Elenchi, CCIAA ecc.) con numero ed esercita la professione / attività di: presso via n. tel. lavoro di essere iscritto/a come disoccupata presso il Centro per l impiego di Nome Cognome nata a Prov. il via n. tel. lavoro. è dipendente presso (indicare denominazione Ditta o Ente) è iscritto/a (Albi, Elenchi, CCIAA ecc.) con numero ed esercita la professione / attività di: presso via n. tel. lavoro di essere iscritto/a come disoccupata presso il Centro per l impiego di 7

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