Pressione arteriosa (mmhg) Normale alta PAS o PAD Rischio nella media. basso. Rischio aggiunto. basso. elevato.

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1 2007 ESH/ESC Guidelines Quando iniziare il trattamento antipertensivo Altri fattori di rischio, danno d organo o riscontro di patologia concomitante Normale PAS o PAD Normale alta PAS o PAD Grado 1 PAS o PAD Grado 2 PAS o PAD Grado 3 PAS 180 o PAD 110 Nessun fattore di rischio aggiunto Nessun intervento Nessun intervento per diversi mesi poi TP farmacologica se PA non controllata per diversi mesi poi TP farmacologica se PA non controllata Modifiche stile di TP faramcologica immmediato 1-2 fattori di rischio Modifiche stile di Modifiche stile di per diversi mesi poi TP farmacologica se PA non controllata per diversi mesi poi TP farmacologica se PA non controllata TP faramcologica immmediato 3 fattori rischio, SM, danno d organo Diabete Modifiche stile di Modifiche stile di ; valutare TP farmacologica TP farmacologica TP farmacologica TP farmacologica TP faramcologica immmediato Malattia CV o renale TP farmacologica immediato Modifichestile di TP farmacologica immediato TP farmacologica immediato TP farmacologica immediato TP farmacologica immediato

2 2007 ESH/ESC Guidelines Stratificazione del rischio CV in quattro categorie Pressione arteriosa (mmhg) Altri Fattori di rischio, danno d organo o presenza di patologia concomitante Normale PAS o PAD Normale alta PAS o PAD Grado 1 PAS o PAD Grado 2 PAS o PAD Grado 3 PAS 180 o PAD 110 Nessun fattore di rischio aggiunto Rischio nella media Rischio nella media basso moderato elevato 1-2 fattori di rischio basso basso moderato moderato molto elevato 3 o più fattori di rischio, SM, Danno d organo o Diabete moderato elevato elevato elevato molto elevato Malattia CV o renale molto elevato molto elevato molto elevato molto elevato molto elevato PAS: pressione arteriosa sistolica; PAD: pressione arteriosa diastolica; CV: cardiovascolare; Basso, moderato,elevato, molto elevato si riferisce al rischio di eventi CV fatali e non fatali a 10 anni. Il termine aggiunto indica che nelle diverse categorie il rischio è superiore alla media; SM: sindrome metabolica. La linea tratteggiata indica che la definizione di ipertensione può essere flessibile, poichè dipende dal livello di rischio CV globale.

3 2007 ESH/ESC Guidelines CONDIZIONI CHE FAVORISCONO L IMPIEGO DI ALCUNI FARMACI ANTIPERTENSIVI -1 BETA-BLOCCANTI DIURETICI TIAZIDICI DIURETICI (ANTIALDOSTERONICI) DIURETICI DELL ANSA ANGINA PECTORIS PREGRESSO INFARTO DEL MIOCARDIO SCOMPENSO CARDIACO TACHIARITMIE GLAUCOMA GRAVIDANZA IPERTENSIONE SISTOLICA ISOLATA (ANZIANI) SCOMPENSO CARDIACO IPERTENSIONE NELLA RAZZA NERA SCOMPENSO CARDIACO ESITI DI INFARTO DEL MIOCARDIO INSUFF. RENALE IN FASE TERMINALE SCOMPENSO CARDIACO

4 2007 ESH/ESC Guidelines CONDIZIONI CHE FAVORISCONO L IMPIEGO DI ALCUNI FARMACI ANTIPERTENSIVI -2 ACE INIBITORI SARTANI CA ANTAGONISTI (diidropiridinici) CA ANTAGONISTI (verapamil/diltiazem) SCOMPENSO CARDIACO PREGRESSO IMA NEFROPATIA DIABETICA NEFROPATIA NON DIABETICA IVS MALATTIA ATEROSCLEROTICA PROTEINURIA/MICROALBU MINURIA FIBRILLAZIONE ATRIALE SINDROME METABOLICA SINDROME METABOLICA SCOMPENSO CARDIACO PREGRESSO INFARTO NEFROPATIA DIABETICA PROTEINURIA/ MICROALBUMINURIA IVS FIBRILLAZIONE ATRIALE TOSSE DA ACE INIBITORI IPERTENSIONE SISTOLICA (anziani) ANGINA PECTORIS IVS MALATTIA ATEROSCLEROTI-CA CAROTIDEA E CORONARICA GRAVIDANZA IPERTENSIONE NELLA RAZZA NERA ANGINA PECTORIS MALATTIA ATS TACHICARDIA SOPRAVENTRI- COLARE

5 2007 ESH/ESC Guidelines Controindicazioni assolute e relativedei farmaci antipertensivi Assolute Relative Diuretici tiazidici Gotta Sindrome metabolica Intolleranza glucidica Gravidanza Beta-bloccanti Calcio-antagonisti (diidropiridinici) Asma Blocco A-V (grado 2 o 3) Vasculopatia periferica Sindrome metabolica Intolleranza glucidica BPCO Tachiaritmie Scompenso cardiaco Calcio-antagonisti (verapamil, diltiazem) Blocco A-V (grado 2 o 3) Scompenso cardiaco ACE inibitori Sartani Diuretici (antialdosteronici) Gravidanza Edema angioneurotico Iperkaliemia Stenosi bilaterale a. renali Gravidanza Iperkaliemia Stenosi bilaterale a. renali Insufficienza renale Iperkaliemia

6 2007 ESH/ESC Guidelines Possibili combinazioni tra diverse classi di farmaci antipertensivi Diuretici Tiazidici ß-bloccanti Bloccanti recettoriali dell angiotensina II α-bloccanti Calcio-antagonisti ACE inibitori

7 PROCEDURE PER LA MISURAZIONE DELLE PRESSIORE ARTERIOSA LASCIARE IL PAZIENTE SEDUTO PER ALCUNI MINUTI IN UNA STANZA TRANQUILLA PRIMA DI INZIARE LA PROCEDURA DI RILEVAZIONE PRESSORIA ESEGUIRE ALMENO DUE MISURAZIONI INTERVALLATE DA 1-2 MINUTI ED UNA MISURAZIONE AGGIUNTIVA SE LE PRIME DUE SONO MOLTO DIVERSE TRA LORO USARE UN BRACCIALE DI DIMENSIONI STANDARD (12-13 CM DI ALTEZZA E 35 CM DI LUNGHEZZA), MA DISPORRE DI BRACCIALI PIU GRANDI E PIU PICCOLI NEL CASO RISPETTIVAMENTE DI SOGGETTI OBESI O MAGRI. USARE BRACCIALI PEDIATRICI PER BAMBINI POSIZIONARE IL BRACCIALE A LIVELLO DEL CUORE QUALUNQUE SIA LA POSIZIONE DEL PAZIENTE

8 USARE LE FASI I E V (SCOMPARSA DEI TONI DI KOROTKOFF) PER IDENTIFICARE RISPETTIVAMENTE LA PRESSIONE SISTOLICA E DIASTOLICA MISURARE LA PRESSIONE ARTERIOSA AD ENTRAMBI GLI ARTI SUPERIORI IN OCCASIONE DELLA PRIMA VISITA PER EVIDENZIARE EVENTUALI DISPARITA PRESSORIE LEGATE ALLA PRESENZA DI VASCULOPATIA PERIFERICA. IN TALE EVENIENZA CONSIDERARE IL VALORE PRESSORIO PIU ALTO COME QUELLO DI RIFERIMENTO NEI PAZIENTI ANZIANI, NEI DIABETICI E IN ALTRE CONDIZIONI IN CUI PUO ESSERE SOSPETTATA UN IPOTENSIONE ORTOSTATICA, MISURARE LA PRESSIONE ARTERIOSA DOPO 1 E 5 MINUTI DALL ASSUNZIONE DELLA POSIZIONE ERETTA MISURARE LA FREQUENZA CARDIACA MEDIANTE METODO PALPATORIO (PER ALMENO 30 SECONDI) DOPO LA SECONDA MISURAZIONE PRESSORIA CON IL PAZIENTE IN POSIZIONE SEDUTA

9 ESAMI DI LABORATORIO Test di routine GLICEMIA A DIGIUNO COLEST TOT COLEST LDL COLEST HDL TRIGLIC A DIGIUNO POTASSIEMIA URICEMIA CREATININEMIA PLASMATICA CREATININA CLEARANCE (formula di Cockroft-Gault) o calcolo del filtrato glomerulare (formula MDRD) EMOGLOBINA ED EMATOCRITO ANALISI DELLE URINE (completato da uno stick test per la microalbuminuria e da un analisi del sedimento urinario) ECG

10 TEST RACCOMANDATI ECOCARDIOGRAMMA VALUTAZIONE ULTRASONOGRAFICA CAROTIDEA MISURAZIONE QUANTITATIVA DELL ALBUMINURIA IN PRESENZA DI STICK POSITIVO INDICE PRESSORIO ARTI INFERIORI ESAME DEL FUNDUS OCULARE CURVA DA CARICO DI GLUCOSIO (se la glicemia a digiuno è >102 mg/dl) MISURAZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA A DOMICILIO E MONITORAGGIO DELLE 24h MISURAZIONE DELLA VELOCITA DELL ONDA DI POLSO (se disponibile)

11 MODIFICHE DELLO STILE DI VITA LE MODIFICHE DELLO STILE DI VITA DOVREBBERO ESSERE ISTITUITE IN TUTTI I PAZIENTI, COMPRESI I SOGGETTI CHE RICHIEDONO UN TRATTAMENTO FARMACOLOGICO. LE MODIFICHE DELLO STILE DI VITA DOVREBBERO ESSERE CONSIGLIATE ANCHE AI SOGGETTI CON PRESSIONE ARTERIOSA NORMALE-ALTA E CON FATTORI DI RISCHIO ASSOCIATI PER RITARDARE LA COMPARSA DI UNO STATO IPERTENSIVO. LE MODIFICHE DELLO STILE DI VITA CHE SONO IN GRADO DI RIDURRE I VALORI PRESSORI O IL RISCHIO CARDIOVASCOLARE E CHE DOVREBBERO ESSERE ADOTTATE IN TUTTI I PAZIENTI, INCLUDONO: 1. L ABOLIZIONE DEL FUMO 2. IL CALO PONDERALE E LA STABILIZZAZIONE DEL PESO 3. LA RIDUZIONE DELL ECCESSIVO CONSUMO ALCOLICO

12 4. L ESERCIZIO FISICO 5. LA RIDUZIONE DEL CONSUMO DI SODIO CON LA DIETA 6. L INCREMENTO DELL APPORTO DI FRUTTA E VERDURA E LA RIDUZIONE DELLA QUANTITA DI GRASSI ALIMENTARI E IN PARTICOLARE DI GRASSI SATURI LE MODIFICHE DELLO STILE DI VITA NON DOVREBBERO ESSERE PRESENTATE FRETTOLOSAMENTE AL PAZIENTE. ESSE DOVREBBERO ESSERE DETTAGLIATE E ACCOMPAGNATE DA UN ADEGUATO SUPPORTO COMPORTAMENTALE. E UTILE RINFORZARE SALTUARIAMENTE L IMPORTANZA DELL INTERVENTO NON FARMACOLOGICHE. SPESSO RISULTA DIFFICILE AL PAZIENTE SEGUIRE NEL TEMPO LE MISURE NON FARMACOLOGICHE. I PAZIENTI DOVRANNO ESSERE MONITORATI PER NON PROCRASTINARE TROPPO L EVENTUALE TRATTAMENTO FARMACOLOGICO

13 SOGGETTI A RISCHIO CARDIOVASCOLARE ELEVATO O MOLTO ELEVATO PAS > 180 mmhg e/o PAD > 110 mmhg PAS > 160 mmhg CON VALORI DIASTOLICI BASSI (<70 mmhg) DIABETE MELLITO SINDROME METABOLICA 2 O PIU FATTORI DI RISCHIO CARDIOVASCOLARE UNO O PIU MARKER DI DANNO D ORGANO SUBCLINICO: 1. EVIDENZA ECG (in particolare SOVRACCARICO VENTRICOLARE) O ECO DI IPERTROFIA VENTRICOLARE SINISTRA (DI TIPO CONCENTRICO) 2. EVIDENZA ECO DI ISPESSIMENTO DELLA PARETE ARTERIOSA CAROTIDEA O DI PLACCHE ATEROMASICHE 3. RIDOTTA DISTENSIBILITA ARTERIOSA 4. MODERATO INCREMENTO DELLA CREATININA SERICA 5. RIDUZIONE DEL FILTRATO GLOMERULARE O DELLA CLEARANCE DELLA CREATININA 6. MICROALBUMINURIA O PROTEINURIA MALATTIE CARDIOVASCOLARI O RENALI CONCLAMATE

14 IPERTENSIONE DI COMPETENZA SPECIALISTICA IPERTENSIONE COMPLICATA ULTERIORI ESAMI PER LA RICERCA DI DANNO CEREBRALE, CARDIACO, RENALE E VASCOLARE SOSPETTO IPERTENSIONE SECONDARIA DOSAGGIO DI RENINA, ALDOSTERONE, ORMONI CORTICOSTEROIDEI, CATECOLAMINE PLASMATICHE E/O URINARIE; ARTERIOGRAFIA; ECOGRAFIA RENALE E SURRENALICA, TAC, RISONANZA MAGNETICA CEREBRALE

15 SCELTA DEI FARMACI ANTIPERTENSIVI I principali benefici della terapia dipendono dalla riduzione pressoria 5 principali classi di farmaci sono di scelta per iniziare e proseguire il trattamento (diuretici, ca-antagonisti, ACE-i, sartani, b-bloccanti) In molti pazienti e necessario impiegare l associazione di due o piu farmaci per raggiungere il goal pressorio

16 Ipertensione resistente o refrattaria Definizione >140/90 >130/80 in paziente diabetico o con IRC (creatinina >1,5 mg/dl) o con proteinuria > 300 mg/24h Terapia con almeno 3 farmaci antipertensivi, comprendenti il diuretico

17 2007 ESH/ESC Guidelines CAUSE DI IPERTENSIONE RESISTENTE AL TRATTAMENTO SCARSA ADERENZA AL PIANO TERAPEUTICO INCAPACITA DI MODIFICARE LO STILE DI VITA -Incremento ponderale -Elevato consumo di bevande alcooliche ASSUNZIONE ABITUALE DI FARMACI O SOSTANZE CHE AUMENTANO LA PRESSIONE (liquirizia, cocaina, steroidi, antinfiammatori non steroidei, ecc.) SINDROME DELLE APNEE NOTTURNE IPERTENSIONE DA CAUSE SECONDARIE DANNO D ORGANO IRREVERSIBILE O POCO RESPONSIVO ALLA TERAPIA IPERVOLEMIA PLASMATICA Terapia diuretica inadeguata Insufficienza renale ingravescente Elevato consumo di sodio Iperaldosteronismo

18 2007 ESH/ESC Guidelines Criteri di scelta tra monoterapia e terapia di associazione Lieve incremento pressorio Rischio CV basso/moderato Obiettivo pressorio convenzionale Monoterapia a basso dosaggio Scegliere tra Marcato incremento pressorio Rischio CV elevato o molto elevato Obiettivo pressorio più ambizioso Associazione di 2 farmaci a basso dosaggio Se non si riesce ad ottenere l obiettivo pressorio Raggiungere il dosaggio pieno Modifica del farmaco iniziando a basso dosaggio Raggiungere il dosaggio pieno dell associazione Aggiungere un terzo farmaco a basso dosaggio Associare tra loro 2-3 farmaci a dosaggio pieno Monoterapia a dosaggio pieno Se non si riesce ad ottenere l obiettivo pressorio Associare tra loro tre farmaci a dosaggio pieno