Il/la sottoscritto/a nato/a a il e residente nel Comune di ( ) c.a.p. ( ) in via n. Codice Fiscale recapito telefonico cell.

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1 spazio per la protocollazione AL COMUNE DI POZZONOVO SUAP A13 EST A13 EST RICHIESTA DI: AUTORIZZAZIONE PER L ESERCIZIO DELLA SOMMINISTRAZIONE DI ALIMENTI E BEVANDE. NUOVA APERTURA, SUBINGRESSO, TRASFERIMENTO, AMPLIAMENTO, RIDUZIONE, L.R. 21/09/2007 N.29 Il/la sottoscritto/a nato/a a il e residente nel Comune di ( ) c.a.p. ( ) in via n. Codice Fiscale recapito telefonico cell. in qualità di: Titolare dell omonima ditta individuale; Legale rappresentante della Società: ; con sede nel Comune di ( ) c.a.p. in via n. Partita I.V.A. ; C H I E D E il rilascio dell Autorizzazione Amministrativa per l attività di somministrazione di alimenti e bevande all insegna ( ) dell esercizio Sezione 1 NUOVA APERTURA nei locali siti in Via, Piazza ecc, n. superficie destinata alla somministrazione Mq oppure nei locali ancora DA INDIVIDUARE nell ambito della zona S E G N A L A ai sensi dell art.19 della L 18 agosto 1990 n.241 Sezione 2 SUBINGRESSO alla Ditta/Società a seguito del trasferimento della gestione o titolarità (per atto tra vivi o causa di morte) nell esercizio pubblico sito in: Via, Piazza, ecc. a seguito di CONTRATTO: DI CESSIONE D AZIENDA DI AFFITTO D AZIENDA DI RISOLUZIONE ANTICIPATA DI AFFITTO D AZIENDA ALTRO SUCCESSIONE EREDITARIA A SEGUITO DECESSO IN DATA: 1

2 REINTESTAZIONE PER SCADENZA TERMINI DEL CONTRATTO DI AFFITTO D AZIENDA. Superficie destinata a somministrazione Mq l attività VIENE ESERCITATA E SOSPESA dal al Sezione 3 TRASFERIMENTO dell esercizio pubblico da via piazza, ecc. n. in via, piazza, ecc. n. nell ambito della stessa zona commerciale; dalla zona alla zona ; Superficie destinata a somministrazione: Mq, Sezione 4 AMPLIAMENTO/RIDUZIONE nell esercizio pubblico sito in via, piazza, ecc. n. Superficie di somministrazione autorizzata: Mq, AREA INTERNA area da ampliare/ridurre Mq, AREA ESTERNA area da ampliare/ridurre Mq, Sezione ❶ C O M U N I C A, i n o l t r e, L ORARIO DI APERTURA ORARIO INVERNALE ORARIO ESTIVO* dalle ore alle ore dalle ore Alle ore dalle ore alle ore dalle ore alle ore Lunedì Lunedì Martedì Martedì Mercoledì Mercoledì Giovedì Giovedì Venerdì Venerdì Sabato Sabato Domenica Domenica TURNO DI CHIUSURA settimanale da effettuarsi nella giornata/e *l orario estivo coincide con l ora legale Sezione ❷ LA VARIAZIONE SOCIETARIA intervenuta in seno alla società titolare dell esercizio pubblico sito i sito in Via, Piazza, ecc. n. cessione di quote come risulta dall atto del variazione della sede legale da via a via ; cambio legale rappresentante dal Sig. al Sig. ; cambio procuratore/preposto (ai sensi della LR 29/2007) Sig. ; 2

3 Il/la sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali previste dall art.76 del D.P.R n.445 nei casi mendaci dichiarazioni e falsità negli atti, D I C H I A R A (ai sensi degli att. 46 e 47 del D.P.R. n.445/2000), CHE nei propri confronti non sussistono cause di divieto, sospensione o decadenza indicate nell allegato n.1 al DLgs n.490/1994 (divieto di ottenere licenze in conseguenza di uno dei provvedimenti definitivi previsti dall 10 della Legge , n. 575) e di non essere a conoscenza dell esistenza di tali cause nei confronti dei propri conviventi; DI essere in possesso dei requisiti soggettivi, come previsti dall art.71 del DLgs 26 marzo 2010 n59 (nota 1) e artt.11, 12 e 92 del TULPS n.773/1931; DI essere in possesso dei requisiti professionali (art.71, comma 6, DLgs 59/2010)/ non essere in possesso dei requisiti professionali e di nominare, pertanto, in qualità di procuratore ai sensi dell art.2209 del CC il Sig. nato/a a il e residente a via/piazza n. ; DI non avere la disponibilità dei locali; DI avere la disponibilità dei locali a titolo di (proprietario, affittuario, ecc) come da contratto Rep. N. registrato all ufficio del Registro di in data ; CHE i locali sede dell'attività corrispondono ai criteri di sorvegliabilità previsti dal D.M. 17/12/92 N. 564; in caso di subingresso: DI NON avere apportato ai locali, alle attrezzature, agli impianti e alla superficie di somministrazione modifiche tali da comportare una nuova verifica dei requisiti. per la regolarità edilizia ed urbanistica: CHE i locali rispondono ai requisiti di destinazione d uso e di agibilità previsti dalla normativa vigente in materia come da allegata: copia del certificato di agibilità n. del rilasciato a conforme alla destinazione d uso prevista per l attività oggetto della presente segnalazione a all attuale configurazione dei locali giusta l allegata planimetria; oppure in alternativa: asseverazione a firma di tecnico abilitato corredata dai relativi elaborati tecnici; per la regolarità igienico-sanitaria: CHE i locali sono conformi alle disposizioni igienico sanitarie come da: attestazione di registrazione rilasciata dall ULSS in data (allegato in copia alla presente); oppure in alternativa: copia della S.C.I..A. presentata all ULSS unitamente all asseverazione a firma di tecnico abilitato, corredata dei relativi elaborati tecnici; l attività è esercitata nel rispetto delle vigenti norme in materia di tutela dell inquinamento acustico come da: copia della relazione previsionale di impatto acustico (D.P.I.A.) allegata a firma di tecnico abilitato; che la documentazione allegata in copia è conforme all originale depositato presso ; Firma N.B. firma da apporre in presenza dell'impiegato a meno che non si alleghi COPIA DEL DOCUMENTO DI IDENTITÀ DEL SOTTOSCRITTORE AI SENSI DELL ART. 38 D.P.R. 28 DICEMBRE 2000 N. 445 RISERVATO ALL'UFFICIO: Estremi del documento di identità DATA L'Impiegato 3

4 Copia dell atto di nomina del procuratore (eventuale); ALLEGATI ALLA PRESENTE: N.3 planimetrie e sezioni dei locali aggiornate e corrispondenti ai vani in scale 1:100 con l indicazione della destinazione di ciascun vano, della superficie, della cubatura e dell altezza sottoscritta da tecnico abilitato; Copia dell'atto comprovante il trasferimento d azienda, redatto in forma pubblica o scrittura privata autenticata, ai sensi dell'art. 6 L. 310/93 e registrato, ovvero dichiarazione del notaio dell'avvenuto trapasso dalla quale risulta indicata la data degli effetti giuridici (in caso di subingresso); n.1 planimetria e sezione dei locali aggiornata e corrispondente ai vani in scala 1:100 o 1:50 con l indicazione della destinazione di ciascun vano, della superficie, della cubatura e dell altezza; Copia dell attestazione di registrazione rilasciata dal competente Dipartimento di Igiene ULSS 17; Copia della SCIA registrata presso il competente Dipartimento di Igiene ULSS 17 (in alternativa); Originale dell autorizzazione amministrativa (in caso di subingresso, trasferimento, ampliamento e riduzione); Copia contratto di locazione dei locali sede dell'esercizio registrato a norma di legge o copia dell atto di proprietà oppure dichiarazione di impegno del proprietario alla stipula del contratto; Documentazione di previsione di impatto acustico a firma di un tecnico abilitato relativa alle misure adottate per evitare inquinamento acustico ai sensi della L 447/1995 e DPCM 215/1999; Dichiarazione comprovante la situazione successoria o atto di successione ereditaria (mortis-causa); N.1 marca da bollo da Euro 14,62 da apporre sull atto autorizzatorio; Fotocopia di un documento di identità del sottoscrittore in corso di validità qualora la firma non venga apposta in presenza del dipendente addetto (art. 38 DPR 445/2000) DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) SI INFORMA CHE AI SENSI DELL ART. 13 DEL D.LGS.N. 196/2003 IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI È EFFETTUATO DAL COMUNE, ANCHE IN FORMA AUTOMATIZZATA. IL CONFERIMENTO DEI DATI HA NATURA OBBLIGATORIA. IL MANCATO CONFERIMENTO NON PERMETTE L ESPLETAMENTO DELL ISTRUTTORIA. I DATI OGGETTO DI COMUNICAZIONE E DI DIFFUSIONE NEI LIMITI PREVISTI DALL ART. 19, COMMA 2 E 3 DEL D.LGS N. 196/2003. GLI INTERESSATI GODONO DEI DIRITTI PREVISTI DALL ART. 7 DEL CITATO D.LGS N. 196/2003. INDICATE ALL'ART.2 DPR 252/1998 4

5 Cognome Nome C.F.. Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, piazza, ecc. N. CAP DICHIARA Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art.4, comma 1, della LR 29/2007 e dall art.11, 12 e 92 del Tulps n.773/1931. Che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art.10 della legge 31 maggio 1965, n. 575" (antimafia). Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art.76 DPR n.445 Allegata fotocopia di documento di identità (art.38 DPR n.445) Data Firma Cognome Nome C.F.. Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, piazza, ecc. N. CAP DICHIARA Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art.4, comma 1, della LR 29/2007 e dall art.11, 12 e 92 del Tulps n.773/1931. Che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art.10 della legge 31 maggio 1965, n. 575" (antimafia). Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art.76 DPR n.445 Allegata fotocopia di documento di identità (art.38 DPR n.445) Data Firma Cognome Nome C.F.. Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, piazza, ecc. N. CAP DICHIARA Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art.4, comma 1, della LR 29/2007 e dall art.11, 12 e 92 del Tulps n.773/1931. Che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art.10 della legge 31 maggio 1965, n. 575" (antimafia). Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art.76 DPR n.445 Allegata fotocopia di documento di identità (art.38 DPR n.445) Data Firma 5

6 DICHIARAZIONE DEI REQUISITI PROFESSIONALI del TITOLARE/RAPPRESENTANTE LEGALE/PROCURATORE Il/la sottoscritto/a: nato a il e residente a in via/piazza in qualità di: titolare legale rappresentante Procuratore art.2209 CC della Ditta: - C.F. ; - Partita IVA consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445; D I C H I A R A di essere in possesso dei requisiti morali, previsti dall art.71 del DLgs , n.59 (1) e artt.11, 12 e 92 del TULPS n.773/1931; di essere in possesso di uno dei seguenti requisiti professionali i cui titoli si allegano in copia: avere frequentato con esito positivo un corso professionale per il commercio, la preparazione o la somministrazione degli alimenti, riconosciuto dalla Regione o dalle province autonome di Trento o Bolzano conseguito il presso l Ente ; avere prestato la propria opera, per almeno 2anni, anche non continuativi, nel quinquennio precedente, presso imprese esercenti l attività nel settore alimentare o nel settore della somministrazione di alimenti e bevande, in qualità di (dipendente qualificato/addetto alla vendita o all amministrazione o alla preparazione degli alimenti/socio lavoratore/coadiutore familiare regolarmente inscritto all INPS) presso: denominazione: sede nel periodo dal al ; denominazione: sede nel periodo dal al ; di avere esercitato anche in proprio per almeno 2 anni, anche non continuativi, nel quinquennio precedente, l attività di commercio relativa al settore merceologico alimentare o di un attività di somministrazione di alimenti e bevande dal al tipo di attività ; essere in possesso di diploma di scuola secondaria superiore o laurea, anche triennale, o di altra scuola ad indirizzo professionale, almeno triennale, purché nel corso di studi siano previste materie attinenti al commercio, alla preparazione o alla somministrazione degli alimenti conseguito presso l Istituto con sede in data (allegato in copia); di essere stato inscritto al REC della CCIAA di al n. per le tabelle merceologiche dalla I alla VIII (art.12, comma 2, DM 375/1998) o per l attività di somministrazione alimenti e bevande per la somministrazione di alimenti e bevande o per la sezione speciale del registro per la gestione dell impresa turistica (R.I.T.) salvo cancellazione volontaria o per perdita dei requisiti o di avere superato in data l esame di idoneità presso la CCIAA di ; in qualità di Titolare/Legale rappresentante/procuratore dell impresa di essere addetto alla effettiva conduzione dell esercizio; di non risultare contemporaneamente Procuratore all esercizio dell attività per più società, associazioni organismi collettivi o circoli privati; in qualità di Titolare/Legale rappresentante/procuratore dell impresa di NON provvedere direttamente all effettiva conduzione dell esercizio e di nominare come Preposto in possesso dei requisiti morali e professionali: il Sig. nato/a a il e residente a Via, piazza, ecc. n. ; Il sottoscritto dichiara di essere informato che i dati sopra forniti verranno trattati per l espletamento di funzioni istituzionali da parte del Comune solo con modalità e procedure strettamente necessarie per le operazioni e i servizi connessi con i procedimenti e i provvedimenti che lo riguardano Firma N.B. firma da apporre in presenza dell'impiegato a meno che non si alleghi COPIA DEL DOCUMENTO DI IDENTITÀ DEL SOTTOSCRITTORE AI SENSI DELL ART. 38 D.P.R. 28 DICEMBRE 2000 N. 445 DATA RISERVATO ALL'UFFICIO: Estremi del documento di identità L'Addetto a ricevere copia 6

7 DICHIARAZIONE del PREPOSTO ALL ATTIVITA DI SOMMINISTRAZIONE Il/la sottoscritto/a: nato a il e residente a in via/piazza - C.F. ; D I C H I A R A di essere in possesso dei requisiti morali, previsti dall art.71 del DLgs , n.59 (1) e artt.11, 12 e 92 del TULPS n.773/1931; di essere in possesso di uno dei seguenti requisiti professionali i cui titoli si allegano in copia: avere frequentato con esito positivo un corso professionale per il commercio, la preparazione o la somministrazione degli alimenti, riconosciuto dalla Regione o dalle province autonome di Trento o Bolzano conseguito il presso l Ente ; avere prestato la propria opera, per almeno 2anni, anche non continuativi, nel quinquennio precedente, presso imprese esercenti l attività nel settore alimentare o nel settore della somministrazione di alimenti e bevande, in qualità di (dipendente qualificato/addetto alla vendita o all amministrazione o alla preparazione degli alimenti/socio lavoratore/coadiutore familiare regolarmente inscritto all INPS) presso: denominazione: sede nel periodo dal al ; denominazione: sede nel periodo dal al ; di avere esercitato anche in proprio per almeno 2 anni, anche non continuativi, nel quinquennio precedente, l attività di commercio relativa al settore merceologico alimentare o di un attività di somministrazione di alimenti e bevande dal al tipo di attività ; essere in possesso di diploma di scuola secondaria superiore o laurea, anche triennale, o di altra scuola ad indirizzo professionale, almeno triennale, purché nel corso di studi siano previste materie attinenti al commercio, alla preparazione o alla somministrazione degli alimenti conseguito presso l Istituto con sede in data (allegato in copia); di essere stato inscritto al REC della CCIAA di al n. per le tabelle merceologiche dalla I alla VIII (art.12, comma 2, DM 375/1998) o per l attività di somministrazione alimenti e bevande per la somministrazione di alimenti e bevande o per la sezione speciale del registro per la gestione dell impresa turistica (R.I.T.) salvo cancellazione volontaria o per perdita dei requisiti o di avere superato in data l esame di idoneità presso la CCIAA di ; in qualità di preposto dell impresa di essere addetto alla effettiva conduzione dell esercizio; di non essere preposto alla somministrazione presso altre attività di somministrazione alimenti e bevande. Il sottoscritto dichiara di essere informato che i dati sopra forniti verranno trattati per l espletamento di funzioni istituzionali da parte del Comune solo con modalità e procedure strettamente necessarie per le operazioni e i servizi connessi con i procedimenti e i provvedimenti che lo riguardano Firma N.B. firma da apporre in presenza dell'impiegato a meno che non si alleghi COPIA DEL DOCUMENTO DI IDENTITÀ DEL SOTTOSCRITTORE AI SENSI DELL ART. 38 D.P.R. 28 DICEMBRE 2000 N. 445 DATA RISERVATO ALL'UFFICIO: Estremi del documento di identità L'Addetto a ricevere copia 7

8 Note (1) Articolo 71 D.Lgs. 26 marzo 2010, n Non possono esercitare l'attività commerciale di vendita e di somministrazione: a) coloro che sono stati dichiarati delinquenti abituali, professionali o per tendenza, salvo che abbiano ottenuto la riabilitazione; b) coloro che hanno riportato una condanna, con sentenza passata in giudicato, per delitto non colposo, per il quale è prevista una pena detentiva non inferiore nel minimo a tre anni, sempre che sia stata applicata, in concreto, una pena superiore al minimo edittale; c) coloro che hanno riportato, con sentenza passata in giudicato, una condanna a pena detentiva per uno dei delitti di cui al libro II, Titolo VIII, capo II del codice penale, ovvero per ricettazione, riciclaggio, insolvenza fraudolenta, bancarotta fraudolenta, usura, rapina, delitti contro la persona commessi con violenza, estorsione; d) coloro che hanno riportato, con sentenza passata in giudicato, una condanna per reati contro l'igiene e la sanità pubblica, compresi i delitti di cui al libro II, Titolo VI, capo II del codice penale; e) coloro che hanno riportato, con sentenza passata in giudicato, due o più condanne, nel quinquennio precedente all'inizio dell'esercizio dell'attività, per delitti di frode nella preparazione e nel commercio degli alimenti previsti da leggi speciali; f) coloro che sono sottoposti a una delle misure di prevenzione di cui alla legge 27 dicembre 1956, n. 1423, o nei cui confronti sia stata applicata una delle misure previste dalla legge 31 maggio 1965, n. 575, ovvero a misure di sicurezza non detentive. 2. Non possono esercitare l'attività di somministrazione di alimenti e bevande coloro che si trovano nelle condizioni di cui al comma 1, o hanno riportato, con sentenza passata in giudicato, una condanna per reati contro la moralità pubblica e il buon costume, per delitti commessi in stato di ubriachezza o in stato di intossicazione da stupefacenti; per reati concernenti la prevenzione dell'alcolismo, le sostanze stupefacenti o psicotrope, il gioco d'azzardo, le scommesse clandestine, per infrazioni alle norme sui giochi. 3. Il divieto di esercizio dell'attività, ai sensi del comma 1, lettere b), c), d), e) e f) permane per la durata di cinque anni a decorrere dal giorno in cui la pena è stata scontata. Qualora la pena si sia estinta in altro modo, il termine di cinque anni decorre dal giorno del passaggio in giudicato della sentenza, salvo riabilitazione. 4. Il divieto di esercizio dell'attività non si applica qualora, con sentenza passata in giudicato sia stata concessa la sospensione condizionale della pena sempre che non intervengano circostanze idonee a incidere sulla revoca della sospensione. 5. In caso di società, associazioni od organismi collettivi i requisiti di cui al comma 1 devono essere posseduti dal legale rappresentante, da altra persona preposta all'attività commerciale e da tutti i soggetti individuati dall'articolo 2, comma 3, del decreto del Presidente della Repubblica 3 giugno 1998, n ( omissis ) 8

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