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1 13 marzo 2010 L altra faccia della luna Casi clinici Dr Pietro Grechi Medicina Interna 1 Presido di Garbagnate

2 G. S. sesso femminile, 46 anni, impiegata. Anamnesi familiare positiva per ipertensione arteriosa (sia padre che madre). Padre deceduto a 66 aa per IMA. Madre vivente. Dieta ricca in grassi (formaggio), non fuma, pratica attività fisica 2 volte/sett (palestra, attività aerobica). Due figli, gravidanze normali, ciclo mestruale regolare. Pregressa assunzione di estroprogestinici orali per circa 10 anni, fino a due anni fa. Riscontro di valori di PA elevati in più occasioni, (intorno a 150/95 mmhg, ripetutamente da una amica, talvolta in farmacia).

3 RR for Hypertension among Never, Past, and Current Users of Oral Contraceptives OC use Hypertension Never Past Current Person-years Age-adjusted RR Multivariate RR Chasan-Taber L et al., Circulation 1996; 94:

4 RR for Hypertension according to Duration of Current Use of Oral Contraceptives Duration of current OC use, y Hypertension Never < <4 4 - <6 6+ Person-years Age-adjusted RR Multivariate RR Chasan-Taber L et al., Circulation 1996; 94:

5 FARMACI/SOSTANZE CHE INCREMENTANO LA PA STEROIDI ANABOLIZZANTI SIMPATICOMIMETICI FANS,COMPRESI COX-2 INIBITORI CICLOSPORINA ERITROPOIETINA ESTROPROGESTINICI ORALI COCAINA ANFETAMINE PRODOTTI DI ERBORISTERIA (GINSENG) ETANOLO NICOTINA LIQUIRIZIA FENOTIAZINE E TRICICLICI (OCCASIONALMENTE) CLONIDINA (ALLA SOSPENSIONE) INIBITORI DELLE MAO (PER INTERAZIONE)

6 Esame obiettivo: Eupnoica, non edemi declivi, non dispnea. Cm 163, Kg 66, IMC 25.2 kg/m2, circonferenza addominale 78 cm, FC 68 bpm. PA 156/98 mmhg (media di 3 mis) (146/98 in ortostatismo). Soffio sistolico alla punta 2/6, irradiato in direzione dell ascella. Non edemi

7 Esami di laboratorio disponibili al momento della visita

8 Esami di laboratorio Emocromo nella norma. Creatinina 0.8 mg/dl, egfr 82 ml/min/1.73 m2 (MDRD), ac urico 4,2 mg/dl, potassio 4.7 mmol/l. Es urine normale. Glicemia 95 mg/dl, Colesterolo Totale 187 mg/dl, Colesterolo HDL 47 mg/dl, Trigliceridi 138 mg/dl, Colesterolo-LDL 112 mg/dl (formula di Friedwald).

9 Fattori che influenzano la prognosi Fattori di rischio Pressione sistolica e diastolica Pressione pulsatoria (anziani) Età (M > 55anni; F > 65 anni) Abitudine al fumo Dislipidemia - CT > 5.0 mmol/l (190 mg/dl) oppure: - C-LDL > 3.0 mmol/l (115 mg/dl) oppure: - C-HDL: M < 1.0 mmol/l (40 mg/dl), F < 1.2 mmol/l (46 mg/dl) oppure: - TG > 1.7 mmol/l (150 mg/dl) Glicemia a digiuno: mmol/l ( mg/dl) Glicemia da carico alterata Obesità addominale [circonferenza addominale > 102 cm (M), > 88 cm (F)] Familiarità per malattie cardiovascolari precoci (M età < 55 anni; F età < 65 anni) Linee Guida ESH/ESC 2007

10 Altri dati disponibili ECG: RS (60 b/min); Sokolow 30 mm, non alterazioni della ripolarizzazione. Eco addome (eseguito otto mesi fa per colica Eco addome (eseguito otto mesi fa per colica addominale ): nulla di significativo

11 Fattori che influenzano la prognosi Danno d organo subclinico Evidenza elettrocardiografica di IVS (Sokolow-Lyon > 38 mm; Cornell pr> 2440 mm*ms) oppure: Evidenza ecocardiografica di IVS (IMVS M 125 g/m 2, F 110 g/m 2 ) * Ispessimento della parete carotidea (IM > 0.9 mm) o placche ateromasiche Velocità dell onda di polso carotidea - femorale >12 m/sec Indice pressorio arti inferiori/arti superiori < 0.9 Lieve incremento della creatinina plasmatica: M: mg/dl; F: mg/dl Riduzione del filtrato glomerulare (< 60 ml/min/1.73m 2 ) o della clearance della creatinina (< 60 ml/min) Microalbuminuria mg/24h o rapporto albumina-creatinina urin.: 22 (M) o 31 (F) mg/g *rischio maggioreper IVS concentrica; formula di Cockroft Gault; formula MDRD; Linee Guida ESH/ESC 2007

12 ECG: RS (60 b/min) Sokolow 28 mm (v.n. < 38) Prodotto Cornell 1720 mm*msec (v.n. < 2440) non alterazioni della ripolarizzazione v.

13 Modificazioni dello stile di vita e rinvio dell inizio di terapia? Iniziare terapia farmacologica?

14 Linee Guida ESH/ESC 2007

15 Stratificazione del rischio CV Pressione arteriosa (mmhg) Altri Fattori di rischio, danno d organo o presenza di patologia concomitante Normale PAS Normale alta PAS Grado 1 PAS Grado 2 PAS Grado 3 PAS 180 o PAD o PAD o PAD o PAD o PAD 110 Nessun fattore di rischio aggiunto Rischio nella media Rischio nella media Rischio aggiunto basso Rischio aggiunto moderato Rischio aggiunto elevato 1-2 fattori di rischio Rischio aggiunto basso Rischio aggiunto basso Rischio aggiunto moderato Rischio aggiunto moderato Rischio aggiunto molto elevato 3 o più fattori di rischio, SM, Danno d organo o Diabete Rischio aggiunto moderato Rischio aggiunto elevato Rischio aggiunto elevato Rischio aggiunto elevato Rischio aggiunto molto elevato Malattia CV o renale Rischio aggiunto molto elevato Rischio aggiunto molto elevato Rischio aggiunto molto elevato Rischio aggiunto molto elevato Rischio aggiunto molto elevato Paziente G.S. Linee Guida ESH/ESC 2007

16 Paziente G.S. Linee Guida ESH/ESC 2007

17 Una miglior definizione del rischio cardiovascolare globale potrebbe essere utile?

18 Esami di laboratorio gia valutati Emocromo nella norma. Creatinina 0.8 mg/dl, egfr 82 ml/min/1.73 m2 (MDRD), ac urico 4,2 mg/dl, potassio 4.7 mmol/l. Es urine normale. Glicemia 95 mg/dl, Colesterolo Totale 187 mg/dl, Colesterolo HDL 47 mg/dl, Trigliceridi 138 mg/dl, Colesterolo-LDL 112 mg/dl (formula di Friedwald). Altri esami di laboratorio?

19 Esami di laboratorio Emocromo nella norma. Creatinina 0.8 mg/dl, egfr 82 ml/min/1.73 m2 (MDRD), ac urico 4,2 mg/dl, potassio 4.7 mmol/l. Es urine normale. Glicemia 95 mg/dl, Colesterolo Totale 187 mg/dl, Colesterolo HDL 47 mg/dl, Trigliceridi 138 mg/dl, Colesterolo-LDL 112 mg/dl (formula di Friedwald). Microalbuminuria: 20 mg/24h

20 DEFINITIONS OF URINARY ALBUMIN EXCRETION CATEGORIES J Karalliedde and G Viberti, Am J Hypertens 2004

21 DEFINITIONS OF URINARY ALBUMIN EXCRETION CATEGORIES J Karalliedde and G Viberti, Am J Hypertens 2004

22 Causes of false positive proteinuria Urinary Tract Infection Sepsis Strenous exercise Heavy protein intake Menses

23 Quali altre indagini? Ecocardiogramma Eco color doppler TSA Indice pressorio arti inferiori/arti superiori (ABI)? Velocità dell onda di polso carotido femorale (PWV)?

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25 Linee Guida ESH/ESC 2007 Danno d organo subclinico Evidenza elettrocardiografica di IVS (Sokolow-Lyon > 38 mm; Cornell > 2440 mm*ms) oppure: Evidenza ecocardiografica di IVS (IMVS M 125 g/m2, F 110 g/m2) * Ispessimento della parete carotidea (IM > 0.9 mm) o placche ateromasiche Velocità dell onda di polso carotidea - femorale >12 m/sec Indice pressorio arti inferiori/arti superiori < 0.9 Lieve incremento della creatinina plasmatica: M: mg/dl; F: mg/dl Riduzione del filtrato glomerulare (< 60 ml/min/1.73m2) o della clearance della creatinina (< 60 ml/min) Microalbuminuria mg/24h o rapporto albumina-creatinina urin.: 22 (M) o 31 (F) mg/g *rischio maggioreper IVS concentrica; formula di Cockroft Gault; formula MDRD;

26 Ecocardiogramma Normale massa e geometria del ventricolo sinistro (IMVS 34 gr/m 2.7 ). Spessore parietale relativo EF 60%; MFS 20.5 Atrio sinistro: normali dimensioni lineari (32 mm) (e normale volume atriale/bsa). Insufficienza mitralica lieve; E/A transmitralico 1.1, T dec 190 msec; IVRT 82 msec. Rapporto E/E (TDI) 6.6

27 ECO COLOR DOPPLER TSA Placca iperecogena, con superficie liscia sulla parete distale della biforcazione carotidea

28 Stratificazione del rischio CV Pressione arteriosa (mmhg) Altri Fattori di rischio, danno d organo o presenza di patologia concomitante Normale PAS Normale alta PAS Grado 1 PAS Grado 2 PAS Grado 3 PAS 180 o PAD o PAD o PAD o PAD o PAD 110 Nessun fattore di rischio aggiunto Rischio nella media Rischio nella media Rischio aggiunto basso Rischio aggiunto moderato Rischio aggiunto elevato 1-2 fattori di rischio Rischio aggiunto basso Rischio aggiunto Rischio aggiunto basso moderato Rischio aggiunto moderato Rischio aggiunto molto elevato 3 o più fattori di rischio, SM, Danno d organo o Rischio aggiunto moderato Rischio aggiunto elevato Rischio aggiunto elevato Rischio aggiunto elevato Rischio aggiunto molto elevato Diabete Malattia CV o renale Rischio aggiunto molto elevato Rischio aggiunto molto elevato Rischio aggiunto molto elevato Rischio aggiunto molto elevato Rischio aggiunto molto elevato Paziente G.S. Linee Guida ESH/ESC 2007

29 Paziente G.S. Linee Guida ESH/ESC 2007

30 TERAPIA CONSIGLIATA ALLA PAZIENTE Amlodipina 5 mg Dieta ricca in verdura e frutta, moderatamente iposodica. Attività fisica. Misurazione domiciliare della PA e dal curante. Controllo ambulatoriale fra 3 mesi. Controllo assetto lipidico fra 6 mesi.

31 La paziente non viene rivista per 6 anni. Torna per un controllo una amica si doveva sottoporre a visita presso il vostro Centro e mi ha convinta. In realtà negli ultimi 4-5 anni non si è più sottoposta a controlli nemmeno dal Medico di Medicina Generale perché quando andavo da lui la pressione era sempre alta perche mi metteva ansia, mentre a casa, con il mio apparecchio da polso, la pressione era perfetta, sempre sui 140/90 mmhg. E poi non ho mai tempo.

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33 Linee Guida SIIA 2008 per la misurazione della pressione arteriosa

34 E in menopausa da un anno e mezzo. PA 146/94 mmhg (media di 3 mis pos seduta) Netto aumento ponderale (cm 163, Kg 75, IMC 28.2 kg/m2, circonferenza addominale 88 cm). Nessuna attività fisica. Agli esami ematochimici: Glicemia 100 mg/dl, Colesterolo Totale 240 mg/dl, Colesterolo HDL 45 mg/dl, Colesterolo-LDL (Friedwald)167 mg/dl, Trigliceridi 140 mg/dl. Creatinina 0.9 mg/dl egfr 70 ml/min/1.73 m2 (MDRD),,potassio 4.3 mmol/l, es urine: normale, albuminuria: 40 mg/24 h e 50 mg/24 h in due raccolte separate

35 In base agli elementi disponibili: a) Non è presente danno d organo renale b) E presente danno d organo renale

36 In base agli elementi disponibili: a) Non è presente danno d organo renale b) E presente danno d organo renale

37 DEFINITIONS OF URINARY ALBUMIN EXCRETION CATEGORIES J Karalliedde and G Viberti, Am J Hypertens 2004

38 1.00 La microalbuminuria è un predittore di mortalità cardiovascolare nel paziente iperteso : lo studio HOORN Normoalbuminuria % pazienti viventi n= 247, p < Microalbuminuria anni Jager A et al. Atheroscler Thromb Vasc Biol 1999;19:617-24

39 ECO COLOR DOPPLER TSA L esame evidenzia netta progressione della placca, localizzata alla biforcazione carotidea e nel tratto iniziale dell ACI, disomogenea, con comparsa di componente ipo-anecogena (placca potenzialmente instabile )

40 Effetti antiaterogeni degli estrogeni Riduzione della proliferazione delle cellule muscolari liscie Ridotta proliferazione neointimale secondaria alle lesioni endoteliali Ridotta formazione di collagene ed elastina Modulazione della vasomotilità mediata dai fattori endoteliali ad azione dilatante Ripristino della normale reattività coronarica agli stimoli vasodilatatori Aumento della produzione di prostaciclina da parte delle cellule muscolari liscie arteriose Inibizione della crescita della placca aterosclerotica Riduzione dei livelli di omocisteina plasmatica

41 Per raggiungere un miglior controllo pressorio in questo paziente cosa è meglio fare: a) aumentare la dose del calcio antagonista? b) associare un diuretico? b) associare un beta bloccante? c) sostituire il calcio antagonsita con un farmaco appartenente ad altra classe? d) associare un farmaco ad azione sul sistema RA?

42 TERAPIA CONSIGLIATA ALLA PAZIENTE Amlodipina 5 mg Olmesartan 20 mg ASA 100 mg Simvastatina 20 mg

43 22 trials published between 1996 and 2005: - 8 trials antihypertensive drugs vs placebo or no-treatment - 9 trials new with old drug classes - 5 trials ACE inhibitors and CCBs Conclusions: Calcium channel blockers reduce carotid intima-media thickening. This mechanism might contribute to their superior protection against stroke. Stroke online June 8, 2006

44 Mean changes from baseline in volume of larger carotid plaques at 28-, 52- and 104-weeks of follow-up Change in PV (µl) Baseline PV 33.7 µl (median) Baseline PV 50 µl (mean) p = Atenolol p = Olmesartan p = p = p = p = Week of Study Week of Study

45 Forty-nine studies involving 6181 participants Randomized therapy Over 1-4 mo Over 5-12 mo ARBs vs placebo 0.57 ( ) 0.66 ( ) ARBs vs ACE-I 0.99 ( ) 1.08 ( ) ARBs vs CCBs 0.69 ( ) 0.62 ( ) ARB+ACE-I vs ARBs 0.76 ( ) 0.75 ( ) ARB+ACE-I vs ACE-I 0.78 ( ) 0.82 ( )

46 Adding OLM to AML 10 mg gives a dose-dependent reduction in oedema 40% 36,8% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 26,5% 25,6% 23,5% Placebo + AML 10 mg OLM 10 + AML 10 mg OLM 20 + AML 10 mg OLM 40 + AML 10 mg Chrysant et al. Clinic Ther, volume 30, number 4, 2008

47 Alimentazione

48 Stile di vita Dieta a basso contenuto lipidico, ricca in verdura e frutta moderatamente iposodica. Incremento dell attività fisica.

49 26 studies, incorporating individuals ( CHD events), followed up for 4 25 years. Results: Individuals who reported performing a high level of leisure time physical activity had significant protection against CHD [RR 0.73 (95% CI ), p < ]. A similar significant protection against CHD, for individuals who practised a moderate level of LTPA, has been also demonstrated [RR 0.88 (95% CI ), P< ] European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2008

50 JNC VII Lifestyle Modifications for BP Control Modification Recommendation Approximate SBP Reduction Range Weight reduction Adopt DASH eating plan Maintain normal body weight (BMI= ) Diet rich in fruits, vegetables, low fat dairy and reduced in fat 5-20 mmhg/10 kg weight lost 8-14 mmhg Restrict sodium intake <2.4 grams of sodium per day 2-8 mmhg Physical activity Regular aerobic exercise for at least 30 minutes on most days of the week 4-9 mmhg Moderate alcohol consumption <2 drinks/day for men and <1 drink/day for women 2-4 mmhg BMI=Body mass index, SBP=Systolic blood pressure Chobanian AV et al. JAMA. 2003;289:

51 EFFETTI BENEFICI DELL ATTIVITA FISICA NELLA PREVENZIONE DELL ATS riduzione del grasso viscerale riduzione della pressione arteriosa riduzione della trigliceridemia aumento del colesterolo HDL aumento della sensibilita insulinica miglioramento della funzione endoteliale effetti antitrombotici riduzione dei markers dell infiammazione prevenzione del diabete di tipo 2

52 Esiste un rischio attribuibile soltanto all obesità?

53 Obesità come aumento di peso INDICE DI MASSA CORPOREA Body Mass Index - BMI Peso in Kg altezza (in mt2) v.n Sovrappeso Obesità lieve e mod. > 40 Obesità grave

54 Da 3 a 13 anni di meno The Framingham Study:Peeters A : Ann Intern Med 2003;138:24

55 Controllo dopo 40 giorni (questa volta si ripresenta ) - PA 136/82 mmhg (media di tre mis, pos seduta da 5 m) - iniziale calo ponderale (cm 163, Kg 72.5, IMC 27.3 kg/m2) (BMI 27 kg/m2). - Ha iniziato attività fisica, 3 volte alla settimana, 25 minuti. - Si sente più ottimista ed in forma - PA automisurata con apparecchio automatico da braccio validato (media di 6 gg di misurazione, nella sett che precede la visita, con esclusione del 1 giorno, al mattino ed alla sera alle 18 circa): 128/76 mmhg

56 Caso Clinico: Ipertensione resistente

57 Sintesi Anamnestica (I) Donna ipertesa di 65 anni, con familiarità ipertensiva, in terapia con diuretico tiazidico e calcio-antagonista diidropiridinico da circa 6 anni. Viene inviata per visita specialistica in relazione alla comparsa da alcuni mesi di dispnea per attività fisica moderata e brevi episodi di cardiopalmo occasionale, in un contesto di insufficiente controllo pressorio. Non precedenti patologici di rilievo ad eccezione di un unico episodio di FA parossistica associato a colica biliare a 54 anni e colecistectomia l anno successivo.

58 Sintesi Anamnestica (II) Abitudini alimentari irregolari ; funzioni fisiologiche regolari; in menopausa da 5 anni; scarsa attività fisica; non fumatrice. Non assume abitualmente FANS, nega utilizzo di liquirizia e spray nasali. Intollerante ad ACE-inibitori (tosse) Compliance terapeutica generalmente buona. Controlli pressori occasionali solo presso il curante (non pratica l auto-misurazione).

59 Gender as Important Determinant of ACE-induced Cough (n = 828) Men Women Lis. Nif. Lis. Nif. Incidence of cough (%) * Os I et al., Lancet 1992; 339: 372

60 Esami prescritti dal curante Ematosierologici: glicemia 102 mg/dl, col. tot. 201, col. HDL 54 mg/dl, trigl. 145 mg/dl; funzionalità renale (creat. 1.1 mg/dl e quadro elettrolitico nella norma (K 4.0 meq/l). Esame delle urine: negativo. Microalbuminuria: 63 mg/24 h. Fundus oculi: riduzione del calibro arteriolare e presenza di incroci artero-venoso.

61 Esame obiettivo Peso corporeo 77 kg; altezza 162; BMI 29.4 Kg/m2 PA: 168/108 mmhg in posizione seduta Cuore: toni ritmici, soffio sistolico 2/6 mesocardio e aorta Torace: MV fisiologico su tutto l ambito Addome: globoso, Murphy negativo, Giordano negativo, non soffi vascolari Arti inferiori: non edemi declivi, polsi normosfigmici, non soffi vascolari

62 Elettrocardiogramma Sokolow-Lyon = 37 mm

63 Problemi clinici attivi Raggiungimento target pressorio Significato della dispnea

64 Indagini diagnostiche aggiuntive Questa paziente richiede ulteriori indagini mirate ad escludere 1) Ipertensione clinica isolata 2) Causa secondaria di ipertensione 3) Nessuna delle precedenti opzioni

65 Indagini diagnostiche aggiuntive Non giustificate in questa fase dal contesto clinico 1. La presenza di danno d organo tende ad escludere l ipotesi di ipertensione clinica isolata. 2. L insufficiente controllo terapeutico da parte di una duplice associazione in assenza di specifici elementi di sospetto non costituisce una indicazione alla ricerca di cause secondarie di ipertensione ( JNC 7, 2003).

66 Indagini per sospetta dispnea cardiaca 1. Rx- torace 2. Ecocardiogramma- Doppler 3. Dosaggio BNP 4. ECG da sforzo 5. RMN cardiaca

67 Funzione sistolica conservata FE=60%

68 Ipertrofia concentrica del VS MVSI =156 g/m2 SPR=0.51

69 Alterata funzione diastolica E/A Ratio = 0.6 DT=459 ms E/e Ratio = 16

70 Trattamento Modifiche stile di vita (riduzione introito calorico e sale) Aggiunta alla terapia in atto di un terzo farmaco antiipertensivo : Beta-bloccante? Alfa-bloccante? Antagonista recettoriale?

71 Trattamento farmacologico Diuretico tiazidico Calcio antagonista antagonista Angio II antagonista

72 Follow-up 6 settimane Calo ponderale di 2 kg PA 160/100 mmhg (valori analoghi riscontrati dal curante), FC 60 b/min Persistenza di dispnea per sforzi moderati Aggiunta alla terapia in atto di un quarto farmaco antiipertensivo : Beta-bloccante? Alfa-bloccante? Clonidina? Antialdosteronico?

73 Follow-up 12 settimane Calo ponderale ulteriore di 3 kg (BMI 27 Kg/m2) PA 155/100 mmhg FC 66 b/min (4 farmaci) Tendenzialmente ridotta la dispnea Controllo funzione renale : creatinina 1.5, K 4.6 Cosa fare?

74 Eco-Doppler Arterie Renali

75 Arteriografia Renale

76 Italian Group for the Study of Renovascular Hypertension Relationship among Age, Gender and Etiology of RAS No-RAS (n = 218) % patients 40 AS-RAS (n = 176) FM-RAS (n = 65) Females Males < > 70 yrs (n = 44) (n = 77) (n = 93) (n = 92) (n = 88) (n = 64)

77 Risultato Angioplastica I

78 Risultato Angioplastica II

79 Eco-Doppler Renale di Controllo I

80 Eco-Doppler Renale di Controllo II

81 Follow-up dopo la procedura (1 settimana) PA: 135/80 mmhg Laboratorio: creatininemia 1.2 mg/dl Terapia: angio II antagonista

82 Variabili cliniche basali e dopo 6 mesi dall angioplastica renale BASALE 6 MESI PA mmhg 155/ /80 IMC kg/m MA mg/24 h F.O. grado II II Dispnea da sforzo si no Test da sforzo normale*

83 PARAMETRI ECOCARDIOGRAFICI BASALI E DOPO 6MESI BASALE 6 MESI MVSI g/m SPR E/A RATIO TD msec E/Ei RATIO 16 9 BROAD BAND

84 Il caso della signora F. che credeva di essere sana

85 Presentazione la sig.ra F. è una informatrice del farmaco che gira per tutta l Italia del Nord con la sua auto. Ha 52 anni, sposata, con due figli maschi ormai grandi, in menopausa da tre anni, fuma dieci quindici sigarette al giorno dall età di 18 anni, e non ha mai avuto nessuna malattia nella sua vita, a parte le solite influenze stagionali e l appendicite a dodici anni. Ogni tanto le manca un po il fiato, specie se cammina un po, ma pensa che siano le sigarette e i chili di troppo.

86 Qualche dato storico la mamma, ormai 80enne, è stata purtroppo amputata della gamba destra per una complicanza del diabete che porta con sé da quando ne aveva cinquanta. È anche quasi cieca. Anche un suo fratello più grande, G, ha scoperto di avere il diabete, ma si cura con attenzione.

87 La signora F si sente benissimo A pensarci bene non è mai stata nemmeno una volta dal dottore di casa; quando ha un po di influenza si mette a letto e prende qualche aspirina. Adesso è un po seccata perché la Ditta da cui dipende le ha mandato una lettera in cui le chiede di sottoporsi a visita di controllo con tutta una serie di esami del sangue ed un elettrocardiogramma. Una vera seccatura.

88 La visita del medico è davvero accurata Ecco cosa scrive il medico: Sig.ra F., anni 52, caucasica Due figli, in menopausa da tre anni Fumatrice (15/die da oltre 30 anni) Due bicchieri di vino/die; superalcolici occasionali; dieci caffè zuccherati al dì Totalmente sedentaria BMI 29 Kg/mq Circonferenza vita : 106 cm PA: 155/100 (media di tre misurazioni) ABI: 0.9 a destra; 0.8 a sinistra II tono aortico accentuato; soffio sistolico 2/6 sul focolaio mitralico MV aspro diffuso, con rari ronchi Addome globoso per eccesso di adipe, trattabile, fegato palpabile a due cm dall arco costale; non si palpa lo splene. Polsi periferici presenti. Non soffi carotidei

89 Laboratorio: Emocromo: normale Glicemia basale: 110 mg/dl Creatininemia: 1.2 mg/dl Colesterolemia totale: 220 mg/dl Colesterolo HDL: 30 mg/dl Trigliceridi: 250 mg/dl Colesterolo LDL calcolato 140 mg/dl GOT 42 GPT 54 Gamma GT : 60 Esame urine: presenza di leucociti e batteri ECG: Ritmo sinusale, regolare freq 88 bpm. Alterazioni aspecifiche della FRV

90 Conclusioni Paziente con sindrome metabolica, ipertesa, ad alto rischio cardiovascolare. Si consigliano ulteriori accertamenti per la valutazione del danno d organo e per la diagnosi precoce di diabete mellito e di cardiopatia ischemica.

91 Questa è la lista degli accertamenti programmati: OGTT HbA1c Glicemia basale e post prandiale Elettrocardiogramma a riposo Ecocardiogramma Microalbuminuria (rapporto A/C) Ecografia addominale (fegato e reni) Ecocolordoppler dei TSA e degli Arti Inferiori Ecocolordoppler delle arterie renali Esame del fundus oculi in midriasi Radiografia del Torace Dosaggio di FT3, FT4, TSH Dosaggio dell insulinemia basale ECG da sforzo al Cicloergometro

92 I risultati degli esami sono completi tre giorni dopo: OGTT : FBG 108 mg/dl; mg/dl HbA1c : 7.1% Ecocardiogramma: Iniziale Ipertrofia del setto; ipocinesia della parte anteriore Microalbuminuria : 252 mcg Ecocolordoppler dei TSA e degli Arti Inferiori: placca fibrosa alla CID con stenosi non emodinamicamente significativa. Ispessimento medio intimale a tutti i distretti esaminati. Placca fibrotica stenosante alla femorale superficiale di sinistra.

93 I risultati degli esami sono completi tre giorni dopo: Esame del fundus oculi in midriasi: rari microaneurismi al polo posteriore destro ore 11 Dosaggio dell insulinemia basale: 45 mui/l Elettrocardiogramma da sforzo al CE: Prova interrotta al 75% del massimale per comparsa di sottoslivellamento del tratto ST superiore a 2 mm asintomatica per dolore toracico. Risposta ipertensiva accentuata. Si consiglia esecuzione di esame angiografico.

94 Due giorni dopo la sig.ra F, che credeva di essere sana, esegue un angiografia coronarica che dimostra stenosi al 75% della discendente anteriore, al 60% della coronaria destra, ed al 50% della circonflessa. Le vengono applicati due stents, e il giorno dopo torna a casa.

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97 Lo schema di cure farmacologiche prescritte alla sig.ra F è il seguente: ASA 100 mg / die Metformina 1000 mg due volte al dì Olmesartan 20 mg/die Simvastatina 40 mg/die

98 Dopo tre mesi la Sig.ra. F. ha perso sei Kg di peso, ha smesso di fumare, ha preso l abitudine di lasciare l auto in un parcheggio che dista un chilometro da casa sua. I controlli della Pressione, che esegue da sola, rilevano valori medi di 130/80 mm Hg, le glicemie basali variano tra 90 e 100 mg/dl, quelle dopo i pasti tra 110 e 150 mg/dl, l HbA1c eseguita al controllo clinico è 6.2%, il Colesterolo totale è ora di 190 mg/dl, con HDL 40%, i TG 150 mg/dl, il C-LDL calcolato è 120 mg/dl. La circonferenza della vita è scesa a 99 cm. Il suo profilo di rischio attuale è inferiore al 20% a 10 anni.

99 Domande: Quali tra questi fattori di rischio ha il maggior peso nel paziente diabetico di tipo II? 1. HbA1c 2. Ipertensione arteriosa 3. LDL Colesterolo

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