FIBRILLAZIONE ATRIALE

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1 FIBRILLAZIONE ATRIALE Meccanismi patogenetici Cattedra di Cardiologia, Clinica Cardiologica Università degli Studi dell Insubria, Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi, Varese

2 Elettrogenesi

3 Fibrillazione Atriale BAP/ TA FA Paross FA Pers FA Perm Trigger Substrato Cuore Sano Cardiopatia Adulto giovane Adulto anziano

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5 Atrial Fibrillation begets Atrial Fibrillation Allessie MA et al. Am J Cardiol 1996;77:10-23A

6 SUBSTRATO ANATOMICO FATTORE TRIGGER FATTORE MODULANTE

7 Meccanismi della Fibrillazione Atriale FA parossistica Trigger AAD FA persistente Initiator ACE-inibitori ARB FA permanente Perpetuator Remodelling

8 Fibrillazione atriale: fisiopatologia Tieleman, Pace 2003

9 A B Attività Focale con Conduzione Fibrillatoria Onde di Rientro Multiple

10 Fibrillazione atriale: fisiopatologia Rientri multipli (3-6) Lunghezza dell onda di depolarizzazione (wavelength) Wavelength = velocità di conduzione X periodo refrattario Rensma PL et al. Circ Res 1988 Janse MJ et al. Eur Heart J 1995

11 Rapporti tra inducibilità di aritmie atriali e periodo refrattario, velocità di conduzione e wavelength wavelength Smeets PL, Alessie MA et al. Circ Res 1986;58:96-108

12 Fibrillazione atriale: fisiopatologia Ritardo della conduzione intra-atriale atriale Cosio FG et al 1989

13 Fibrillazione atriale: fisiopatologia Rimodellamento elettrico Riduzione della refrattarietà atriale in conseguenza di elevate frequenze di pacing e/o fibrillazione atriale di lunga durata Comportamento paradosso 100 della refrattarietà in risposta al 90 ciclo di pacing 80 ERP 110 Baseline A Fib PCL 400 PCL 200 Maggiore propensione al reinnesco della fibrillazione atriale (se questa è di lunga durata) dopo cardioversione elettrica Wijffels et al. Circulation 1995

14 Fibrillazione atriale: fisiopatologia Feedback meccano-elettrico elettrico Lo stiramento delle fibre miocardiche determina l attivazione di speciali canali di membrana Conseguenze: riduzione della durata del potenziale d azione e quindi della refrattarietà (se applicato durante la sistole elettrica) induzione di post-depolarizzazioni precoci o tardive (se applicato rispettivamente durante la tele-sistole o la proto-diastole)

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16 Heart Rhythm 2007, N. 4

17 Heart Rhythm 2007, N. 4

18 FIBRILLAZIONE ATRIALE Substrato anatomico Trigger Tono neurovegetativo

19 Rimodellamento da fibrosi conseguente a tachipacing tachipacing Allessie MA et al. Am J Cardiol 1996;77:10-23A

20 Mappaggio elettroanatomico di voltaggio in RS Paziente Controllo Paziente con FA idiopatica AP AP

21 FAP Alterazione del substrato Lesioni Lineari mediante ATC Autore anno N pz Succ.Ac. 2 proc. Compl. Rec.< Epis. Swartz % 55% 31% 21% (bi) Gaita % (dx) Haïssaguerre % 63% (bi) Ernst {C} % 15% 96% (bi) Pappone {C} % 4% 41% (bi) Gasparini {ES} % da 9.2 (dx) a 1.2

22 FIBRILLAZIONE ATRIALE ATC con RF lesioni lineari approccio condizionato al momento attuale da un rapporto costo/beneficio non soddisfacente i problemi sono connessi a: - selezione del paziente; - alcune complicanze (tromboembolie, perforazioni); - necessità di numerose sedute di ATC e - nuove aritmie atriali post-incisionali (oltre il 60%).

23 FIBRILLAZIONE ATRIALE Substrato anatomico Trigger Tono neurovegetativo

24 Mappaggio elettroanatomico di voltaggio in RS Paziente Controllo Paziente con FA idiopatica <0.5 mv PA PA

25 Heart Rhythm 2007, N. 4

26 Heart Rhythm 2007, N. 4

27 FIBRILLAZIONE ATRIALE Firing Activity monofocale della VP superiore sinistra Salerno JA et al, Conoscere e Curare il Cuore 1996

28 FIBRILLAZIONE ATRIALE Haïssaguerre et al, N Engl J Med 1998

29 ATC - FIBRILLAZIONE ATRIALE Caratterizzazione dell attività focale delle VP

30 High density mapping of PVs Basket catheter, 64 poles, 31mm Ø Double transeptal approach QMS2 mapping system: 56 bipolar E Activation pattern of the PVs 26 pts with PIAF 56 PVs (21 RS, 21 LS, 11 LI, 3 LCo) Focal activity (reprodx, before Abl.) 13 pts with PIAF 17 PVs (7 RS, 6 LS, 2 LI, 2 LCo)

31 st acq Focal activity in the PVs: a reproducible activation pattern 2nd acq 0 3rd acq T.R., RSPV

32 Focal activity in the PVs: multifocal vs. monofocal pattern & proximal vs. distal foci multifocal (1) multifocal (2) monofocal De Ponti et al., Europace 2004

33 Pulmonary veins: sleeves Venous wall Circular myofibres Longitudinal/oblique myofibres Ho et al, Heart 2001 Left lower Left upper

34 Ectopia innescante FA 135 ms 185 ms

35 ATC - FIBRILLAZIONE ATRIALE HD-mapping: caratteristiche dell attività focale delle VP monofocal 21% 79% mid-distal 28% 72% multifocal proximal non BKT related 54% 46% long. pattern 53% 47% BKT related transv. pattern

36 ATC - FIBRILLAZIONE ATRIALE Deconnessione elettrica delle vene polmonari A PVP * *

37 ATC - FIBRILLAZIONE ATRIALE Scomparsa dei potenziali della v. polmonare sup. sn

38 ATC - FIBRILLAZIONE ATRIALE Deconnessione elettrica delle vene polmonari A PVP * * * *

39 ATC - FIBRILLAZIONE ATRIALE ATC con RF deconnessione delle vene polmonari continui e rilevanti miglioramenti tecnologici; al momento attuale l approccio è condizionato dalla difficoltà di verifica dei risultati. i maggiori problemi sono connessi a: - selezione del paziente; - alcune complicanze (tromboembolie, lesioni del nervo frenico, stenosi delle vene polmonari se distale, rare le perforazioni e le fistole esofagee) - necessità di più sedute di ATC.

40 ATC - FIBRILLAZIONE ATRIALE TRAVN 210 bpm FibA

41 ATC - FIBRILLAZIONE ATRIALE FlA 290 bpm FibA

42 FIBRILLAZIONE ATRIALE Substrato anatomico Trigger Tono neurovegetativo

43 rspv lspv ripv Electrical vs Anatomical approach //// Anatomical + Electrical approach Long-term results lipv

44 New tools LA/PVs Anatomic assessment ICE / CARTO / NAVEX / NMR / CT scan LA/PVs Electrical assessment CARTO

45 NMR with VEI

46 ICE

47 CT scan Left Atrial Volume Paroxysmal (25) vs Chronic (16) AF 100±36 vs 145±54 cm³ (P<.001) LA Volume 115±39 cm³ LA Volume 97±35 cm³ (P<.001)

48 FIBRILLAZIONE ATRIALE Substrato anatomico Trigger Tono neurovegetativo

49 FIBRILLAZIONE ATRIALE