ELETTROCARDIOGRAFIA NELLE BRADIARITMIE. IL PACE-MAKER CARDIACO

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1 ELETTROCARDIOGRAFIA NELLE BRADIARITMIE. IL PACE-MAKER CARDIACO

2 IPERCINETICHE IPOCINETICHE (TACHIARITMIE) (BRADIARTMIE)

3 L ECG è la registrazione grafica dell attività elettrica del cuore dalla superficie corporea

4 +

5 PROPRIETA ELETTROFISIOLOGICHE DELLE CELLULE MIOCARDICHE AUTOMATISMO ECCITABILITA CONDUCIBILITA CONTRATTILITA

6 SISTEMA NERVOSO AUTONOMO Sistema simpatico Sistema parasimpatico

7 SISTEMA SIMPATICO Effetto su atri e ventricoli Mediatore = noradrenalina Aumenta: Frequenza sinusale Velocità di conduzione AV Eccitabilità Forza di contrazione

8 SISTEMA PARASIMPATICO Effetto principalmente sugli atri Mediatore = Acetilcolina Riduce: Frequenza sinusale Velocità di conduzione AV Eccitabilità

9 VIE SPECIFICHE DI CONDUZIONE E COSTRUZIONE ECG

10 Elettrocardiografia di base Onda P = depolarizzazione (attivazione) atriale Tratto P-Q (tra 120 e 200 msec) QRS = depolarizzazione ventricolare (< 120 mses) Onda T = ripolarizzazione ventricolare

11 ARITMIE IPOCINETICHE - BRADICARDIE - (BAV I grado) - BAV II grado - BAV III grado - ASISTOLIA - MNSA - FA lenta - Sindrome bradi-tachi

12 IPOSSIEMIA GRAVE ACIDOSI MISTA GRAVE IPERCAPNIA GRAVE IPERTONO VAGALE - STIMOLAZIONE CENTRO CARDIO INIBITORE - ANNULLAMENTO EFFETTI VASCOLARI CATECOLAMINE - STIMOLAZIONE CENTRO VASODILATATORE - INIBIZIONE CENTRO VASOCOSTRITTORE - vasodilatazione periferica - bradicardia, - riduzione portata cardiaca - PVC

13 340 ms Prolungamento della conduzione AV PQ > 200msec, ad una normale frequenza cardiaca il QRS è stretto se il blocco è nodale il QRS può essere slargato nel blocco più distale o qualora coesista blocco di branca.

14 BAV I grado

15 ms ms ms No QRS Progressivo allungamento dell intervallo PR finchè un onda P è bloccata, con rapporto di conduzione AV > 3:2 o superiore Il PR più lungo è quello che precede la P bloccata, mentre il più corto è quello che la segue. Frequenza ventricolare = ciclicamente irregolare Intervallo PR = progressivo allungamento finchè un onda P non viene condotta Il blocco di Wenckebach può essere fisiologico nei giovani e negli atleti (soprattutto durante il sonno): è quasi sempre associato ad un normale complesso QRS

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17 Blocco AV di II grado Tipo Mobitz II Assenza di allungamento dell intervallo PR prima del battito bloccato; rapporto di conduzione AV 3:2 o superiore Il PR e l RR dei battiti condotti si mantiene costante Spesso associato ad una patologia cardiaca sottostante, frequentemente progressivo Blocco generalmente a sede sotto-nodale.

18 BAV 2:1

19 Nessun impulso viene condotto dagli atri ai ventricoli Frequenza ventricolare = 37 bpm Frequenza atriale = 130 bpm Intervallo PR = variabile Indicazione ad impianto di PM

20 BAV III grado

21 Bassa risposta ventricolare

22 ASISTOLIA

23 1. Il paziente è stabile? 2. L Aritmia è minacciosa? 3. Quali possono essere le cause?

24 LE CONSEGUENZE EMODINAMICHE DELLE ARITMIE DIPENDONO DA: frequenza ventricolare durata dell aritmia perdita del contributo atriale presenza di una cardiopatia (effetti elettrofisiologici favorenti aritmie pericolose) presenza di concomitanti patologie non cardiache

25 NO Atropina 0,5 mg EV ALGORITMO BRADICARDIA Ossigeno linea venosa ECG 12 derivazioni monitoraggio parametri vitali STABILITA EMODINAMICA? SHOCK SINCOPE ISCHEMIA MIOCARDICA SCOMPENSO CARDIACO SI Risposta soddisfacente? NO Misure temporanee: Atropina 0,5 mg EV fino a 3 mg Adrenalina 2-10 g/min Pacing Trancutaneo SI SI RISCHIO ASISTOLIA? Asistolia recente BAV di II grado BAV completo Pausa ventricolare > 3 sec NO Richiedere assistenza specialistica cardiologica Predisporre per PM temporaneo OSSERVA ERC 2010

26 ATROPINA Farmaco di prima scelta nella bradicardia sintomatica. 0,5 mg ev, ripetibile ogni 3-5 fino ad una dose totale di 3 mg. Precauzioni: nell ischemia miocardica, nel blocco A-V 3 grado con QRS largo.

27 DOPAMINA Farmaco di seconda scelta nella bradicardia sintomatica Usare nell ipotensione con segni di shock Dose Bassa 1-5 mg/kg/min Dose Media 5-10 mg/kg/min Dose Alta mg/kg/min Effetto collaterale: tachiaritmie

28 STIMOLAZIONE TEMPORANEA: 1)TRANSCUTANEA 2)TRANSCATETERE (ENDOCAVITARIA)

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35 Cattura elettrica

36 STIMOLAZIONE TEMPORANEA TRANSCATETERE Pace-Maker Temporaneo

37 Lead Types Endocardial/Transvenous lead Transvenous lead is introduced into a vein and advanced into the heart

38 Insertion Sites External Jugular Vein Internal Jugular Vein Subclavian Vein Brachial Vein Femoral Vein

39 Lead Types lead system The negative and positive electrodes are in contact with the heart

40 Cable Connectors (PM TEMPORANEO) Connector pins on the lead(s) must be fully inserted in the patient connector block Observe polarity Distal = negative Proximal = positive Finger tighten only no tools!

41 Pacing Rate Paced Interval Paced Interval

42 PACING/Capture Depolarization of cardiac muscle following an electrical stimulus

43 Sensitivity The lower the setting, the more sensitive the pacemaker is to intracardial signals

44 Chamber(s) Paced A = atrium 1st Letter V = ventricle D = dual (both atrium and ventricle) NBG Codes 2nd Letter Chamber(s) Sensed A = atrium V = ventricle D = dual O = none Chamber paced 3rd Letter Response to Sensing I = inhibit (Demand mode) T = triggerata D = dual (T + I) O = none (Asynch) Chamber sensed Action or response to a sensed event V V I

45 VVI Demand/Inhibited Pacemaker senses intrinsic depolarization Paces the heart when the patient s own rate becomes slower than the pacemaker

46 Asynchronous Modes AOO VOO DOO

47 VOO Asynchronous (Fixed) Pacemaker will emit an output at a fixed rate regardless of intrinsic activity

48 Ventricular Asynchronous Mode (VOO)

49 A V Sequential Pacing A Pace / V Pace DDD / 60 / 250 V A A V 750 ms 250 ms V V 1000 ms

50 A Pace / V Sense Atrial Pacing with Normal A V Conduction DDD / 60 / 200 Programmed Lower Rate 1000 ms Actual V V 960 ms

51 A Sense / V Pace (ritmo atrio-guidato) Atrial Synchronous Pacing Spontaneous Atrial Rate = 55 ppm Spontaneous Atrial Rate = 110 ppm DDD / 50 / 150

52 MALFUNZIONAMENTO PM

53 Loss of Capture

54 Undersensing Failure of the pacemaker to sense intrinsic R-waves or intrinsic P-waves

55 Undersensing

56 Oversensing Inhibition of the pacemaker by events the pacemaker should ignore, e.g: myopotential

57 Oversensing

58 Fusion/Pseudofusion Beats Intrinsic Beat Intrinsic Beat Paced Beat Paced Beat Fusion Beat Fusion Beat Pseudofusion Beat Pseudofusion Beat

59 Cuore & Elettrostimolazione

60 ARITMIE IPOCINETICHE - BRADICARDIE INDICAZIONI ALL IMPIANTO DI PACE-MAKER: - MNSA - BAV II grado - BAV III grado - ASISTOLIA - FA lenta - Sindrome bradi-tachi Con sintomi

61 Pace-Maker Con stimolazione Vent.

62 Pace-Maker Con stimolazione A-V

63 Ventricular Activation Sequence Normal Sequence Paced Sequence

64 Malattia del Nodo del Seno La Malattia del Nodo del Seno rappresenta circa il 40-50% delle indicazioni ad impianto di Pacemaker in Europa e negli Stati Uniti.

65 Malattia del Nodo del Seno Con questo termine si intende un deficit più o meno marcato della funzione segnapassi del nodo del seno, che si manifesta con una riduzione della sua frequenza di scarica associata ad una disfunzione della formazione e/o emissione degli impulsi.

66 EZIOLOGIA ARITMIE IPOCINETICHE CARDIOPATIA ISCHEMICA CARDIOPATIA ATEROSCLEROTICA MALATTIE SISTEMICHE (Amiloidosi,Emocromatosi ecc.) FORME CONGENITE FARMACI

67 SINTOMI Sincope e presincope Vertigini Insufficienza cardiaca Confusione mentale Dispnea Intolleranza allo sforzo

68 Indicazioni all impianto di un pacemaker Disfunzione del nodo del seno Bradicardia Sinusale Il nodo del seno funziona troppo lentamente Arresto Sinusale Il nodo del seno cessa di depolarizzare Blocco seno-atriale l impulso del nodo del seno è bloccato nella sua conduzione agli atri.

69 Sinus Node Dysfunction Sinus Bradycardia Persistent slow rate from the SA node. The parameters from this waveform include: Rate = 55 bpm PR interval = 180 ms (.18 seconds)

70 Sinus Node Dysfunction Sinus Arrest 2.8-second arrest Failure of sinus node discharge resulting in the absence of atrial depolarization and periods of ventricular asystole Rate = 75 bpm PR interval = 180 ms (.18 seconds) 2.8-second arrest

71 Sinus Node Dysfunction Bradycardia-Tachycardia (Brady-Tachy) Syndrome Intermittent episodes of slow and fast rates from the SA node or atria Rate during bradycardia = 43 bpm Rate during tachycardia = 130 bpm

72 Sindrome bradi-tachi

73 Indicazioni all impianto di un pacemaker CLASSE 1: Condizioni che devono essere trattate con il pacemaker: Pazienti sintomatici con documentata correlazione tra sintomi ed evidenza di bradicardia/bradiaritmie (BAV II /III) e/o frequenti pause sinusali e/o incompetenza cronotropa anche quando prodotte da una terapia farmacologica cronica per la quale (tipo e dosaggio) non esistano accettabili alternative.

74 Obiettivi dell elettrostimolazione Ottimizzare la frequenza cardiaca Stimolare l atrio Rispettare il normale sincronismo atrio-ventricolare

75 Modalità di stimolazione Sono generalmente utilizzati P.M.: - AAI - DDD. - VVI solo se atrio ineccitabile (FA).

76 - La stimolazione AAI (atriale) preserva sia il sincronismo atrio-ventricolare che la normale attivazione del ventricolo dx, ma non protegge dalla possibile comparsa di BAV. - La stimolazione DDD (atriale e ventricolare) preserva il sincronismo atrio-ventricolare ma altera il pattern di attivazione ventricolare dx, mentre la stimolazione VVI (ventricolare) altera sia il sincronismo A-V che il pattern di attivazione ventricolare. - Entrambe le modalità DDD e VVI prevengono la possibile comparsa di anomalie della conduzione atrio-ventricolare.

77 AAI

78 DDD

79 VVI

80 Fibrillazione atriale A BASSA RISPOSTA VENTRICOLARE CORRETTA CON IMPIANTO DI PM VVI

81 A Brief History of Pacemakers

82 Single-Chamber System The pacing lead is implanted in the atrium or ventricle, depending on the chamber to be paced and sensed

83 Paced Rhythm Recognition AAI / 60

84 Paced Rhythm Recognition VVI / 60

85 Dual-Chamber Systems Have Two Leads: One lead implanted in the atrium One lead implanted in the ventricle

86 Paced Rhythm Recognition DDD / 60 / 120

87 Cardiac Resynchronization Therapy Patient, Device & Lead Selection

88 Achieving Cardiac Resynchronization Mechanical Goal: Atrial-synchronized bi-ventricular pacing Transvenous Approach Standard pacing lead in RA Standard pacing lead in RV Specially designed left heart lead placed in a left ventricular cardiac vein via the coronary sinus Right Atrial Lead Left Ventricular Lead Right Ventricular Lead

89 Cardiac Resynchronization Click to Start/Stop

90 Indications for Cardiac Resynchronization for the reduction of HF symptoms in patients that meet the following criteria: Moderate to severe heart failure (NYHA Class III/IV) QRS 130 ms LV ejection fraction 35% Symptomatic despite stable, optimal medical therapy

91 CONCLUSIONE L approccio terapeutico ad ogni paziente con aritmia, inizia con un accurata interpretazione dell ECG, prosegue con la determinazione delle cause che l hanno determinata, della natura della cardiopatia di base (se presente) e della valutazione delle conseguenze dell aritmia. Occorre trattare il paziente aritmico piuttosto che l aritmia in sé.

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