Il monitoraggio cardiotocografico in sala parto: cosa deve sapere il neonatologo?

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1 Il monitoraggio cardiotocografico in sala parto: cosa deve sapere il neonatologo? Tiziana Frusca UO Medicina Materno Fetale Università degli studi di Brescia

2 Outline della relazione La cardiotocografia in diverse condizioni della gravidanza la cardiotocografia è un test identificativo di ipossia o acidosi fetale? Esistono altri test che aumentano la specificità del test? Alcune condizioni non prevedibili e urgenti che dobbiamo affrontare insieme Cosa il neonatologo dovrebbe sapere oltre la cardiotocografia

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4 Classificazione delle caratteristiche del fetal heart rate (FHR)

5 A cosa ci riferiamo quando parliamo di CTG? CTG fuori travaglio: non stress test CTG con lettura visuale vs CTG computerizzata CTG in travaglio CTG nel periodo espulsivo

6 Non stress test

7 Classificazione dei tracciati cardiotocografici

8 CTG in travaglio normale

9 CTG in travaglio anormale / patologico

10 CTGin travaglio sospetta/dubbia

11 Tracciato sospetto/dubbio ( tipo 2) un tracciato dubbio è correlato con acidosi fetale in una percentuale molto variabile dei casi in rapporto a Presenza o assenza di variabilità a breve termine Durata e la severità delle decelerazioni variabili Durata del tracciato dubbio Caratteristiche del tracciato precedente Condizioni fetali prima del travaglio

12 Di fronte ad un tracciato peggiorativo l elemento cruciale è il tempo previsto per l espletamento del parto

13 Importanza di conoscere le condizioni di ossigenazione fetale precedenti Se presenza di decelerazioni ripetitive per periodi di 1 ora, BE scendeva di circa 1 mmol/l ogni 30 minuti Feti con ipossia intraparto che dava esito ad asfissia: riduzione di 1 mmol/l ogni 6 minuti Feti con asfissia severa : riduzione di 1 mmol/l ogni 3 minuti

14 Importanza del fattore tempo nell espletamento del parto The time taken for acidosis to develop in 50% of infants is: Reduced variability =185 min Variable decelerations = 145 min Late decelerations =115 min N= 121 GA > 37 weeks Scalp ph Am J Obstet Gynecol Sep 1;144(1):55-60

15 The validity of fetal heart rate monitoring during the second stage of labor Piquard, Obstet Gynecol 72;746, Tipo 0: frequenza cardiaca stabile - Tipo 1: decelerazioni ad ogni contrazione con mantenimento di una normale linea di base tra le contrazioni - Tipo 2a: calo della baseline tra bpm con decelerazioni durante la contrazione - Tipo 2b:calo della baseline < 90 bpm con frequenti diminuzioni della variabilità - Tipo 3: severa diminuzione della baseline associta a marcate accelerazioni durante le contrazioni - Tipo 4: calo della baseline < 90 bpm ma che si verifica tardivamente, praticamente alla fine del travaglio. La cardiotocografia nel periodo espulsivo

16 La CTG viene utilizzata nel monitoraggio di circa l 80% dei travagli La CTG in travaglio, al di fuori di condizioni di rischio, viene contestata in quanto: Aumento dei tagli cesarei e dei parti strumentali Non riduzione della mortalità perinatale e delle paralisi cerebrali Unico outcome significativamente migliorato: Riduzione di convulsioni neonatali Alfirevic Z Cochrane Library 2006

17 Perchè nonostante il monitoraggio elettronico del travaglio gli esiti neonatali non sono migliorati? 1. Non corretta interpretazione dei tracciati 2. Non corretta identificazione del quadro clinico 3. Ritardo nel compiere scelte appropriate 4. Scarsa comunicazione tra i membri della equipe e difficolta organizzative

18 Five experienced obstetricians practising in different maternity hospitals were asked to analyse the 40 tracings individually, according to the International Federation of Gynaecology and Obstetrics guidelines. In a first round, clinicians were given no information on neonatal outcome. In a second round, carried out 2 months later, clinicians were asked to analyse the same tracings, but the order was randomly altered and information on the newborn s arterial ph was provided. Clinicians were not informed of the purpose of the study or whether the tracings were the same. Conclusions A knowledge of adverse neonatal outcome leads to a more severe classification of the intrapartum CTG, which derives mainly from the evaluation of decelerations and variability.

19 Quali altri metodi potrebbero consentire una minore variabilità nella interpretazione del tracciato e una piu corretta diagnosi di acidosi fetale? ph sullo scalpo fetale STAN Analisi computerizzata della CTG in travaglio (PeriCalm, USA-Guardian,UK-Omniview-Sis Porto-Portogallo

20 Fetal scalp blood sampling

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22 REVIEW ARTICLE Fetal monitoring with computerised ST analysis during labor: a systematic review and meta-analysis ANETTE SALMELIN 1, 2012 The Authors Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 2012 Conclusions: There is not enough scientific evidence to conclude that computerised ST analysis reduces the incidence of metabolic acidosis. Cesarean sections and instrumental vaginal deliveries due to fetal distress or other indications are the same regardless of method, but STAN reduces the number of instances where scalp blood sampling is required.

23 Una CTG patologica è sempre indicativa della necessità di un TC? Prognosi sul parto Tempi di espletamento dl TC urgente ( 30 minuti?...) Facilità chirurgica e tempistica di esecuzione di un taglio cesareo Parita e caratteristiche della gestante Fattori di rischio Possibilità di eseguire una diagnosi: perché questa CTG è così? Possibilità di manovre di intrauterine resuscitation

24 intrauterine resuscitation 1. maternal oxygen administration 2. blood or packed red blood cell administration 3. increasing intravenous hydration 4. position changes 5. discontinuing or decreasing oxytocin 6. administration of tocolytics 7. modification of maternal pushing efforts 8. amnioinfusion

25 Alcune condizioni acute e rare.. La tachisistolia- ruolo della rianimazione endouterina La bradicardia fetale severa la regola del 9 La tachicardia fetale persistente-

26 Tachisistolia Prom a termine - Induzione con prostaglandine

27 DISCONTINUING OR DECREASING OXYTOCIN DEFINITIONS: >5 contractions in 10 minutes, individual contractions lasting longer than 2 minutes, contractions of normal duration within 1 minute of each other temporary cessation of uterine blood flow, and thus oxygen delivery to the intervillous space.

28 Suggested Interventions for Excessive Uterine Activity Maternal repositioning An IV fluid bolus of 500mL of lactated Ringersolution Removal of prostaglandin E2 insert Decrease in oxytocin rate Discontinuation of oxytocin Careful evaluation to rule out placental abruption Administration of a tocolytic agent

29 ph drops 0.01 evry 1 min. Steeper if abnormal trace prior the bradycardia

30 Prolonged Bradycardia (<80bpm for > 3 min) minutes rule Exclude abruption, cord prolapse, scar rupture 3 min decision Examine the clinical situation IUGR, TMS with scanty fluid, IU infection, Post term & oligohydramnios, bleeding 6min Check FHR prior to bradycardia suspicious or abnormal 6 min Low risk No recovery by 9 min > decision for CS > To OT by 12 min > Delivery by 15 min In OT Check FHR if recovered review clinical situation and decide

31 Pattern sinusoidale

32 h 14:20 TC D EMERGENZA Neonato 1890 gr Apgar 1 = 3 intubato Hb 2,9 Ht 9 % TRASFUSIONE 55 cc GR concentrati: Test di KLEIHAUER: HbF 7% (v.n. < 1)

33 La medesima CTG in condizioni diverse. Epoca gestazionale Crescita fetale Può il neonatologo accontentarsi di conoscere epoca gestazionale e crescita fetale?

34 Se feto con crescita non adeguata (IUGR/SGA)

35 Increased impedance in the umbilical arteries becomes evident only when at least 60% of the placental vascular bed is obliterated Normal AEDF Giles WB, Br J Obstet Gynaecol 1985;92:31 8

36 Biophysical prophyle Uterine artery Doppler MCA Doppler Growth Restriction Umbilical artery Doppler Computerized CTG Ductus venosus

37 Dotto venoso Arteria cerebrale media Adattamento emodinamico fetale alla ipossia

38 Se feto pretermine Induzione della maturazione polmonare Indici infiammatori positivi (PCR VES GB) Corioamnionite

39 Gravidanza gemellare Corionicità se monocoriale TTTS 15%

40 TTTS Stadio I-II Stadio III Stadio IV TAPS? Importanza di usare lo stesso linguaggio

41 TAKE HOME MESSAGES La CTG in periodo dilatante presenta caratteristiche diverse dal periodo espulsivo La interpretazione della cardiotocografia è di per sé difficile ed estremamente soggettiva, con ampia variabilita di definizione inter e intraoperatore (capaci tutti di dire, dopo, che la CTG era patologica..) Non vi è consenso sull uso routinario di altre metodiche per valutare la possibile acidosi fetale La definizione di una CTG dubbia (spesso viene utilizzato il termine non rassicurante) o patologica non rappresenta una diagnosi e non indica sempre la necessita di un TC

42 TAKE HOME MESSAGES Il neonatologo deve essere informato di quale si pensa sia la diagnosi etiologica del tracciato patologico (es.anemia) È buona pratica clinica eseguire routinariamente la determinazione di ph e BE o lattati sul cordone dopo il parto Il neonatologo deve essere informato delle condizioni fetali prima del travaglio L ostetrico deve essere informato delle condizioni del neonato e della sua gestione clinica Può il neonatologo accontentarsi di conoscere CTG epoca gestazionale e crescita fetale? Può l ostetrico accontentarsi si sapere se il neonato è vivo?

43 1/8 Survey in 91 unità neonatali intensive italiane (Trevisanuto et al., 2007): - 47,3% effettuano di routine incontri formali di discussione tra professionisti dell ostetricia e della neonatologia - 47,3% effettuano incontri formali tra neonatologo e genitori nei casi di aumentato rischio di parto pre-termine. Close collaboration between these 2 specialties is essential to promote seamless care across the perinatal continuum and ensure the health of both mother and infant (Brown et al., 2003; Ohlinger et al., 2003; 2006; Zabari et al., 2006) Cochrane Effective Practice and Organization of Care Group: - InterProfessional Education IPE interventions - Practice based IPC interventions (Zwarenstein et al., Cochrane Database 2007; 2009) Multidisciplinary team discussions improve decision-making about management of unborn infants with serious congenital anomalies (Bijma et al., 2007)

44 Progetto P.O.N.T.E.-Ne.Os. Promuovere l Organizzazione del Network Tra le Equipe di NEonatologia ed OStetricia