DISSEZIONE DELLA GAMBA E DEL PIEDE

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1 DISSEZIONE DELLA GAMBA E DEL PIEDE Strutture di interesse anatomico: Muscoli anteriori - muscolo tibiale anteriore - muscolo estensore lungo delle dita - muscolo estensore lungo dell alluce - muscolo peroneo terzo Muscoli laterali - muscolo peroneo lungo - muscolo peroneo breve Muscoli posteriori strato superficiale - muscolo tricipite surale - muscolo plantare strato profondo - muscolo tibiale posteriore DISSEZIONE DELLA GAMBA

2 - muscolo popliteo - muscolo flessore lungo delle dita - muscolo flessore lungo dell alluce Nervi: Vasi: nervo peroneo comune nervo peroneo profondo nervo tibiale nervo cutaneo surale mediale e laterale arteria poplitea arteria tibiale anteriore arteria tibiale posteriore arteria peroneale circonflessa arteria peronea vena grande safena vena piccola safena vena poplitea vena tibiale posteriore vena peronea vena surale vena tibiale anteriore Passaggio 1 Per i muscoli posteriori: A corpo prono, proseguendo la dissezione del cavo popliteo, eseguire una sezione longitudinale lungo l asse mediano della gamba fino alla caviglia, dalla quale si può proseguire lateralmente per circa tre cm passando sotto ai malleoli.

3 Si può evidenziare la fascia crurale e i suoi rapporti a livello della zona Achillea. La dissezione della gamba prosegue quella del cavo popliteo, quindi dissezionando la fascia crurale si possono mostrare, più lateralmente, il nervo peroneo comune, andando medialmente il nervo surale mediale a ridosso del capo laterale del muscolo gastroecnemio, il nervo tibiale e la vena piccola safena, a ridosso del capo mediale del gastroecnemio. Il nervo surale laterale giace vicino al capo laterale del gastroecnemio, verso il compartimento laterale della gamba. Passaggio 2 Scostando i capi del gastroecnemio possiamo evidenziare l arteria e la vena poplitea. Internamente al capo mediale del muscolo, passa la vena piccola safena. Possiamo seguire il decorso del gastroecnemio e scollarlo dal muscolo soleo che giace subito al di sotto. Una volta identificato il soleo, possiamo reperire il lungo tendine del muscolo plantare che passa sulla superficie del muscolo stesso e evidenziarlo sezionando e ribaltando il capo laterale del gastroecnemio. Passaggio 3 Per evidenziare i muscoli più profondi, bisogna prima tagliare trasversalmente il muscolo plantare, il muscolo soleo e ribaltarli. Rimuovere la fascia che ricopre le sopra strutture. E quindi possibile evidenziare il muscolo flessore lungo delle dita, che è addossato alla tibia, e il muscolo flessore lungo dell alluce, addossato al perone.

4 Ricordiamo che compreso fra questi due muscoli in prossimità del cavo popliteo si può vedere il muscolo tibiale posteriore. Lateralmente si evidenziano il muscolo peroneo lungo e peroneo breve. Per i muscoli anteriori e laterali: Passaggio 1 Per evidenziare i muscoli anteriori la prima incisione può essere fatta, a corpo in posizione supina, nella regione anteriore della coscia con un taglio trasversale 3 centimetri circa sopra il condilo femorale. Essa viene seguita da una seconda incisione longitudinale nella regione anteriore della gamba condotta dal punto centrale dell incisione precedente e diretta verso la radice del terzo dito del piede. Infine, come si può fare una terza incisione viene condotta lungo la radice delle dita dei piedi, con un orientamento concavo in avanti, andando verso le estremità del piede, fino a raggiungere il calcagno per evidenziare le inserzioni distali.

5 Si disseziona la regione anteriore aprendo i due lembi a libro, con l aiuto delle pinze chirurgiche e del bisturi. La dissezione della cute e del sottocutaneo deve essere accurata per preservare la fascia superficiale. Rimuovere il grasso, apprezzando la rete dei rami cutanei superficiali, e poi dissezionare la fascia arrivando ad un piano sottocutaneo, più profondo. Ribaltati i lembi della fascia crurale in direzione mediale e laterale, possiamo evidenziare il retinacolo dei tendini dei muscoli estensori che si estende dalla tibia al perone al di sopra del malleolo esterno ed il muscolo tibiale anteriore. Passaggio 2 Separare il muscolo tibiale anteriore dal muscolo estensore lungo delle dita, che giace appena lateralmente ad esso. Seguendo i tendini del muscolo estensore è possibile identificare l inserzione sul V metatarso e trovare il muscolo peroneo terzo. Un altra struttura interessante è il setto intermuscolare che separa il compartimento anteriore e quello posteriore della gamba. Vediamo il passaggio del muscolo estensore lungo dell alluce fra i muscoli tibiale anteriore ed estensore lungo delle dita. La membrana interossea è evidenziabile separando il tibiale anteriore ed il peroneo lungo. Possiamo isolare il nervo peroneo profondo e l arteria tibiale anteriore. Per i muscoli laterali, si prosegue ampliando il lembo precedentemente tagliato per la dissezione dei muscoli anteriori. Lateralmente si apprezza il muscolo peroneo lungo, scostato il quale è possibile vedere il muscolo peroneo breve.

6 Passaggio 3 Riprendendo la linea di incisione longitudinale, abbiamo inciso il dorso del piede con un movimento a C, in modo da intaccare la cute ma preservare la fascia superficiale che verrà esposta dopo la rimozione della pelle e del grasso e poi rimossa. Questa linea di taglio parte dal margine laterale del piede, subito sotto il malleolo esterno, per proseguire fino alla radice delle altre dita. Si può proseguire la linea di taglio mostrando i compartimenti laterali interno ed esterno. Una volta sezionata la cute, si evidenziano i tendini dei muscoli estensore lungo dell alluce ed estensore lungo delle dita. E anche possibile evidenziare l arco venoso dorsale. Passaggio 4 Si pulisce il retinacolo dei tendini nelle sue due porzioni, quella superiore e quella inferiore (con la tipica forma ad Y). Il retinacolo dei tendini estensori ci permette di

7 riconoscere le varie strutture e quindi una volta dissezionato si perde un riferimento anatomico importante. Si suggerisce quindi di definire prima la posizione dei tendini del muscolo estensore lungo delle dita, estensore lungo dell alluce, tibiale anteriore e peroneo terzo. Si seziona il retinacolo ribaltando lateralmente e medialmente i due monconi. Una volta puliti i vari tendini, si possono evidenziare con maggior chiarezza i muscoli estensore breve delle dita e estensore breve dell alluce. Una accurata pulizia del grasso intorno il malleolo laterale permetterà di isolare i tendini dei muscoli peroneo breve e peroneo lungo. A livello vascolare, si apprezzi il passaggio dell arteria tibiale che diventa arteria dorsale del piede a livello della caviglia, ove passa fra i muscoli estensore lungo dell alluce ed estensore lungo delle dita. Passaggio 5 L altra struttura di riferimento è il retinacolo dei tendini dei flessori, che forma il cosiddetto tunnel tarsale vicino al malleolo interno. Prima di sezionarlo quindi identificare le varie strutture, per poterle poi isolare in modo corretto. Per poterlo evidenziare, bisogna incidere la cute a livello del malleolo mediale, identificando la fascia crurale, che va sezionata. Il retinacolo si estende fra il malleolo mediale e la

8 superficie del calcagno. Rimuovendo il retinacolo apprezziamo il muscolo tibiale posteriore, con l arteria tibiale posteriore, il nervo tibiale, il muscolo flessore lungo delle dita ed il tendine d Achille. A livello vascolo-nervoso notiamo il passaggio dell arteria e vena tibiale posteriore e del nervo tibiale. Passaggio 6 Si possono evidenziare i legamenti della caviglia, con attenzione all inserzione dei tendini dei muscoli tibiale anteriore e tibiale posteriore. Possiamo individuare il legamento laterale della caviglia, e il legamento talo-calcaneale interosseo. Sezionando il tendine del muscolo tibiale posteriore, si può identificare il legamento astagalo-calcaneale. DISSEZIONE DEL PIEDE DISSEZIONE DELLA FACCIA DORSALE DEL PIEDE Questa dissezione può essere eseguita separatamente o integrata in quella della gamba, cosa che consigliamo e che abbiamo descritto nel paragrafo precedente. DISSEZIONE DELLA FACCIA PLANTARE DEL PIEDE Strutture di interesse anatomico: Muscoli = Allo strato superficiale dei muscoli plantari troviamo i muscoli abduttore dell alluce, flessore breve delle dita e abduttore del V dito. Allo strato intermedio troviamo i muscoli flessore lungo dell alluce, flessore lungo delle dita, lombricali e quadrato della pianta. Lo strato profondo è costituito dai muscoli adduttore dell alluce, flessore breve dell alluce, abduttore del V dito e flessore breve del V dito. Nervi = nervo plantare mediale e laterale, nervo peroneo superficiale e profondo, nervo calcaneale mediale e laterale Vasi = arteria dorsale del piede, arterie metatarsali dorsali e metatarsale plantare, arteria plantare mediale e laterale, arcata arteriosa profonda Passaggio 1

9 La dissezione della pianta del piede può essere effettuata con diversi approcci. E possibile praticare un incisione longitudinale lungo il margine laterale del piede andando dalla superficie laterale del calcagno verso il V osso metatarsale oppure procedere in direzione opposta, dalla radice delle dita al calcagno. Da qui, procedere sulla pianta giusto sotto la radice delle dita del piede. Questa specie di incisione a C permette viene seguita dallo scollamento della cute rispetto al sottocutaneo, evidenziando l aponeurosi plantare, coperta da grasso. Ripulita l aponeurosi, si possono identificare le sue inserzioni digitali. Sulla superficie laterale del piede si intravedono i muscoli abduttore del V dito ed il flessore del V dito. Passaggio 2 Sezionare l aponeurosi plantare a livello della sua inserzione distale/prossimale ribaltandola verso il calcagno. Si evidenziano i muscoli flessore breve delle dita, abduttore e flessore del V dito. I rami del nervo plantare mediale possono essere isolati sezionando le espansioni digitali dell aponeurosi.

10 Passaggio 3 Isolare il muscolo abduttore dell alluce. Lateralmente si possono vedere i tendini del muscolo flessore breve delle dita e, seguendo i margini del muscolo in direzione laterale, il muscolo abduttore del V dito. Passaggio 4 Isolare il nervo plantare mediale. Sezionare il muscolo flessore breve delle dita ribaltandolo posteriormente. Da qui è possibile evidenziare il nervo plantare laterale insieme all arteria plantare laterale. Seguendone il decorso, si può accedere al punto in cui l arteria lascia un ramo che va a formare l arcata arteriosa profonda. Passaggio 5 Seguendo il tendine del muscolo flessore lungo dell alluce fino alla radice del 1 dito, lateralmente si possono evidenziare i tendini del muscolo flessore lungo delle dita che si inseriscono sulle falangi distali delle ultime quattro dita. Con il riferimento anatomico del muscolo, possiamo notare i quattro muscoli lombricali ed il muscolo quadrato della pianta. Passaggio 6 Sezionare il tendine del muscolo flessore lungo delle dita vicino all inserzione calcaneale. Incidere trasversalmente il muscolo quadrato e ribaltarlo verso le dita in modo da identificare i due capi del muscolo adduttore dell alluce. Posteriormente al capo obliquo dello stesso è possibile identificare il tendine del muscolo peroneo

11 lungo. Infine, fra i due capi del muscolo adduttore è possibile evidenziare i muscoli interossei. Sezionare il tendine del muscolo flessore lungo dell alluce e ribaltarlo verso le dita evidenziando il muscolo flessore breve dell alluce. Il muscolo flessore breve del V può essere esposto scostando il tendine dell abduttore del V.