Il programma regionale di screening neonatali

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1 16 Convegno APeC Le malattie croniche: il futuro dell assistenza in pediatria o l assistenza pediatrica del futuro? Il programma regionale di screening neonatali A.Cassio Centro clinico di riferimento regionale per lo screening neonatale delle malattie endocrino-metaboliche Ferrara, 22 Ottobre 2011

2 NORMATIVA NAZIONALE Patologie sottoposte obbligatoriamente a screening neonatale per legge (Legge quadro n.104 del 5 maggio 1992, della Legge n.548 del 23 dicembre 1993 e del DPCM 9 luglio 1993) : Fenilchetonuria fibrosi cistica ipotiroidismo congenito

3 PATOLOGIE OGGETTO DI SCREENING NEONATALE IN EMILIA-ROMAGNA ipotiroidismo congenito fenilchetonuria fibrosi cistica iperplasia surrenalica congenita galattosemia

4 La storia dei programmi di screening: dallo screening agli screenings 1961 PKU 1974 PKU, IC 1977 PKU, IC, SAGC 1979 PKU,IC,SAGC,FC 1990 Tandem Mass 2006 DNA microarrays 1 spot = 1 test 1 spot = molti tests

5 DETERMINAZIONE DEL DIR. GEN. SANITA E POLITICHE SOCIALI R.E.R. N /2008 Gruppo tecnico per lo screening malattie metaboliche ereditarie COMPONENTI Clinici Genetisti Laboratoristi Istituzioni Associazioni Società Scientifiche (SISMME-SISN) COMPITI Definizione patologie a cui allargare lo screening Definizione delle modalità di una presa in carico precoce (organizzative e assistenziali) Valutazione eventuale estensione ulteriori patologie in base alle nuove conoscenze scientifiche

6 La scelta delle patologie

7 I criteri di scelta Per ogni condizione si evidenzia un diverso grado di priorità legato all entità dell evidenza scientifica e della forza della raccomandazione Sistema dinamico aggiornabile in base all acquisizione di nuove evidenze e/o al sopraggiungere di condizioni diverse Report AAP Newborn Screening Task Force 2000, programma HTA(UK) 2004, report ACMG 2006

8 I criteri di scelta

9 I criteri di scelta 1. rispetto delle indicazioni contenute nelle Linee Guida SISMME e SISN 2. esclusione di patologie benigne ( malati di non malattia ) 3. esclusione delle patologie precocemente mortali (valorizzazione del sospetto clinico)

10 Delibera Regionale n.107 del 01/02/

11 Il pannello delle malattie AMINOACIDOPATIE BETA-OSSIDAZIONE ACIDI GRASSI ACIDURIE ORGANICHE Iperfenilalaninemie - PKU A1 - Iperphe benigna - Def.Biopterina MSUD Tirosinemia tipo I Tirosinemia tipo II Tirosinemia tipo III B2 Omocistinuria Ipermetioninemia B4 Copertura regionale da giugno 2011 MCAD VLCAD LCHAD A1 Def.P.trifunzionale Def.uptake carnitina + forma materna Ac.glutarica tipo II Ac.glutarica tipo I Ac.isovalerica Ac.propionica Ac.metilmalonica Def.beta-chetotiolasi Def.3HMG-CoAliasi

12 DELIBERA REGIONALE N.107 DEL 01/02/2010 PROGETTO REGIONALE PER LO SCREENING NEONATALE E ASSISTENZA ALLE MALATTIE ENDOCRINE E METABOLICHE EREDITARIE IN ETA PEDIATRICA il test di screening non è in sé diagnostico ma è solo l inizio di un processo che mediante test di secondo livello e loro integrazione a livello clinico porta alla diagnosi e alla programmazione del follow-up LINEE GUIDA SISME-SISN 2008

13 Delibera Regionale n.107 del 01/02/2010 fine fase preparatoria marzo 2011; inizio e progressione fase operativa aprile 2011 Finanziamento progetto pilota per allargamento screening a 26 patologie RIASSETTO ORGANIZZATIVO DEL CENTRO DI SCREENING (dotazioni, organici, procedure,trasporti, informatizzazione, formazione.) FUNZIONI DI COORDINAMENTO IN AMBITO REGIONALE (conferma diagnostica, follow-up, rete clinica di assistenza)

14 Il centro regionale di screening di Bologna: perché? valorizzare competenze ed esperienze esistenti REGIONE EMILIA-ROMAGNA L.R Circolare 35/1979 IPOTIROIDISMO CONGENITO (455 casi) PKU iperfenilalaninemie (199 casi) FIBROSI CISTICA (64 casi) GALATTOSEMIA (14 casi) IPERPLASIA SURRENALICA CONGENITA (61 casi)

15 Il centro regionale di screening di Bologna: perché? valorizzare competenze ed esperienze esistenti REGIONE EMILIA-ROMAGNA L.R Circolare 35/1979 TIN Rian Ped Lab Genetica Emergenza IPOTIROIDISMO CONGENITO PKU iperfenilalaninemie FIBROSI CISTICA Fisioterapia Centro clinico NPI + GALATTOSEMIA Diagnostica Dietetica Pediatria spec IPERPLASIA SURRENALICA CONGENITA

16 Il centro regionale di screening di Bologna: perché? Bacino d utenza e razionalizzazione flussi BACINO UTENZA nati/anno 35 PUNTI NASCITA CENTRO REG. SCREENING Risposte normali LABORATORIO CENTRO CLINICO SPOT PATOLOGICO RICHIAMO CONF. DIAGNOSTICA Punti nascita Famiglie Pediatri

17 Riassetto organizzativo del Centro di screening Laboratorio e Centro Clinico

18 FORMAZIONE TEORICO-PRATICA STAGES FORMATIVI PER LABORATORISTI presso i centri di screening di Firenze e Genova STAGE FORMATIVO PER I PEDIATRI presso il centro di Firenze (6 mesi continuativi tra marzo e Settembre 2010; tuttora in cors0 attività ambulatoriale 1 volta la settimana fino alla fine del 2011) CORSI PER I REFERENTI DEI PUNTI NASCITA corsi base e avanzati INCONTRI PER PEDIATRI, LABORATORISTI, DIETISTE, INFERMIERI con la partecipazione di esperti regionali ed extraregionali FORMAZIONE TEORICO-PRATICA FORMAZIONE PERMANENTE

19 RITIRO CARTONCINI NEI PUNTI NASCITA DA CORRIERE DEDICATO Ritiro cartoncini 6/7 die escluso Sabato (prelievo ore di vita) Ritiro dalle ore 16,30 alle 18,30 Consegna al LABORATORIO del CENTRO SCREENING entro le ore 8,45 (del giorno successivo al ritiro) (processati in giornata) Tempo medio dei richiami Gennaio gg Copertura totale regionale da febbraio 2011 Aprile gg

20 INFORMATIZZAZIONE: Collegamento informatico con i diversi attori del programma (copertura regionale totale da giugno 2011) PN 1 PN PN 35 Punti Nascita connessi con PEGASO Importa / esporta dati Specimen Gate Server and Database PN 35 Esportazione dati tecnici ed analitici elaborati CENTRO CLINICO

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23 Strategia organizzativa e clinica BACINO UTENZA nati/anno REFERENTI PUNTI NASCITA PROCESSO INFORMATIZZATO CENTRO REG. SCREENING Corriere dedicato LABORATORIO CENTRO CLINICO Referti via web SPOT PATOLOGICO ANALISI DECISIONALE RICH. BASSO RICH.ALTO RISCHIO RISCHIO 2 spot Convocazione POSITIVO TEST CONFERMA RETE HUB & SPOKE Follow-up

24 Rete regionale per il follow-up Area vasta Centro e Romagna Centro Hub: Bologna Area vasta Nord: Centro Hub: Piacenza Hub satelliti: Reggio Emilia, Modena

25 I compiti dei centri Hub & Spoke FUNZIONI Procedure condivise Id.team specialistico Counseling genetico Pronta disponibilità Punto di rif. assistenza Formazione, aggiornamento Collaborazione c.spoke e Reg. Centro HUB COMPETENZE TIN Rianimazione Ped. Nefrologia Ped. S.Dietologico NPI Diagnostica Genetica medica Nodo SPOKE Identificaz. competenze e referenti in ambito locale Gestione assistenziale routinaria del follow-up Rapporto di riferimento e collaborazione con il C.HUB

26 Realizzazione della rete regionale: Il territorio Collegamento con il territorio Identificazione di un case manager che soddisfi tutti i bisogni del bambino risultato positivo allo screening Messa in rete di tutti gli attori coinvolti nel percorso socio-assistenziale complessivo del bambino

27 Realizzazione della rete regionale: Il territorio PLS/MMG Dipartimento Cure Primarie/Dipartimento Salute Mentale ADI Rete cure palliative ADI Punto nascita Rete Hub & Spoke Servizio infermieristico domiciliare Servizi sociali Servizi educativi Enti Locali Comunicazione della diagnosi Terapia del dolore Accompagnamento alla morte Integrazione socio-educativa-sanitaria Riferimento territoriale per l assistenza sanitaria I BISOGNI del BAMBINO con malattia metabolica ereditaria e della sua famiglia Integrazione scolastica/pai Somministrazione farmaci a scuola Servizio Sociale, servizi educativi/scolastici, professionisti sanitari ospedalieri e territoriali Counselling/ supporto psicologico Rete regionale della Genetica alla donna e alla famiglia Consulenza genetica Follow up Continuità delle cure Accertamento della disabilità Esenzione Farmaci Alimenti Ausili Protesi NPIA medicina legale Distretto Azienda USL Equipe/Unità Valutativa Pediatrica Rete Hub & Spoke Equipe/Unità Valutativa Pediatrica Associazioni dei Genitori Associazioni volontari

28 UN RINGRAZIAMENTO A TUTTI COLORO CHE STANNO CONTRIBUENDO ALLA REALIZZAZIONE DI QUESTO PROGETTO Società Scientifiche, Regione Emilia-Romagna, Associazioni Direzione dell AOU. S.Orsola-Malpighi di Bologna Laboratorio Centralizzato : Dir. R.Motta S.S. Screening Neonatale: Dirigenti: F.Righetti (resp), A. Vitali, M. Luongo, A.Marrocchi, F.Fortuna UO Pediatria: Dir. A.Cicognani Coordinatori Tecnici: S.Bergonzoni, C.Bertuzzi Tecnici: V.Bernagozzi, G.Monti, A.Loria, S.D Angelo, R.Antenucci, S.Basanisi S.S. Centro Clinico: M. Bal, A. Balsamo, F. Baronio, I. Bettocchi, S. Cazzato S.Monti, A.Rizzello Hub di Piacenza (hub satelliti): G.Biasucci, F. Torcetta, E. Della Giustina Tutti gli operatori dei Centri Nascita dell Emilia Romagna Centri Screening : Meyer di Firenze, Gaslini di Genova, Buzzi di Milano

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30 Rivalutazione condivisa con altri centri di screening Opportunità di ulteriore allargamento Modalità e tempi di realizzazione da definire nell ambito del Gruppo Tecnico Regionale = 30 Citrullinemia tipo I e II; Ac. argininsuccinica; Deficit multiplo di carbossilasi; CPT2

31 ACQUISIZIONE NUOVA STRUMENTAZIONE

32 AUTO PUNCHER: punzonatura automatica spot

33 Immagine della Guthrie card memorizzata dal software dell Auto Puncher Visualizzazione dei punti in cui eseguirà la punzonatura

34 Risultati dei primi mesi di attività Aprile Agosto 2010 Aprile - Agosto 2011 Richiami (tot) (+ 41%) Casi Patologici Casi in monitoraggio Bambini fino all anno di vita in follow-up presso DH/Amb Giugno 2010 Giugno

35 AMINOACIDOPATIE Incidenza In Italia screening con tandem mass (Toscana, Lazio, Padova, Liguria neonati) Grado di gravità della malattia se non curata Effetti della diagnosi precoce sulla prognosi TERAPIA Punteggio SISN Altri paesi d Europa (già in atto) Danimarca (1) Germania (2) Olanda (3) Gran Bret (4) NOTE 1) Iperfenilalaninemie: a) Fenilchetonuria 1:3500 Grave (ritardo mentale) Normalizzazione completa TERAPIA: dieta A1 1,2,3,4 b) Iperfenilalaninemia benigna A3 c) Deficit della biosintesi del cofattore biopterina d) Deficit della rigenerazione del cofattore biopterina 2) Malattia delle urine a sciroppo d acero (MSUD) 0 Grave (forme con acuti scompensi metabolici) Normalizzazione completa TERAPIA: dieta 1,2,3 3) Tirosinemia tipo I (epatorenale) 0 Grave (fegato, rene, sintomi neurologici) Notevole miglioramento TERAPIA: dieta + NTBC (2-(2-nitro-4-3 trifluoro- metilbenzoil)-1,3- cicloesanedione) 4) Tirosinemia tipo II (oculocutanea) 0 Non grave (occhi, cute) Normalizzazione TERAPIA: dieta - E nella DD della tirosinemia tipo I Possibili falsi negativi 5) Tirosinemia tipo III 0 Sintomi neurologici Possibile miglioramento TERAPIA: dieta B2 - E nella DD della tirosinemia tipo I 6) Omocistinuria 0 Grave (ritardo mentale, tromboembolia Normalizzazione parziale TERAPIA: dieta, vitamine, betaina, 3 Sfuggono i casi tardivi 7) Ipermetioninemia 0 Rit.mentale, ipotonia, epatopatia Possibile miglioramento TERAPIA: dieta, creatina B4 - E nella DD della omocistinuria

36 ACIDURIE ORGANICHE 8) Acidemia glutarica tipo I (GA I) 1:93000 Forme variabili (grave forma neurologica) Normalizzazione nella maggioranza dei casi TERAPIA: dieta, carnitina 1,2,3 9) Acidemia isovalerica 1: Non grave (crisi di scompenso metabolico fino alla pubertà) Notevole miglioramento TERAPIA: dieta + carnitina 2,3 10) Acidemia propionica 1:93000 Forme variabili (da asintomatiche a gravi che interessano rene e sistema nervoso Notevole miglioramento TERAPIA: dieta + vitamine + carnitina + metronidazolo 1 11) Acidemia metilmalonica 1:46000 Forme variabili (da asintomatiche a gravi che interessano rene e sistema nervoso) Notevole miglioramento TERAPIA: dieta + vitamine + carnitina + metronidazolo 1 12) Deficit di betachetotiolasi 0 Neonatale rara. Chetoacidosi, morte Miglioramento TERAPIA: dieta + prevenzione digiuno 1 Possibili falsi negativi 13) Deficit di 3-idrossi- 3metil glutaril (HMG) - CoA liasi 0 Acidosi, ipoglicemia, crisi epatiche, letargia Miglioramento TERAPIA: dieta + prevenzione ipoglicemia 1,3 Difficile diagnosi, DD- Alto numero di richiami

37 DIFETTI OSSIDAZIONE ACIDI GRASSI 14) Deficit dell acil CoA - deidrogenasi a catena media (MCAD) 1:26000 Possibili crisi metaboliche gravissime (morte in culla) Normalizzazione completa TERAPIA: dieta + prevenzione digiuno A1 1,2,3,4 15) Deficit dell acil CoA - deidrogenasi a catena molto lunga (VLCAD) 1: Coma ipoglicemico associato a cardiopatia ed epatopatia, coinvolgimento muscolare Prevenzione di: morte e danno cerebrale; cardiopatia, danno muscolare TERAPIA: pasti frazionati per prevenzione digiuno 1,2,3 16) Deficit dell acil CoA - deidrogenasi a catena lunga (LCHAD) 1: Coma ipoglicemico associato a cardiopatia retinopatia e neuropatia periferica Prevenzione:morte e danno cerebrale; cardiopatia, danno oculare, neuropatia TERAPIA: pasti frazionati per prevenzione digiuno 1,2,3 17) Deficit della Proteina trifunzionale 1: Sintomi comuni agli altri difetti di ossidazione (Coma ipoglicemico, insufficienza epatica, acidosi lattica) + neuropatia periferica, retinite pigmentosa Benefici molto dubbi TERAPIA: dieta 1 18) Deficit uptake della carnitina + forma materna 0 Ipoglicemia,cardiomiopatia, epatopatia, morte Miglioramento TERAPIA: carnitina Sensibilità non chiara: intereferenza di carnitina materna. Falsi positivi e negativi 19) Acidemia Glutarica tipo II 0 Forma neonatale: grave, coma ipoglicemico forma tardiva: miopatia Terapia (f. tardiva:): riboflavina 1 E nella DD della MCAD

38 Attività e riassetto organizzativo del Laboratorio di screening Riorganizzazione del Settore di screening come Struttura Semplice di Unità Operativa Adeguamento del personale dedicato (dirigenti e tecnici) Messa a punto della strumentazione Definizione dei cut-off Messa a punto delle metodiche per la valutazione dei tests positivi (reflex-testing duplicato e 2nd-tired test) e delle conferme diagnostiche (aminoacidi e acilcarnitine su spot e plasma, ac.organici urinari)

39 Attività e Riassetto organizzativo del Centro Clinico Riorganizzazione del centro clinico come Struttura Semplice di Unità Operativa Formazione specifica nel settore delle malattie metaboliche ed inserimento nell attività clinica di due contrattisti pediatri Definizione della strategia clinica ed organizzativa del programma di screening, conferma diagnostica e follow-up Definizione di un percorso assistenziale integrato attraverso le reti regionali

40 Procedure di conferma diagnostica Lab C.Clinico COMUNICAZIONE RICHIAMO URG. Recezione continuata 6/7 giorni ore 8-18 Lab C.Clinico P.nascita VAL.RISCHIO COMUNIC. P.NASCITA ore RIP.SPOT/ PRELIEVO P.Nascita CONVOCAZIONE URGENTE/ IMMEDIATA VAL.CLINICA LABORATORIO STRUMENTALE MONITORAGGIO