CRONACA DI UNA SINDROME CORONARICA ACUTA ANNUNCIATA

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1 11 aprile 2011 CRONACA DI UNA SINDROME CORONARICA ACUTA ANNUNCIATA

2 Caso clinico M.B., maschio, 50 anni Motivo della visita: inviato presso l Ambulatorio di Cardiologia per controllo in paziente con recente sindrome coronarica acuta Porta in visione il foglio di dimissione del ricovero, avvenuto 1 mese prima: Diagnosi alla dimissione: Infarto miocardico acuto senza sopraslivellamento del tratto ST in sede antero-laterale, trattato mediante angioplastica coronarica percutanea con stent medicato su discendente anteriore

3 STENT vs conventional therapy in UA/NSTEMI Cochrane Database Syst Rev Mar 17;(3):CD Early invasive versus conservative strategies for unstable angina and non-st elevation myocardial infarction in the stent era. Hoenig MR, Aroney CN, Scott IA. Compared to a conservative strategy for UA/NSTEMI, an invasive strategy is associated with reduced rates of refractory angina and rehospitalization in the shorter term and myocardial infarction in the longer term. However, the invasive strategy is associated with a doubled risk of procedure-related heart attack and increased risk of bleeding and procedural biomarker leaks. Available data suggest that an invasive strategy may be particularly useful in those at high risk for recurrent events.

4 Foglio di dimissione

5 Foglio di dimissione Referto coronarografia: discendente anteriore ateromasica, mostra grossolane irregolarità di parete con stenosi critica al tratto medio, subito dopo l emergenza del II diagonale Ecocardiogramma: spessori parietali nei limiti, cinesi globale conservata (FE 50%), ipocinesia apicale, insufficienza mitralica di grado lieve, versamento pericardico assente

6 Dati anamnestici Attualmente asintomatico per angor, dispnea e cardiopalmo Anamnesi patologica remota: Tonsillectomia, appendicectomia Anamnesi fisiologica (fino al ricovero): - vita sedentaria (rappresentante, passa molte ore in macchina) - fumatore (20-30 sigarette al dì da 30 anni); attualmente fuma 15 sigarette/die - alimentazione: caffè al mattino, un panino a pranzo, cena abbondante

7 Parametri - PA = 130/80 mmhg - FC = 68 bpm ritmico - Soffio sistolico 2/6 Levine sul focolaio mitralico - Non soffi carotidei - Non segni di stasi polmonare - ECG: bradicardia sinusale; PQ nei limiti; alterazioni della fase di ripolarizzazione ventricolare in sede anterolaterale Laboratorio: Colesterolo totale 143 mg/dl HDL 45 mg/dl Trigliceridi 120 mg/dl LDL 74 mg/dl Glicemia 92 mg/dl Creatinina 1 mg/dl Funzione epatica nella norma

8 Terapia Cardioaspirin 100 mg, 1 compressa a pranzo Acido acetilsalicilico (ASA) Plavix 75 mg, 1 compressa dopo cena Clopidogrel Dilatrend 6.25 mg, 1 compressa mattina e sera Carvedilolo Crestor 10 mg, 1 compressa la sera Rosuvastatina

9 Punto di domanda: Il cardiologo prescrive ecg da sforzo al cicloergometro ed ecocardiogramma di controllo e raccomanda di continuare la terapia in atto Voi vi sareste comportati così? Siete d accordo con il cardiologo?

10 Interrogativi Vorreste fare altre domande al paziente? Vorreste visitarlo meglio? Anamnesi familiare: padre deceduto per infarto miocardico acuto all età di 53 anni, nonno paterno deceduto per infarto a 50 anni

11 Interrogativi Vorreste fare altre domande al paziente? Vorreste visitarlo meglio? Peso 86 Kg Altezza 1.75 m IMC 28 kg/m 2 (v.n.20-25) Polsi tibiali iposfigmici a destra Non soffi o masse pulsanti addominali

12 Aterosclerosi sintomatica: patologia sistemica Aterosclerosi coronarica 44.6% Malattia cerebrovascolare 16.6% Vasculopatia periferica 4.7% Bhatt DL, et al. JAMA 2006;295:180

13 Aterosclerosi sintomatica: patologia sistemica Aterosclerosi coronarica 8.4% 4.7% 1.6% Malattia cerebrovascolare 1.2% Vasculopatia periferica Il 16% di questi pazienti ha malattia polivasale sintomatica Bhatt DL, et al. JAMA 2006;295:180

14 Emerge un nuovo sintomo Interrogando meglio il paziente: egli riferisce la comparsa da circa 1 anno di dolore al polpaccio destro quando cammina il dolore compare dopo circa 400 metri e passa dopo 5 minuti di riposo

15 Claudicatio intermittens Dolore a livello del polpaccio e, meno frequentemente, a livello della coscia e del gluteo, indotto dall esercizio fisico e alleviato dal riposo Gravità dei sintomi variabile (da moderata a severa, fino al dolore a riposo) Causa: ischemia muscolare causata dalla riduzione del flusso ematico arterioso (stenosi o ostruzione vaso arterioso)

16 Claudicatio intermittens Dolore a livello del polpaccio e, meno frequentemente, a livello della coscia e del gluteo, indotto dall esercizio fisico e alleviato dal riposo Gravità dei sintomi Vasculopatia variabile (da periferica moderata a severa, fino al dolore a riposo) Causa: ischemia muscolare causata dalla riduzione del flusso ematico arterioso (stenosi o ostruzione vaso arterioso)

17 Punto di domanda: Che domande fareste per capire se si tratta di Claudicatio?

18 Come indagare la claudicatio Ha mai dolore ai muscoli delle gambe quando cammina? In quale punto avverte precisamente il dolore? Me lo indica con le mani? Di che tipo è il dolore? Tipo crampi, fitte, scosse Sente dolore alle ginocchia o alle anche? Ce l ha anche a riposo, quando è seduto o a letto? Dopo quanti metri di cammino inizia il dolore? Ad esempio da casa al supermercato o alla fermata dell autobus Se si ferma passa? E dopo quanti minuti di riposo?

19 Punto di domanda: Tua zia di 68 anni, obesa ed ipertesa, lamenta dolore al gluteo che migliora quando cammina. E sintomo di claudicatio? Un paziente maschio di 72 anni, fumatore e dislipidemico, riferisce «fitte» ai polpacci quando cammina. Le fitte a volte compaiono dopo 2 metri di cammino a volte dopo 1 km. E sintomo di claudicatio? Un paziente maschio di 50 anni, ex-fumatore, diabetico, cardiopatico ischemico, lamenta dolore al polpaccio sinistro quando cammina. Che domande fareste?

20 Claudicatio intermittens Classificazione di Fontaine Stadio Presentazione clinica I IIa IIb III IV Asintomatico Claudicatio lieve (> 200 metri) Claudicatio moderato-severa Dolore ischemico a riposo Ulcerazioni o gangrena Terapia medica Possibile intervento di rivascolarizzazione

21 Claudicatio Mortalità La mortalità dei pazienti con claudicatio intermittens è aumentata del 12%/anno Il 66% delle morti è dovuto a infarto del miocardio, il 10% a ictus Muluk SC, et al. J Vasc Surg 2001;33:251

22 Vasculopatia periferica Storia naturale Initial clinical presentation Asymptomatic PAD 20-50% Atypical leg pain 40-50% Claudication 10-35% Critical limb ischemia 1-2% 1-year outcomes 5-year CV morbidity and mortality Nonfatal CV events (MI or stroke) 20% Mortality 15-30% Alive with 2 limbs 50% Amputation 25% CV mortality 25% CV causes 75% Non CV causes 25% Modificato da: Hirsch AT, et al. J Am Coll Cardiol 2006;47:1239

23 Vasculopatia periferica Storia naturale Initial clinical presentation Asymptomatic PAD 20-50% Atypical leg pain 40-50% Claudication 10-35% Critical limb ischemia 1-2% 5-year CV morbidity and mortality Nonfatal CV events (MI or stroke) 20% Mortality 15-30% 1-year outcomes Vasculopatia periferica = equivalente di malattia coronarica poichè conferisce un rischio di sviluppare Alive with 2 limbs un evento cardiovascolare maggiore simile 50% a quello di un paziente con pregresso infarto del miocardio Amputation 25% CV mortality 25% CV causes 75% Non CV causes 25% Modificato da: Hirsch AT, et al. J Am Coll Cardiol 2006;47:1239

24 Se Se 1 anno fa al nostro paziente fossero stati fatti un anamnesi ed un esame obiettivo più approfonditi A quali ulteriori esami diagnostici avrebbe dovuto essere sottoposto? Come sarebbe stato trattato? Avremmo potuto evitargli l infarto?

25 Sliding doors What if one split second sent your life in two completely different directions? There are two sides to every story

26 Riassumendo: 1 anno fa Fattori di rischio cardiovascolare: Sesso maschile Età 49 anni (> 45 anni) Familiarità di primo (e secondo) grado per malattia cardiovascolare precoce Fumo Ipercolesterolemia? Ipertensione? Basso HDL-c? Sintomi: Claudicatio intermittens

27 Se Se 1 anno fa al nostro paziente fossero stati fatti un anamnesi ed un esame obiettivo più approfonditi A quali ulteriori esami diagnostici avrebbe dovuto essere sottoposto? Come sarebbe stato trattato? Avremmo potuto evitargli l infarto?

28 Ankle-Brachial Index (ABI) Semplice esecuzione Non invasivo Poco costoso Sensibilità 79%-95% Specificità 95%-100% Hirsch AT, et al. J Am Coll Cardiol 2006;47:1239

29 ABI = normale Stop >1.3 = incomprimibile Ecocolorodoppler arterioso arti inferiori <0.9 = patologico Terapia Hirsch AT, et al. J Am Coll Cardiol 2006;47:1239

30 ABI: un esempio DESTRA PAS omerale = 135 mmhg ATA = 130 mmhg ATP = 135 mmhg ABI = 135/140 = 0.96 SINISTRA PAS omerale = 140 mmhg ATA = 110 mmhg ATP = 105 mmhg ABI = 110/140 = 0.78 Come interpretate questo risultato?

31 Ankle-Brachial Index E un raccomandato test di screening della vasculopatia periferica Ha significato prognostico Hirsch AT, et al. J Am Coll Cardiol 2006;47:1239

32 ABI e rischio cardiovascolare (RCV) Rischio cardiovascolare a 10 anni Moderato 10-20% ABI Alto >=20% Basso <10% Inserendo l ABI nella stratificazione del rischio cardiovascolare, al 19% degli uomini ed al 36% delle donne viene attribuita una diversa categoria di rischio Fowkes FG, et al. JAMA 2008;300:197

33 ABI ed eventi cardiovascolari Mehler PS, et al. Circul 2003;107:753

34 Se Se 1 anno fa al nostro paziente fossero stati fatti un anamnesi ed un esame obiettivo più approfonditi A quali ulteriori esami diagnostici avrebbe dovuto essere sottoposto? Come sarebbe stato trattato? Avremmo potuto evitargli l infarto?

35 Altri test diagnostici? Duplex ultrasonography to detect hemodynamically significant carotid stenosis may be considered in asymptomatic patients with symptomatic PAD, coronary artery disease (CAD), or atherosclerotic aortic aneurysm, but because such patients already have an indication for medical therapy to prevent ischemic symptoms, it is unclear whether establishing the additional diagnosis of ECVD in those without carotid bruit would justify actions that affect clinical outcomes (Class of Recommendation: IIb; Level of Evidence: C) Basso livello di evidenza Il Doppler dei vasi epiaortici non modificherebbe l approccio terapeutico Brott TG, et al. Circulation 2011

36 Altri test diagnostici? Exercise testing in asymptomatic persons without known CAD: evaluation of asymptomatic men older than 45 years and women older than 55 years who are at high risk for CAD due to other diseases (e.g., peripheral vascular disease) (Class of Recommendation: IIb) Basso grado di raccomandazione Pazienti già candidati a terapia medica massimale ACC/AHA 2002 Guideline Update for Exercise Testing

37 Se Se 1 anno fa al nostro paziente fossero stati fatti un anamnesi ed un esame obiettivo più approfonditi A quali ulteriori esami diagnostici avrebbe dovuto essere sottoposto? Come sarebbe stato trattato? Avremmo potuto evitargli l infarto?

38 Terapia Rischio cardiovascolare globale Obiettivo principale: ridurre il rischio cardiovascolare (RCV) agendo sui principali fattori di rischio (FR)

39 Fattori di rischio ed equivalenti di malattia cardiovascolare Fattori di rischio: Età (M 45, F 55 ) Sesso maschile Sedentarietà Storia familiare di MCV (M <55; F <65) Fumo Basso HDL (<40 mg/dl) Ipertensione (o terapia antiipertensiva) Fattori protettivi: Alto HDL ( 60 mg/dl) Equivalenti: Insufficienza renale cronica Diabete mellito NCEP ATP III guidelines 2004

40 Diabetica Non diabetica Pressione arteriosa sistolica (mmhg) Calcolo del RCV individuale (mg/dl) anni anni anni anni anni anni (mmoll) Non fumatrice Donne Fumatrice Non fumatore Uomini Fumatore (mg/dl) Non diabetico Diabetico anni anni anni anni anni anni (mmoll) Calcolo del rischio cardiovascolare a 10 anni <5% 5-10% 10-15% 15-20% 20-30% Oltre 30%

41 Vasculopatia periferica Fattori di rischio principali Diabete Fumo sigaretta Ipertensione Ipercolesterolemia Rischio aumentato -0, Criqui MH, et al. Circulation 2005;112:2703

42 Fattori di rischio e targets Più sono i fattori di rischio maggiore è il rischio FR RCV elevato Più stringenti sono gli obiettivi terapeutici per: peso, LDL, fumo, PA, glicemia per: attività fisica, HDL-C

43 Punto di domanda: Quali sono i FR che il paziente sicuramente presentava 1 anno fa? Familiarità per MCV precoce ( non modificabile) Sedentarietà Alimentazione non adeguata ( sovrappeso) FUMO + presentava già un equivalente di malattia cardiovascolare

44 Come scegliere la terapia? Recommendations (high level of evidence) by Guidelines Effectiveness Safety Costs = appropriato = cautela = attenzione

45 Come scegliere la terapia? Recommendations (high level of evidence) by Guidelines Effectiveness Riduzione obiettivo primario (RCV) + Controllo dei FR e dei sintomi

46 Target terapeutici Paziente ad altissimo rischio Fattori di rischio Target Iario Target IIario Farmaci di scelta Raccomandazione /Evidenza Dieta IMC <25 kg/m I/B Sedentarietà Ipertensione arteriosa Aumento attività fisica giornaliera <140/90 - Dislipidemia LDL <70 mg/dl HDL >40 (M), >50 (F) Non HDL <100 mg/dl - - I/B ACE-inibitori Statine Diabete HbA1c <7% - - IIa/C Fumo Cessazione - Terapia comportamentale, terapia sostitutiva con nicotina, bupropione, vareniclina Terapia antiaggregante IMC = indice di massa corporea Non HDL: calcolato secondo la formula (Colesterolo totale-hdl) HbA1c = emoglobina glicata - - Aspirina I/A I/A IIa/B I/B I/B Mancia G, et al. Journal of Hypertension 2009, 27:2121 Grundy SM, et al. Circulation 2002;106;3143

47 Target terapeutici Paziente ad altissimo rischio Fattori di rischio Target Iario Target IIario Farmaci di scelta Raccomandazione /Evidenza Dieta IMC <25 kg/m I/B Sedentarietà Ipertensione arteriosa Aumento attività fisica giornaliera <140/90 - Dislipidemia LDL <70 mg/dl HDL >40 (M), >50 (F) Non HDL <100 mg/dl - - I/B ACE-inibitori Statine Diabete HbA1c <7% - - IIa/C Fumo Cessazione - Terapia comportamentale, terapia sostitutiva con nicotina, bupropione, vareniclina Terapia antiaggregante IMC = indice di massa corporea Non HDL: calcolato secondo la formula (Colesterolo totale-hdl) HbA1c = emoglobina glicata - - Aspirina I/A I/A IIa/B I/B I/B Mancia G, et al. Journal of Hypertension 2009, 27:2121 Grundy SM, et al. Circulation 2002;106;3143

48 Come scegliere la terapia? Dieta Riduzione RCV Cessazione fumo Attività fisica Ipolipemizzanti (statine) Anti-aggreganti (aspirina) Anti-ipertensivi (ACE-I)

49 Come scegliere la terapia? Recommendations (high level of evidence) by Guidelines Effectiveness Safety Costs Riduzione obiettivo primario (RCV) + Controllo dei FR e dei sintomi Patologie concomitanti Effetti collaterali Interazione tra farmaci Metabolismo Costi

50 Come scegliere la terapia? Insufficienza renale, disturbi GI Effetti collaterali Interazione tra farmaci Costi

51 Come scegliere la terapia? Insufficienza renale, disturbi GI Effetti collaterali Interazione tra farmaci Costi Dieta Cessazione fumo (terapia comportamentale) Attività fisica

52 Come scegliere la terapia? Insufficienza renale, disturbi GI Effetti collaterali Interazione tra farmaci Costi Dieta Cessazione fumo Attività fisica Statine Aspirina ACE-inibitori

53 Come scegliere la terapia? Riduzione RCV Insufficienza renale, disturbi GI Effetti collaterali Interazione tra farmaci Costi Dieta Cessazione fumo Attività fisica Statine Aspirina ACE-inibitori

54 Come scegliere la terapia? Un esempio: esercizio fisico Effectiveness Safety Costs Riduzione del RCV globale Correzione dei FR Miglioramento dei sintomi Sicuro Nessun costo

55 Arch Intern Med 2003, 163:

56 34% la riduzione del rischio CV associato con una modica attività fisica è confrontabile a quello del trattamento farmacologico Arch Intern Med 2003, 163:

57 Esercizio fisico: effetto sui FR Correzione dei FR: 1.Riduzione PAS 3.4 mmhg e PAD 2.4 mmhg 2. Riduzione LDL-C 5%; TG 3.7%; 3. Aumento HDL-C 4.7% 4. Riduzione A1c 0.5-1% Facilita: Cessazione del fumo a lungo termine Mantenimento della perdita di peso a lungo termine Circulation 2003;107;

58 Esercizio fisico: sintomi Follow-up 12 weeks-15 months Walking distance Exercise vs Antiplatelet therapy Leng GC, et al. Cochrane Database Syst Rev 2000

59 Un esempio: terapia antiaggregante Riduzione RCV Insufficienza renaledisturbi GI Effetti collaterali Interazione tra farmaci Costi Asa 100 mg Clopidogrel 75 mg Ticlopidina 250 mg x 2 Farmaci di scelta: I scelta: acido acetilsalicilico 100 mg/die II scelta: ticlopidina 250 mgx2/die clopidogrel 75mg/die

60 Terapia antiaggregante: quale scegliere? Hirsch et al. J Am Coll Cardiol 2006;47:1239 CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329

61 Un esempio: terapia antiaggregante Riduzione RCV Insufficienza renaledisturbi GI Effetti collaterali Interazione tra farmaci Costi Asa 100 mg 2.40 euro/mese Clopidogrel 75 mg euro/mese Ticlopidina 250 mg x euro/mese Farmaci di scelta: I scelta: acido acetilsalicilico 100 mg/die II scelta: ticlopidina 250 mgx2/die clopidogrel 75mg/die

62 Punto di domanda: 1 anno fa che tipo di terapia avremo scelto per il nostro paziente?

63 Caso clinico: 1 anno fa Sig.re M.B., Fumatore, forte familiarità per malattia cardiovascolare precoce, sovrappeso, vita sedentaria Diagnosi: arteriopatia obliterante periferica arti inferiori Pr/ Esercizio fisico programmato Pr/ Alimentazione qualitativamente controllata e ben distribuita Pr/ Cardioaspirin 100 mg S/ 1 compressa al giorno a stomaco pieno Pr/ statina? Pr/ ACE-inibitore?

64 Take home messages L ATEROSCLEROSI è una PATOLOGIA SISTEMICA: un attento esame obiettivo, accurata anamnesi personale e familiare sono strumenti accurati e necessari per sospettare e diagnosticare la patologia e attuare un adeguata prevenzione Il paziente con claudicatio intermittens ( ARTERIOPATIA OBLITERANTE PERIFERICA) muore per infarto miocardico o ictus È necessario trattare a target ciascun fattore di rischio cardiovascolare per ridurre la probabilità che si verifichi un EVENTO CARDIOVASCOLARE Per scegliere la terapia ci devono guidare sempre tre elementi cardine: - Effectiveness - Safety - Costs

65 Se Se 1 anno fa al nostro paziente fossero stati fatti un anamnesi ed un esame obiettivo più approfonditi A quali ulteriori esami diagnostici avrebbe dovuto essere sottoposto? Come sarebbe stato trattato? Avremmo potuto evitargli l infarto?

66 Caso clinico Dimentichiamo qualcosa nella nostra prescrizione?

67 visit Activities MODERATE ACTIVITY Ballroom and line dancing Biking on level ground or with few hills Canoeing General gardening Sports where you catch and throw (baseball, softball, volleyball) Tennis (doubles) Using your manual wheelchair Using hand cycler Walking briskly Water aerobics VIGOROUS ACTIVITY Aerobic dance Biking faster than 10 miles per hour Fast dancing Heavy gardening (digging, hoeing)hiking uphill Martial arts (such as karate) Race walking, jogging, or running Sports with a lot of running (basketball, hockey, soccer) Swimming fast or swimming laps Tennis (singles)

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