Condivisione di protocolli specifici: Angioplastica primaria e Rescue

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1 Unità Operativa di Cardiologia I UTIC / Area critica Ospedale San Camillo - Forlanini ROMA IL PAZIENTE CON PATOLOGIA CARDIOVASCOLARE SOTTOPOSTO A TRATTAMENTO INVASIVO Condivisione di protocolli specifici: Angioplastica primaria e Rescue Raffaele Piccari

2 Background scientifico Il ruolo del professionista infermiere, alla luce della evoluzione tecnologica e clinica, ci spinge ad organizzare il nostro piano di lavoro secondo un metodo scientifico (il Problem Solving), avvalendoci di strumenti costruiti ad hoc, secondo criteri di provata efficacia basati sull evidenza scientifica, che ci debbono permettere di costruire ed applicare dei sistemi di valutazione della nostra performance Una pratica professionale fondata sull evidenza scientifica è quindi un nuovo modello di pratica clinica nel quale le decisioni assunte sono il risultato dell integrazione tra l esperienza e l utilizzo esplicito e giudizioso delle migliori evidenze scientifiche disponibili.

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4 NURSING MANAGEMENT NURSING MANAGEMENT ANSIA DOLORE TORACICO RISCHIO DI IPOVOLEMIA RISCHIO D ARITMIA Scale VMD (Hamilton-CDS-HADS) DISIDRATAZIONE - VASODILATATORI STATI EMORRAGICI IPO-IPERCINETICHE RIDOTTA PERFUSIONE MIOCARDICA RIDOTTA PERFUSIONE CEREBRALE Obiettivo: MOBILIZZAZIONE PRECOCE, PREVENZIONE COMPLICANZE, OTTIMIZZAZIONE RISORSE

5 (1) NURSING MANAGEMENT Ansia: Al momento dell ingresso dell utente una delle prime diagnosi che deve eseguire l infermiere e l individuazione dello stato d ansia da parte dell utente sottoposto a PCI. L ansia e messa in relazione con il nuovo ambiente, l incertezza del futuro legata al fattore salute, l immobilita a letto e, inoltre, dal pericolo di vita,. L Obbiettivo dell assistenza infermieristica e quello di monitorare lo stato d ansia dell utente.

6 Hospital Anxiety and Depression Scale Scala ospedaliera dell ansia e della depressione Applicazione: sindrome depressiva, disturbi ansiosi in varie patologie Campo: Prevalentemente studi scientifici Durata: 5-15 minuti Risultati: 0-42 punti. Si ottengono due sub-scale per il sintomo di ansia e depressione con un rispettivo risultato da 0 a 21 (21 punti= massima presenza del sintomo) Ai pazienti viene chiesto di scegliere una risposta delle quattro date per ogni domanda. Dovrebbero dare una risposta immediata ed essere dissuasi dal pensare troppo a lungo alla risposta. Le domande riguardanti l ansia sono segnate con A e quelle riguardanti la depressione con D. Il punteggio per ogni risposta è dato tra parentesi prima della domanda. Zigmond AS, Snaith RP: The Hospital Anxiety and Depression scale. Acta Psychiatr Scand, 67: , 1983.

7 (1) NURSING MANAGEMENT Valutazione livelli A e D all ingresso e dopo 72 ore mediante l Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS): Sottoscale HADS_A e HADS_D; 7 item per ognuna scala, con somma finale dei punteggi ottenuti; Livelli considerati significativi per score 8.* *Bjelland I, Dahl AA, Haug TT, Neckelmann DOG. The Validity of the Hospital Anxiety and Depression Scale. An updated literature review. J Psychosom Res 2002;52:69 77.

8 (1) NURSING MANAGEMENT Arruolati n = 115 Ansia 57% 64% 43% Score HADS_A 8 all'ingresso Score HADS_A <8 all'ingresso 36% Score HADS_D 8 all'ingresso Score HADS_D <8 all'ingresso Piccari R. et al: Cardionursing 2005 Firenze 02/05/2005

9 Risultati Arruolati n = 115 HADS Piccari R. et al: Cardionursing 2005 Firenze 02/05/2005

10 (2) NURSING MANAGEMENT DOLORE TORACICO: VALUTARE I SEGNI CLINICI DELL UTENTE ESEGUIRE ECG a 12 derivazioni Eseguire esami ematochimici quali: Emocromo, PTT/INR, Marcatori, chimica. Lo stato di ansieta e/o depressione puo incrementare la domanda di ossigeno da parte del miocardio contribuendo al dolore ischemico.

11 Linee guida

12 (3) NURSING MANAGEMENT RISCHIO DI IPOVOLEMIA DISIDRATAZIONE VASODILATATORI STATI EMORRAGICI

13 (3) NURSING MANAGEMENT RISCHIO DI IPOVOLEMIA: DISIDRATAZIONE L obbiettivo e quello di prevenire e trattare in maniera preventiva l eventuale deficit di volume idrico. E dimostrata la correlazione tra la disidratazione e la nefropatia da mezzo di contrasto ; tutti i pazienti devono essere idratati per os o, nei casi a rischio, e.v (90 c.c. di soluzione fisiologica allo 0,9% pre e post procedura adeguando il carico alla funzione ventricolare sinistra. L idratazione e di particolare importanza nei pazienti con insufficienza renale di vario grado (soprattutto se ad origine diabetica)

14 (3) NURSING MANAGEMENT RISCHIO DI IPOVOLEMIA: EMORRAGIA LEGATA ALL USO DI ANTI-COAGULANTI E/O ANTI- AGGREGANTI La prevenzione inizia in ambiente emodinamico!!!!!.

15 (3) NURSING MANAGEMENT RISCHIO DI IPOVOLEMIA: Sito di puntura: EMORRAGIA LEGATA ALL USO DI ANTI-COAGULANTI E/O ANTI- AGGREGANTI l uso d Inibitori IIB-IIIA, di sostanze anticoagulanti, l uso d aspirina e di Clopidogrel, comporta che l utente arriva nell unita operativa con valori coagulativi alti e, questo, può provocare una maggiore incidenza delle complicanze nell assistenza post-procedura. Incidenza delle complicanze che possono aumentare se associato a valori coagulativi alti si aggiunge un tempo di permanenza del catetere arterioso >delle 4-6 ore descritti dalle Guidelines internazionali oltre che all età avanzata dell utente e altre patologie vascolari e non accertate (e possono avvenire in ± il 14% dei casi d esame emodinamico. Smith et al. ACC/AHA Percutaneous Coronary Intervention Guidelines JACC:Vol. 37, No. 8,2001 june 15, 2001:2239i-lxvi)

16 (3) NURSING MANAGEMENT La maggior parte dei pazienti arriva in reparto con gli introduttori in situ. Per la rimozione degli introduttori attendere che l ACT (Activity Clotting Time) 150 sec. In letteratura e comprovata l efficacia di una infiltrazione di Lidocaina (1%-2%) peri-introduttore per diminuire il dolore durante l estrazione e durante la compressione, diminuendo cosi la probabilita di una reazione vasovagale.

17 (3) NURSING MANAGEMENT Dopo l estrazione degli introduttori, si tampona la parte manualmente o meccanicamente, si provvedera a disinfettare la zona con sostanza iodofora e a coprirla con una medicazione compressiva. Controllo parametri vitali e polsi periferici ogni 15 per 1 ora, ogni 30 per 1 ora ogni ora per 4 ore In seguito controllare l estremita 6 ore dopo l estrazione degli introduttori. Qualora si sia formato un ematoma sara utile misurare il diametro della radice della coscia interessata e monitorare la presenza dei polsi ( tibiale posteriore e dorsale del piede).

18 CORRELAZIONE FRA INTERVENTI INFERMIERISTICI E COMPLICAZIONI DELL ACCESSO ARTERIOSO DOPO INTERVENTI CORONARICI PERCUTANEI SEVERA CORRELAZIONE FRA ATTI INFERMISTICI E COMPLICANZE VASCOLARI Rimozione precoce degli introduttori Sistema di compressione usato per l emostasi Abilità tecnico-professionali degli operatori nella rimozione degli introduttori. SANDBAG Standard of Angioplasty Nursing Technique to Diminish Bleeding Around the Groin Juran N.B. at al, Cleveland Clinic Foundation, Ohio, USA Am J. Critic Care 1999 Sep;8(5):303-13

19 DEVICE POST-PCI Oggi si usano diverse metodiche relazionate all esame emodinamico che contemplano diversi siti d accesso e differenti metodiche d emostasi. Alcune sono direttamente applicate negli ambulatori d Emodinamica con uso di device a base di collagene (Angioseal, Vasoseal ) o device con sutura esterna (Perclose ).ù Altri dispositivi usati sono quelli meccanici (Compressar o C-Clamp ) o pneumatici (Femostop II.

20 DEVICE POST-PCI 2004 Radi Medical Systems AB

21 COMPLICANZE VASCOLARI PERIFERICHE EMATOMA FEMORALE (Classificazione secondo il diametro) Lieve = fino a 3 cm. Moderato = fra 3 e 5 cm Severo = oltre i 5 cm PSEUDOANEURISMA EMATOMA RETROPERITONEALE ISCHEMIA ARTERIOSA FISTOLA ARTERO-VENOSA

22 Complication of Cardiac Catheterization Incidence (%) Complication Brachial Femoral Arrhythmias 0.45 (54) 0.45 (54) Vascular emboli thrombosis (17,54) (17,54) Stroke 0.06 (54) 0.06 (54) Myocardial infarction (17,54) (17,54) Death (41,54) (41,54) Susan L. Woods et al Cardiac Nursing IV Edition 2003

23 (3) NURSING MANAGEMENT

24 (3) NURSING MANAGEMENT RISULTATI: Osp. San Camillo-Forlanini I div. Cardiologia-Area Critica Ematoma si (Ø < 3cm) Ematoma no Gruppo A Comp.manuale (40 n) Gruppo B FemoStop II (40 n) p 12 (30%) 10 (25%) ns 28 (70%) 30 (75%) ns Piccari R..et al Cardionursing Firenze 23/05/2004

25 (3) NURSING MANAGEMENT Studio Disegno N Eta Formazione ematomi FemoStop/manuale p Simon A. RCT Multic. 720 (16,4% Vs 12,6%) ns Rivista Am J.Cr Care 1998 Magosaki N. RCT ±10 (16% Vs 10%) ns J Card 1999 Kennet G. RCT ±11 (16% Vs 19%) ns Walker S.B. RCT 274 (9,1% Vs 18,1%) < 0.03 Am Heart J 1999 Int J Nur Pract 2001 Piccari R..et al Cardionursing Firenze 23/05/2004

26 Effectiveness of Mechanical Compression Devices in Attaining Hemostasis After Femoral Sheath Removal Objective: To summarize the best available evidence on the effectiveness of mechanical compression devices used to obtain hemostasis following femoral sheath removal after cardiac interventional procedures. Results: Twelve studies met the inclusion criteria; however, only 3 were included in the meta-analysis. The results of meta-analysis indicated that the mechanical compression technique was the most effective for preventing formation of hematomas. The prevalence of bleeding did not differ significantly for different methods of compression. American Journal of Critical Care. 2002;11: Tina Jones, RN, BN, MNSc, Critical Care Cert and Helen McCutcheon, RN, RM, BA, MPH, PhD. From the Department of Clinical Nursing, Royal Adelaide Hospital (TJ) and Adelaide University (TJ, HM), Adelaide, South Australia, Australia.

27 (4) NURSING MANAGEMENT RISCHIO DI ARITMIA: Le aritmie possono essere ipo-percinetiche. Le piu frequenti sono le aritmie da riperfusione. Tali aritmie sono considerate aritmie benigne. Il RIVA ( ritmo idioventricolare accellerato) e caratterizzato da 6 o piu extrasistole consecutive a bassa frequenza ( bpm) e nella maggior parte dei casi e autolimitante. Si verifica frequentemente dopo interventi cardiochirurgici e dopo rivascolarizzazione miocardica ( da riperfusione)

28 (4) NURSING MANAGEMENT RISCHIO DI ARITMIA: Accelerated Idioventricular Rhythm RATE RHYTHM Ventricular bpm REGULAR Atrial None P-Wave Absent QRS Complex >.10 second BMJ VOLUME MARCH 2002

29 MOBILIZZAZIONE La presenza dell introduttore femorale ( via normalmente usata per la PCI) contribuisce alla prolungata immobilita a letto Diversi RCT hanno dimostrato come la precoce rimozione degli introduttori, il Ø degli introduttori usati, l utilizzo di una terapia anticoagulante ridotta al minimo, l utilizzo di accessi differenti dalla via femorale e l utilizzo di Device per l emostasi possono ridurre in maniera significativa il tempo di immobilizzazione a letto.

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31 K T Koch, a J J Piek Heart 1999;81:53-56 ( January ) Two hour ambulation after coronary angioplasty and stenting with 6 F guiding catheters and low dose heparin Objective To evaluate the feasibility and safety of ambulation of patients two hours after elective coronary angioplasty or stenting, or both. Results : 300 of 359 consecutive eligible patients were included for two hour ambulation. Stent implantation was performed in 32% of the procedures. The Heart 1999;81:53-56 ( January mean (SD) time to haemostasis was 9.6 (3.2) minutes. Bleeding at ambulation occurred in five patients (1.7%), and nine patients (3.0%) reached the secondary end point of haematoma > 5 5 cm at 48 hour follow up. All were treated conservatively without further sequelae. There was no late bleeding or vascular complications. Conclusion: Ambulation two hours after elective balloon angioplasty or stent implantation with 6 F guiding catheters by the femoral route and low dose heparin is feasible and safe, with a low incidence of puncture site complications. This early ambulation protocol facilitates a short hospital stay.

32 MODULISTICA Azienda Ospedaliera S. Camillo Forlanini Cardiologia 1 Area Critica SCHEDA CONTROLLI POST CATETERISMO CARDIACO Cognome e nome Sottoposto a BIO CVG PTCA STENT per via Femorale Radiale Data: / / Terapia eseguita Sintrom Ticlopidina ASA Clopidogrel Inib IIb IIIa Reo Pro Eparina sc Eparina (X) Ora rientro: EMOSTASI VNS Localizzaz. Linee ECG Monitor P.A. Polsi Sanguin. Cambio medic. ACT PTT Emo Azot. Cr. Diuresi Rim. Intr. Manuale FemoStop Endovasc T. 0 30' 60' 90' 2 ore 3 ore 4 ore 5 ore 6 ore 8 ore 10 ore Valutazione infermieristica riguardo al 1 Rischio aritmico 5 Sanguinamento/ematoma piano assistenziale sulla prevenzione del 2 Rischio miocardico 6 Pseudoaneurisma complicanze: 3 Rischio nefropatico 7 Ematoma retroperitoneale Firma infermiere (efficace SI -- non efficace NO) 4 Neurovegetativo VNS: riportare localizzazione. 1 Sito di accesso vascolare 3 Prossimalmente al sito di accesso 5 Dolore tipico cardiaco 7 Cefalea 2 Distalmente al sito di accesso 4 Zona lombare/schiena 6 Dolore addominale Piccari,R-Fiori,F et al. Manuale Cardionursing Centro Scientifico Editore 2005 pag

33 MODULISTICA Piccari,R-Fiori,F et al. Manuale Cardionursing Centro Scientifico Editore 2005 pag

34 MODULISTICA Piccari,R-Fiori,F et al. Manuale Cardionursing Centro Scientifico Editore 2005 pag

35 (1)CONCLUSIONI Il nursing cardiovascolare e quella attività assistenziale infermieristica verso pazienti affetti da cardiopatie e vasculopatie note e presunte. Nel pianificare gli interventi di nursing l infermiere deve considerare i problemi fisiologici, sociali, e comportamentali risultanti o riguardanti il cardiopatico, quale conseguenza della malattia o dell adeguamento ad essa.

36 (2)CONCLUSIONI Lo scopo della pratica di nursing cardiovascolare e di portare il paziente ad una qualita di vita accettabile e compatibile con le sue condizioni cardiovascolari. Per portare a termine queste fasi del processo di nursing cardiovascolare e sviluppare capacita critiche e decisionali, l infermiere cardiologico deve avere una corretta e solida preparazione scientifica e clinica.

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