Sonnolenza, disturbi del sonno e rischio infortunistico

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1 G Ital Med Lav Erg 2011; 33:3, Suppl, PI-ME, Pavia 2011 ISSN S. Garbarino 1,2,3, F. Traversa 2, F. Spigno 2, A.D. Bonsignore 2 Sonnolenza, disturbi del sonno e rischio infortunistico 1 Servizio Sanitario Polizia di Stato, Ministero dell Interno 2 Dipartimento di Medicina Legale e del Lavoro, Università degli Studi di Genova 6 Dipartimento di Neuroscienze, Oftalmologia e Genetica Università degli Studi di Genova RIASSUNTO. La sonnolenza, sintomo comune che colpisce cronicamente oltre un quinto della popolazione, è una importante causa di infortuni nel settore dell industria e del trasporto dovuti alla riduzione dei livelli di attenzione e di performance. Le cause di Eccessiva Sonnolenza Diurna (EDS) sono sia attribuibili a disturbi del sonno, a riduzione volontaria (non patologica) del sonno, o ad attività durante le fasi di nadir del ritmo circadiano. La maggior parte degli infortuni/incidenti riconosce come causa principale la sindrome delle apnee ostruttive nel sonno (OSAS). Anche i nostri dati confermano una più alta prevalenza di OSAS fra gli autotrasportatori rispetto alla popolazione generale per tale ragione è stato elaborato un nuovo strumento per lo screening dell OSAS applicabile ambulatorialmente basato sui dati ottenuti dalla clinica, dalle variabili antropometriche, da alcuni items del questionario Sleep Disorders Score e dalla polisomnografia completa. La valutazione del rischio di infortuni in itinere (IIT) comparato fra lavoratori turnisti e non turnisti ha messo in evidenza una stretta significativa correlazione fra lavoratori turnisti ed EDS (p<0.0001), suggerendo che l occorrenza di IIT è significativamente influenzata da EDS ipotizzando una alterazione del bilanciamento fra fattore circadiano e omeostatico nei lavoratori turnisti. In conclusione per migliorare la sicurezza nei luoghi di lavoro si dovrebbe sviluppare una procedura standardizzata di valutazione del rischio focalizzata sull EDS basata su dati epidemiologici e sperimentali elaborata a livello multidisciplinare. ABSTRACT. SLEEPINESS, SLEEP DISORDERS AND RISK OF OCCUPATIONAL ACCIDENTS. Sleepiness, a commonly symptom affecting up to one-fifth of the population chronically, is clearly an important cause of accidents in industry and transport inducing deterioration in performance and attention. The reason for Excessive Daytime Sleepiness (EDS) is either sleep pathology, voluntary (non-pathological) sleep reduction, or activity during the circadian low. Most of the professional accidents reported refer to the obstructive sleep apnea syndrome (OSAS). Our data confirmed higher prevalence of OSAS in truck drivers than general population and we elaborated a feasible screening tool for OSAS based on data by clinical and anthropometric variables, some items of Sleep Disorders Score and complete polysomnography. About commuting accidents (CA) in shift and non shift workers we found a strict significant relationship between shift-work condition and the presence of EDS (p<0.0001) suggesting that CA are significantly influenced by EDS in the hypothesis of disruption of the balance between circadian and homeostatic factors in shift work. In conclusion to improve safety in the workplace a standardized procedure to evaluate risks at work should be developed based on epidemiological and experimental findings focused on EDS. Key words: Excessive Sleepiness, work accidents, sleep disorders. La sonnolenza: definizione ed epidemiologia La sonnolenza (o il ridotto livello di vigilanza) è una sensazione molto comune, ed è definibile come una condizione fisiologica basale paragonabile alla fame e alla sete, che emerge quando il nostro organismo ha bisogno di dormire [104], [105]. Si può presentare in molte circostanze, soprattutto come tendenza ad addormentarsi in carenza di stimoli psicosensoriali o in situazioni monotone. In realtà la sonnolenza rappresenta una condizione molto specifica, correlata alla riduzione del livello di vigilanza, che si manifesta oltre che con la tendenza all addormentamento anche con altri sintomi, quali difficoltà nella memorizzazione ed elaborazione dei dati, impossibilità di mantenere una attenzione costante, rallentamento dei processi decisionali, il peggioramento delle performance motorie. Questa condizione comporta nel tempo una significativa riduzione del benessere del lavoratore con aumento del rischio di infortuni, riduzione della soddisfazione lavorativa, irritabilità o di un generico cambiamento di personalità (Dinges et al.), incremento dell uso di farmaci e dell ospedalizzazione (Lavie P). Inoltre, molte persone che presentano eccessiva sonnolenza non sono consapevoli della gravità del loro problema e possono addormentarsi durante l attività lavorativa improvvisamente senza accorgersene (sonnolenza latente) (Hermann US et al.). La prevalenza dell eccessiva sonnolenza diurna (EDS) oscilla fra il 4 e il 20% nella popolazione generale (Ohayon MM; Janson C et al.). Nel 2001 la National Sleep Foundation Americana riportava che circa il 13% degli adulti americani di età superiore ai 18 anni dormiva meno di 6 ore per notte (condizione di deprivazione cronica di sonno), questa percentuale è salita al 20% nel 2009 (National Sleep Foundation. 2009). Infatti la prevalenza di EDS è in continuo aumento a causa, soprattutto, di stili di vita inappropriati con tendenza ad aumentare il tempo di veglia, dei doveri familiari, del prolungamento dell orario di lavoro e dello stress lavoro-correlato. EDS: meccanismi neurofisiologici di regolazione del ciclo sonno-veglia Il sonno si manifesta come uno stato fisiologico caratterizzato dall interruzione dei rapporti senso-motori che

2 208 G Ital Med Lav Erg 2011; 33:3, Suppl tengono unito il soggetto all ambiente che lo circonda [19]. In funzione del tempo con un picco di minima vigilanza nelle ore notturne (porta del sonno principale) in cui ognuno di noi tende ad addormentarsi con maggior facilità, ed uno nelle ore del primo pomeriggio, fra le 14 e le 16 (porta del sonno secondaria), indipendentemente dall assunzione dei pasti. Entrambe le porte sono precedute da una zona proibita del sonno (forbidden zone) alle ore 11 ed alle ore 19 circa, nella quale è molto difficile addormentarsi anche in condizioni di deprivazione di sonno [20]. Il ritmo del ciclo sonno-veglia nell uomo è quindi solo apparentemente monofasico: sono gli effetti della vita sociale, infatti, che hanno portato l uomo ad eliminare l episodio di sonno minore nelle 24 ore, il sonnellino pomeridiano. Il ciclo sonno-veglia è regolato dall interazione di due fattori indipendenti, quello circadiano (processo C) che descrive al variare delle ore del giorno la propensione al sonno e da quello omeostatico (processo S) che esprime la quantità e la qualità della veglia precedente. Dall armonizzazione di questi due processi emerge il sonno fisiologico nel soggetto adulto normale. Pertanto la pressione dovuta al debito di sonno può quindi essere facilmente aumentata prolungando la durata della veglia [70]: una veglia prolungata in genere implica una deprivazione di sonno e questo comportamento induce un aumento di onde lente elettroencefalografiche durante il sonno successivo. Al contrario, la pressione dovuta al debito di sonno può essere ridotta mediante un comportamento opposto, ossia semplicemente effettuando uno o più sonnellini diurni. Anche il ritmo oscillatorio circadiano della temperatura corporea (con un proprio pacemaker indipendente) deve ritenersi uno dei più rilevanti fattori implicati nella regolazione del ciclo sonno-veglia. La temperatura corporea si riduce progressivamente durante il sonno notturno per raggiungere i valori più bassi al mattino (dalle ore 04 alle ore 06), valori più elevati vengono raggiunti nel tardo pomeriggio (ore 16-18). Poichè la zona proibita del sonno è situata nel periodo di crescita della temperatura corporea, mentre la porta della notte è situata nella fase di declino della temperatura, è evidente che esiste una forte influenza sul ciclo sonno-veglia. Tuttavia in caso di inversione del ritmo sonno-veglia, l inversione del ritmo circadiano della temperature corporea si attua con estrema lentezza. Pertanto durante la notte quando il soggetto è sveglio continuano a osservarsi a lungo valori bassi di temperatura e più alti nel pomeriggio, mentre il soggetto tenta di dormire [20]. A differenza dell animale, l uomo può tuttavia scegliere di ignorare i segnali che gli vengono inviati dal suo orologio biologico interno, modificando la posizione temporale e la durata degli episodi di sonno. Questa scelta è comunque determinata da molteplici fattori: da aspetti motivazionali, dall interazione fra i due processi circadiano e omeostatico modulati a loro volta dal sistema di termoregolazione. Come la termoregolazione anche molte altre variabili di interesse fisiologico, come ad esempio il cortisolo, l ormone della crescita, etc, hanno profili temporali che si riproducono ogni 24 ore [54], [55], [56], [57], [58], [59]. Figura 1. Schema rappresentante la potenziale influenza delle variabili fisiologiche sulle variabili comportamentali o sull orologio circadiano (linee tratteggiate), le influenze a feedback sulle variabili comportamentali sul ciclo sonno/veglia (linee continue), l influenza del ciclo sonno/veglia sulle variabili comportamentali attraverso la sleep inertia (linee continue) Nell uomo il nucleo soprachiasmatico, situato nell ipotalamo, è il pace-maker centrale del sistema di sincronizzazione circadiana ed è la principale sorgente di ritmicità endogena [50], [51], [52], [53] regolando l attività di bilanciamento fra il nucleo preottico ventrolaterale talamico (VLPO) GABAergico e galaninergico (prevalente nel sonno), e i nuclei troncoencefalici istaminergici, noradrenergici e serotoninergici (prevalenti durante la veglia) tramite neuroni orexinergici. L orexina favorisce il sistema di veglia e impedisce i frequenti shift verso il sonno. Il passaggio dalla veglia al sonno è normalmente rapido evitando pericolosi stati di coscienza fluttuanti (sleep inertia) (Saper CB et al. 2005). EDS e disturbi del sonno L EDS è il sintomo più frequentemente riportato nei disturbi del sonno, può essere conseguente a frammentazione del sonno, sfasamento del ritmo circadiano o a cause centrali (patologie cerebrali o azioni dirette a livello cerebrale come ad es quelle farmacologiche) (Tabella I e II). La più importante patologia del sonno per frequenza è la sindrome delle apnee ostruttive nel sonno (OSAS): ne è affetto il 9% delle donne e il 24% degli uomini fra i 30 e i 60 anni (Abad VC and Guilleminault C).

3 G Ital Med Lav Erg 2011; 33:3, Suppl 209 Tabella I. Eccessiva sonnolenza correlata ai disturbi del sonno, prevalenza del disturbo ( ) Tabella II. Farmaci e sostanze comunemente associate e sonnolenza EDS e rischio incidenti ed infortuni L errore umano, che è spesso ritenuto un importante fattore di molti incidenti/infortuni, può essere legato al sonno come pure a meccanismi oscillatori dell attenzione e della performance (18, 20). Dati della letteratura mostrano come l EDS e la fatica possono aumentare il rischio di errori umani. Il lavoro notturno e la deprivazione di sonno sono stati, infatti, invocati come fattori causali di gravi disastri, quali gli incidenti nucleari di Three Mile Island (1979) e di Chernobyl (1986), il naufragio della petroliera Exxon Valdes (1989) nonché dell esplosione del Challenger Space Shuttle (1986). Inoltre sono stati recentemente stimati gli elevati costi sociali, in termini di incidenti stradali, sul lavoro e di abbassamento del livello di produttività (66, 67). Tuttavia, gli studi riguardanti gli infortuni fra i turnisti sono abbastanza controversi: alcune indagini hanno riportato più incidenti nei turni notturni, altre in quelli diurni, altre ancora hanno rilevato che gli incidenti sono meno frequenti, ma più gravi nei turni notturni. Le conseguenze di una riduzione del livello di vigilanza appaiono comunque particolarmente rilevanti quando al lavoro, organizzato in turni, si aggiungono compiti che richiedono elevata efficienza psico-fisica, comportanti condizioni operative stressanti (Trasporti, Sanità, Forze dell Ordine etc.).

4 210 G Ital Med Lav Erg 2011; 33:3, Suppl L occorrenza degli infortuni sembra dipendere in parte dalla mansione lavorativa ed in parte dal sistema di turno adottato. Il fattore anzianità di turno influenza negativamente a sua volta il rischio d infortunio: i sistemi di turnazione in quarta espongono ad un rischio di infortuni significativamente più basso e che, di conseguenza sono da preferirsi sia a diversi sistemi di turnazione, sia al lavoro esclusivamente notturno (Garbarino et al., 2004). Gli studi condotti negli ultimi venti anni dimostrano una importante relazione fra disturbi del sonno, eccessiva sonnolenza diurna ed incidenti stradali (Horne JA et al., 1995; Lyznicki JM et al., 1998; Garbarino S et al., 2001; Philip P et al., 2006). La sonnolenza nel trasporto pesante industriale rappresenta un rischio sia ambientale che per la salute pubblica. Alla luce del crescente interesse della comunità scientifica nei confronti delle problematiche legate all incidentalità stradale, l Unione Europea ha finanziato nel 2003 uno studio di metanalisi su tutta la letteratura medica inerente il rischio di incidenti alla guida correlato all età e alle condizioni patologiche (Progetto Immortal,TøI report 690/2003). Da tale studio emerge che l OSAS e la Narcolessia sono, fra le diverse patologie previste dall allegato III della Direttiva 91/439/CEE, quelle con il più alto rischio relativo di incidenti alla guida, 3,71, rispetto, ad esempio nell alcolismo, 1,54 per l uso di benzodiazepine (ansiolitici) ed il 1,70 per l assunzione di cannabis. La maggior parte degli incidenti stradali, professionali e non, dovuti a sonnolenza coinvolge persone affette da OSAS (Findley LJ et al., 1988; Vennelle M). Fra i disturbi del sonno, tale sindrome presenta infatti un alta prevalenza nella popolazione generale che oscilla dal 2% al 10% (Young T et al., 1993) nei maschi oltre i 45 anni, tale percentuale in popolazioni selezionate (ad esempio negli autotrasportatori) sale oltre il 26% (Engleman HM). La stretta correlazione fra la presenza di questa patologia, l eccessiva sonnolenza e il maggior rischio d incidenti stradali è stato dimostrato dai dati della letteratura, che hanno contribuito negli anni anche a delinearne le caratteristiche principali (Aldrich MS, 1989; Findley LJ et al., 1988; Haraldsson PO et al., 1990; Garbarino S et al., 2002; Powell NB et al., 2002; Carter N et al., 2003, Lindberg E). Questi dati suggeriscono che gli autotrasportatori sono ad alto rischio infortuni da EDS in quanto contemporaneamente esposti alla combinazione di più fattori di rischio: lavoro a turni e notturno, prolungamento dell orario di lavoro (overtime, extratime), ed elevata prevalenza di OSAS (Vennelle M, Garbarino S 2008, Asaoka). Il rischio di incidenti stradali è scarsamente correlato alla gravità dell AHI, sembra essere invece l EDS al volante il sintomo principale da ricercare in pazienti a rischio (Tera-Santos J et al., 1999). Da un recente studio volto sia a valutare la prevalenza dell OSAS negli autotrasportatori di merci pericolose del Nord-Ovest d Italia che a ricavare uno strumento di screening per l OSAS è emersa una elevata ed inattesa prevalenza di OSAS, circa il 30% con RDI > 10 (Respiratory Distress Index), l 8,5% con RDI > 30 corrispondente ad una condizione di patologia grave. È stato inoltre elaborato un nuovo strumento di screening per l OSAS con elevata sensibilità (0.99) e specificità (0.78) facilmente e rapidamente applicabile a livello ambulatoriale, ricavato da alcuni items del questionario Sleep Disorders Score, dall esame clinico, da alcuni parametri antropomorfici e dalla Polisonnografia completa (Garbarino S 2008). Fra gli infortuni quelli in itinere (IIT) costituiscono un problema rilevante per diversi sistemi assicurativi sociali in molti Paesi industrializzati; ciò non solo in relazione alla loro frequenza ma anche alla loro gravità, in quanto generalmente danno luogo ad esiti più gravi in termini di invalidità permanente e di decessi rispetto ai comuni infortuni sul lavoro, con costi sociali pertanto elevati. più del 50% delle cosidette morti bianche sono incidenti stradali sul lavoro o in itinere. rapporto annuale INAIL ITT è quello che si verifica a carico del lavoratore mentre percorre il tragitto che porta da casa al lavoro e viceversa. Solo nel 2000 la legislazione italiana con l art. 12 del D.L. n del febbraio 2000 definisce le caratteristiche dell IIT in dettaglio e specifica il significato di interruzioni e deviazioni necessitate ivi compreso l utilizzo di mezzo di trasporto privato. Ciononostante non vi sono in letteratura studi clinico - epidemiologici tesi ad indagare le possibili cause di questa tipologia di infortunio. Obiettivo di questo lavoro è la valutazione dell effetto della eccessiva sonnolenza diurna (EDS) nell occorrenza di IIT su un ampio campione di lavoratori della Polizia di Stato operanti nel Nord-Ovest d Italia nel periodo , esplorata mediante questionario validato e Epworth Sleepiness Scale (ESS). Dai dati dello studio emerge un elevata prevalenza di EDS (36%) nella popolazione esaminata ed una relazione altamente significativa tra lavoro a turni e presenza di EDS, che avrebbe pertanto un ruolo significativo nell occorrenza degli IIT; questo potrebbe essere imputato al grado di alterazione dell equilibrio fra processo omeostatico e circadiano dovuto al sistema di turnazione adottato (Garbarino S 2007). Commento finale La sonnolenza è chiaramente una importante causa di infortuni. Programmi mirati alla riduzione del numero di incidenti/infortuni devono focalizzarsi su tale elemento, migliorando l identificazione dei soggetti maggiormente suscettibili a riduzione delle performance in condizioni di deprivazione di sonno, ottimizzando i sistemi di turnazione, individuando i soggetti affetti da disturbi del sonno e valutando l impatto sui rischi al lavoro e alla guida delle terapie per i disturbi del sonno e delle contromisure comportamentali. In particolare vi è una forte esigenza di adottare adeguate contromisure nel settore dei trasporti e in quello industriale. Ulteriori studi multidisciplinari dovrebbero definire nuovi approcci specificamente rivolti alla fisiologia di ogni lavoratore/conducente allo scopo di elaborare una procedura standardizzata di valutazione-rischi sul lavoro basata su dati epidemiologici e sperimentali.

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