Pianeta Infarto in Italia (Heart Care Foundation -1999)

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1 SEMINARI CUORE E LAVORO La ripresa dell attività lavorativa nei pazienti affetti da cardiopatia ischemica. Parma, 8 maggio 2009 DR. MASSIMO GUALERZI Fondazione ONLUS Don Carlo Gnocchi Parma U.O.Prevenzione e Riabilitazione Cardiovascolare Pianeta Infarto in Italia (Heart Care Foundation -1999) morti/anno per malattie cardiovascolari (20% per IMA con 187 morti/ abitanti) casi di Sindrome Coronarica Acuta: 1 persona ogni 4 1 su 4 non sopravvive rapporto uomo/donna : 6 a 1 recidiva a 12 m nell 8% dei sopravvissuti a IMA 1

2 Fabbisogno di procedure di rivascolarizzazione ( Institute for Cardiac Survey- 1998) procedure di angioplastica/anno per milione di abitanti 900 interventi di cardiochirurgia/anno per milione di abitanti 600 rivascolarizzazioni/anno per milione di abitanti Costi delle malattie CV (ISTAT ) n giornate di degenza per CI n pensioni di invalidità precoce per IM assegnate su richieste non quantizzabile la mancata produzione per assenza dal lavoro 2

3 COSA SUCCEDE OGGI EVENTO ACUTO (INFARTO MIOCARDICO ) PROCEDURE ULTRASPECIALISTICHE, RAPIDE, EFFICENTI E STANDARDIZZATE SECONDO LE PIU RECENTI LINEE GUIDA DIMISSIONE PRECOCE COSA VUOLE IL PAZIENTE --SAPERE COSA GLI E SUCCESSO --SAPERE COME FARE AD EVITARE UN NUOVO EVENTO --SAPERE QUANDO, MA SOPRATTUTTO SE, PUO TORNARE A FARE LA VITA DI PRIMA COSA VUOLE IL MEDICO --AVERE CERTEZZE. 3

4 SU COSA BISOGNA LAVORARE? COLMARE IL GAP TRA I BISOGNI SOGGETTIVI DEI PZ E L OFFERTA SANITARIA FORNIRE AI MEDICI STRUMENTI CHE CONSENTANO DI FORNIRE INDICAZIONI OGGETTIVE PRESENTE FUTURO PROSSIMO --TERAPIA SINTOMATOLOGICA --STRATIFICAZIONE RISCHIO --APPROCCIO PSICOLOGICO --EDUCAZIONE SANITARIA --RESPONSABILIZZAZIONE PAZIENTE -- DISEASE MANAGEMENT 4

5 Scopi della prevenzione secondaria incidere sulla evoluzione della cardiopatie contrastandone la progressione e inducendone la regressione approccio alla gestione dei cardiopatici dettato da nuove esigenze assistenziali procedure riabilitative COMPITI DELLA RIABILITAZIONE STABILIZZAZIONE CLINICA STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO COUNCELLING SANITARIO VALUTAZIONE FUNZIONALE VALUTAZIONE PSICO-SOCIALE VALUTAZIONE OCCUPAZIONALE RESPONSABILIZZAZIONE DEL PAZ. 5

6 Riabilitazione Cardiovascolare (WHO-ESC 1993, US PHS 1995, UK EHC 1998, GICR 1999) Somma di interventi richiesti per garantire le migliori condizioni fisiche, psicologiche e sociali in modo che i pazienti con cardiopatia post-acuta o cronica possano riprendere il proprio ruolo nella società Componenti dell intervento riabilitativo assistenza clinica, valutazione del rischio e corretta impostazione terapeutica training fisico e prescrizione di programmi di attività fisica educazione sanitaria specifica rivolta alla correzione dei FR valutazione psicosociale ed occupazionale con interventi specifici follow up clinico e strumentale individualizzato, supporto necessario per il mantenimento di un adeguato stile di vita ed una efficace prevenzione secondaria 6

7 Obiettivi della Riabilitazione CV favorire la stabilità clinica migliorare la capacità funzionale, migliorando la tolleranza allo sforzo ridurre effettivamente il rischio di successivi eventi CV, contrastando la progressione della malattia, attraverso una efficace prevenzione secondaria favorire il reinserimento lavorativo in definitiva di migliorare la qualità di vita Indicazioni alla Riabilitazione CV pz con cardiopatia ischemica post-infarto miocardico post-bypass aortocoronarico post-angioplastica coronarica cardiopatia ischemica stabile pz sottoposti ad intervento di chirurgia valvolare pz con scompenso cardiaco cronico pz con trapianto di cuore o cuore/polmone pz operati per cardiopatie congenite pz con arteriopatia cronica obliterante periferica pz portatore di PM o defibrillatori 7

8 Tipologia dell intervento riabilitativo Riabilitazione intensiva, caratterizzata da interventi valutativi e terapeutici a pz a rischio medio-alto nella fase acuta della malattia, o in quella post-acuta in caso di riacutizzazione Riabilitazione intermedia, rivolta a pz a rischio mediobasso nella fase post-acuta, nonché alla periodica rivalutazione a lungo termine di pz a medio-alto rischio Riabilitazione estensiva, con interventi mirati al mantenimento dei risultati ottenuti Modalità organizzative della Riabilitazione CV pz complicati e ad alto rischio vanno indirizzati alle strutture riabilitative degenziali a più alto livello diagnostico-organizzativo pz a medio o basso rischio vanno gestiti presso strutture di livello intermedio o ambulatoriale Intesa in questo modo, la RC costituisce oggi lo snodo decisionale centrale del percorso assistenziale dei cardiopatici 8

9 CONSIDERAZIONE ATTUALMENTE MENO DELL 8% E SOLO IL 20% DEI CARDIOOPERATI, DEGLI INFARTUATI ITALIANI VIENE AVVIATO AD UNA STRUTTURA RIABILITATIVA Benefici della RC Miglioramento della tolleranza allo sforzo e dell autonomia funzionale riduzione dei sintomi e raggiungimento della stabilizzazione clinica, miglioramento del profilo di rischio e dello stato psico-sociale riduzione di mortalità e di morbilità riduzione delle re-ospedalizzazioni e dei costi ripresa del lavoro e minor ricorso al pensionamento 9

10 Rientro al lavoro: il ruolo delle procedure riabilitative 7 studi non randomizzati hanno documentato un maggior rientro al lavoro di cardiopatici sottoposti ad un ciclo riabilitativo (no differenze per IMA, CABG, PTCA ) Cardiac Rehabilitation, AHCPR, 1995 Ritorno al lavoro dopo Riabilitazione Brusoni (Mi) 93% Nardelli (Na) 90% Maisano (Ud) 93% Zanini (Vr) 86% Schweiger (Rho) 91% Tavazzi (PV) 90% Rossi (Veruno) 75% Mazzoleni (Monza) 93% Chieffo (Caserta) 95% 10

11 Percorso riabilitativo del pz con IMA non complicato IMA G R Mob Pass Giorni Tipo di RIAC Mob. Att 3-7 TE sm Dim. Intensiva precoce degenziale Test ergometrico Max sett. Intensiva Intermedia ambulatoriale A lungo termine... Timing dei test di valutazione funzionale e prognostica nel post BAC Pre-op BAC R x Eco Holter TEsl TEMx Giorni Tipo di RC Intensiva precoce Intensiva Intermedia Estensiva a lungo termine 11

12 Prevalenza (%) dei F.R. in studi osservazionali e di intervento in prevenzione secondaria MC95 EUROASPIRE I MC 00 EUROASPIRE II Obesità Fumo Ipertensione Ipercolesterolemia A.O. Caserta U.O. di Cardiologia Riabilitativa RIVOLUZIONE DI PENSIERO Stratificazione personalizzata del rischio Comprensione dei problemi personali Disease management Fornire indicazioni precise Personalizzare gli approcci e le valutazioni 12

13 STRATIFICARE IL RISCHIO RIVOLUZIONE DI PENSIERO Prova da sforzo come metodo per stratificare il rischio delle malattie cardiache Personalizzare gli approcci e le valutazioni 13

14 Alterato profilo di frequenza cardiaca da sforzo si associa ad un aumentato rischio prospettico di morte improvvisa e mortalità globale in una ampia coorte di soggetti asintomatici ELEVATA FREQUENZA CARDIACA DI BASE 14

15 RALLENTATO DECREMENTO DI HR NEL 1 min DI RECUPERO RECUPERO IN FREQUENZA E SOPRAVVIVENZA Sistema Nervoso Autonomo 15

16 RAPIDA RIDUZIONE ATTIVITA VAGALE ALL INIZIO DELL ESERCIZIO Precoce HR nel 1 minuto Ipertono simpatico/ridotta attività vagale Instabilità elettrica Più rapida progressione della CAD RIVOLUZIONE DI PENSIERO Individuare nuovi, più precoci e più coinvolgenti fattori di rischio Personalizzare gli approcci e le valutazioni 16

17 Fondazione ONLUS Don Carlo Gnocchi Parma U.O.Prevenzione e Riabilitazione Cardiovascolare Condizioni di rischio Non giustamente percepiti Non danno segno di se Spesso associati a condizioni di benessere A VOLTE SONO GIA MALATTIA Fondazione ONLUS Don Carlo Gnocchi Parma U.O.Prevenzione e Riabilitazione Cardiovascolare Prevenzione cardiovascolare Trovare fattori di rischio precoci, che siano fortemente predittivi in prevenzione primaria ma anche nella secondaria, utilizzando metodiche ripetibili, non invasive e poco costose. Utilizzabili per stratificare il rischio di ogni paziente al fine di personalizzare ogni approccio terapeutico. 17

18 CAPIRE LA PERSONA Determinanti del rientro al lavoro variabili cliniche : 20% - estensione dell IMA + - angina residua disfunzione ventricolare sx ++++ variabili socio-economiche: 25-30% fattori sociali - psicologici : 50% 18

19 Determinanti del rientro al lavoro sociali/economici - appartenenza a classi sociali più favorite - livello di educazione elevato - difficoltà ad ottenere facilitazioni per un impiego più favorevole psicologici: - motivazione del pz - disturbi emozionali - iperprotezione familiare - percezione di uno stress lavorativo elevato - tempo trascorso dall evento -età - instabilità sociale INTERVENTO COLLOQUI INDIVIDUALI COLLOQUI FAMILIARI COUNSELLING 19

20 Sintomi somatici dell ansia I sintomi somatici possono investire ogni sistema o apparato. sintomi cardiovascolari: tachicardia, palpitazioni, extrasistoli, variazioni dei valori della pressione arteriosa e dolori al torace o in sede precordiale. disturbi respiratori : improvvise sensazioni di soffocamento o di mancanza del respiro. disturbi gastrointestinali : con stitichezza, diarrea, nausea, vomito, bruciore o dolore gastrico. sintomi "neurovegetativi : sudorazione, sensazioni di freddo o di caldo, bocca secca, senso di vertigine o di sbandamento. disturbi del sonno : difficoltà di addormentamento o risvegli frequenti durante la notte disturbi dell'alimentazione sia con riduzione che con aumento dell'appetito. STRESS Ogni moto dell anima che si accompagni a dolore o a piacere, a speranza o a paura, è causa di un sommovimento il cui eco giunge fino al cuore. Harvey

21 MANIFESTAZIONI EMOTIVE Ansia o Depressione Facile irritabilità o apatia Disturbi del sonno Attacchi di panico Impoverimento del senso di autostima; Aumento del senso di impotenza MANIFESTAZIONI COGNITIVE Difficoltà a concentrarsi Difficoltà ad apprendere cose nuove Difficoltà a memorizzare Difficoltà a mantenere l attenzione Difficoltà ad essere creativi 21

22 MANIFESTAZIONI COMPORTAMENTALI Cercare conforto: Nelle sigarette Negli alcolici Nel cibo (ipo o iperalimentazione) Nei psicofarmaci Nelle droghe MANIFESTAZIONI FISIOLOGICHE Anomalie cardiovascolari (es. palpitazioni) Dispnea Ipertensione arteriosa Aumento della glicemia Iperidrosi Xerostomia e sudorazioni profuse Polacchiuria Nausea e vomito Inappetenza o bulimia Cefalea e disturbi del sonno Cervicalgia e lombalgia Tensione muscolare generalizzata connessa ad irrequietezza psicomotoria ed incapacità a rilassarsi Disturbi digestivi e/o alvo irregolare, ecc. 22

23 Fondazione ONLUS Don Carlo Gnocchi Parma U.O.Prevenzione e Riabilitazione Cardiovascolare STRESS EVENTO Morte del coniuge Divorzio Separazione coniugale Detenzione in carcere Morte di un parente Malattie personali Matrimonio Licenziamento Pensionamento PUNTEGGIO

24 STRESS EVENTO Malattia di un familiare Gravidanza Problemi sessuali Grossa ipoteca o mutuo Problemi con suoceri Inizio o fine della scuola Cambiamento residenza Vacanze Natale PUNTEGGIO SCALA DI HOLMES - RAHE PUNTEGGIO > 300 MASSIMO INDICE DI STRESS PUNTEGGIO TRA 300 E 150 RISCHIO PRESENTE PUNTEGGIO <150 RISCHIO MINIMO MA PRESENTE 24

25 Exposure to Traffic and the Onset of Myocardial Infarction Annette Peters, Ph.D., Stephanie von Klot, M.P.H., Margit Heier, M.D., Ines Trentinaglia, B.S., Allmut Hörmann, M.S., H. Erich Wichmann, M.D., Ph.D., and Hannelore Löwel, M.D. For the Cooperative Health Research in the Region of Augsburg Study Group N Engl J Med 2004; 351: CUORE e CERVELLO Sistema Nervoso Autonomo 25

26 CUORE e CERVELLO Sistema Nervoso Autonomo CUORE e CERVELLO Sistema Nervoso Autonomo 26

27 Depressione e scompenso cardiaco congestizio 40 Popolazione generale anziana 1 Scompenso cardiaco 2 35 Prevalenza (%) Depressione maggiore Sintomi depressivi 1 Penninx BW, et al. JAMA Jiang W, et al. Arch. Intern. Med

28 Relazione tra depressione e aumentato rischio di morte in pazienti con SCC 1.0 Mortalità in 374 pazienti con CHF (NYHA II-IV), per livello di depressione ( ) Probabilità cumulativa di sopravvivenza Non depressione Depressione lieve Depressione grave Giorni di follow-up Lieve: Beck Depression Inventory >10; grave: come lieve + screening positivo al DSM-IV Jiang W, et al. Arch. Intern. Med Le 8 scale del SF-36 Questionario sullo stato di salute, versione 1 Attività fisica (AF) Ruolo e attività fisica (RF) Dolore fisico (DF) Salute in generale (SG) Vitalità (VT) Attività sociali (AS) Ruolo e stato emotivo (RE) Salute mentale (SM) 28

29 Salute in generale (SG) Basso: Valuta una percezione pessimistica della propria salute, ritenendo possibile in futuro un peggioramento. Alto: Valuta la percezione della propria salute come eccellente. Basso: Il paziente si percepisce molto stanco e affaticato. Alto: Il paziente si percepisce sempre brillante e pieno di energie. Vitalità (VT) 29

30 Attività sociali (AS) Basso: Gravi e frequenti interferenze con le normali attività sociali, dovuti a problemi fisici o emotivi. Alto: Esercita le normali attività sociali senza alcun interferenza dovuta a problemi fisici o emotivi. Ruolo e stato emotivo (RE) Basso: Difficoltà con il lavoro o altre attività quotidiane a causa di problemi emotivi. Alto: Nessuna difficoltà con il lavoro o altre attività quotidiane a causa di problemi emotivi. 30

31 Salute Mentale (SM) Basso: Sensazioni di nervosismo e depressione per tutto il tempo. Alto: Sensazioni di serenità e tranquillità per tutto il tempo. INSEGNARE A PRENDERSI CURA DI SE STESSI 31

32 INTERVENTIONS TO IMPROVE AUTONOMIC FUNCTION LIFESTYLE MODIFICATION Exercise Social support Religiosity or faith Meditation Restoration of normal sleep Weight loss Smoking cessation Stress reduction MEDICATIONS β -Blockers Angiotensin - converting enzyme inhibitors Omega - 3 fatty acids Sistema Nervoso Autonomo RIVOLUZIONE DI PENSIERO Esercizio fisico come cardine della prevenzione e del trattamento delle malattie cardiache Ottimizzare le potenzialità del miocardio e della periferia 32

33 NUOVA TERAPIA CARDIOVASCOLARE CATEGORIA FARMACEUTICA Cardio-tonico PRINCIPIO ATTIVO Antianginoso Beta-bloccante Anti-ipertensivo Esercizio Fisico (aerobico e isometrico) Ipoglicemizzante Ipolipemizzante Ansiolitico Anti-infiammatorio Recommendation for physical activity from the CDC/ACSM Consensus Statement and Surgeon General s Report Every adult subject should participate in 30 minutes or more of moderate intensity activity on most, and preferably all, days of the week. Moderate activities: activities comparable to walking briskly at about 5 to 7 kilometers per hour Thirty minutes of moderate activity daily equates to 600 to 1200 calories of energy expended per week. 33

34 1 Age-adjusted mortality rates in men categorized by level of fitness 0 0,01 0,02 0,03 0,04 0,05 0,06 0,07 0,08 0,09 0,1 0,11 0,12 0,13 0,14 0,15 0,16 0,17 0,18 0,19 0,2 0,21 0,22 0,23 0,24 0,25 0,26 0,27 0,28 0,29 0,3 0,31 0,32 0,33 0,34 0,35 0,36 0,37 0,38 0,39 0,4 0,41 0,42 0,43 0,44 0,45 0,46 0,47 0,48 0,49 0,5 0,51 0,52 0,53 0,54 0,55 0,56 0,57 0,58 0,59 0,6 0,61 0,62 0,63 0,64 0,65 0,66 0,67 0,68 0,69 0,7 0,71 0,72 0,73 0,74 0,75 0,76 0,77 0,78 0,79 0,8 0,81 0,82 0,83 0,84 0,85 0,86 0,87 0,88 0,89 0,9 0,91 0,92 0,93 0,94 0,95 0,96 0,97 0,98 0,991 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,1 1,11 1,12 1,13 1,14 1,15 1,16 1,17 1,18 1,19 1,2 1,21 1,22 1,23 1,24 1,25 1,26 1,27 1,28 1,29 1,3 1,31 1,32 1,33 1,34 1,35 1,36 1,37 1,38 1,39 1,4 1,41 1,42 1,43 1,44 1,45 1,46 1,47 1,48 1,49 1,5 1,51 1,52 1,53 1,54 1,55 1,56 1,57 1,58 1,59 1,6 1,61 1,62 1,63 1,64 1,65 1,66 1,67 1,68 1,69 1,7 1,71 1,72 1,73 1,74 1,75 1,76 1,77 1,78 1,79 1,8 1,81 1,82 1,83 1,84 1,85 1,86 1,87 1,88 1,89 1,9 1,91 1,92 1,93 1,94 1,95 1,96 1,97 1,98 1,992 2,01 2,02 2,03 2,04 2,05 2,06 2,07 2,08 2,09 2,1 2,11 2,12 2,13 2,14 2,15 2,16 2,17 2,18 2,19 2,2 2,21 2,22 2,23 2,24 2,25 2,26 2,27 2,28 2,29 2,3 2,31 2,32 2,33 2,34 2,35 2,36 2,37 2,38 2,39 2,4 2,41 2,42 2,43 2,44 2,45 2,46 2,47 2,48 2,49 2,5 2,51 2,52 2,53 2,54 2,55 2,56 2,57 2,58 2,59 2,6 2,61 2,62 2,63 2,64 2,65 2,66 2,67 2,68 2,69 2,7 2,71 2,72 2,73 2,74 2,75 2,76 2,77 2,78 2,79 2,8 2,81 2,82 2,83 2,84 2,85 2,86 2,87 2,88 2,89 2,9 2,91 2,92 2,93 2,94 2,95 2,96 2,97 2,98 2,993 3,01 3,02 3,03 3,04 3,05 3,06 3,07 3,08 3,09 3,1 3,11 3,12 3,13 3,14 3,15 3,16 3,17 3,18 3,19 3,2 3,21 3,22 3,23 3,24 3,25 3,26 3,27 3,28 3,29 3,3 3,31 3,32 3,33 3,34 3,35 3,36 3,37 3,38 3,39 3,4 3,41 3,42 3,43 3,44 3,45 3,46 3,47 3,48 3,49 3,5 3,51 3,52 3,53 3,54 3,55 3,56 3,57 3,58 3,59 3,6 3,61 3,62 3,63 3,64 3,65 3,66 3,67 3,68 3,69 3,7 3,71 3,72 3,73 3,74 3,75 3,76 3,77 3,78 3,79 3,8 3,81 3,82 3,83 3,84 3,85 3,86 3,87 3,88 3,89 3,9 3,91 3,92 3,93 3,94 3,95 3,96 3,97 3,98 3,994 4,01 4,02 4,03 4,04 4,05 4,06 4,07 4,08 4,09 4,1 4,11 4,12 4,13 4,14 4,15 4,16 4,17 4,18 4,19 4,2 4,21 4,22 4,23 4,24 4,25 4,26 4,27 4,28 4,29 4,3 4,31 4,32 4,33 4,34 4,35 4,36 4,37 4,38 4,39 4,4 4,41 4,42 4,43 4,44 4,45 4,46 4,47 4,48 4,49 4,5 4,51 4,52 4,53 4,54 4,55 4,56 4,57 4,58 4,59 4,6 4,61 4,62 4,63 4,64 4,65 4,66 4,67 4,68 4,69 4,7 4,71 4,72 4,73 4,74 4,75 4,76 4,77 4,78 4,79 4,8 4,81 4,82 4,83 4,84 4,85 4,86 4,87 4,88 4,89 4,9 4,91 4,92 4,93 4,94 4,95 4,96 4,97 4,98 4, Relative Risk of death Categories of exercise capacity 1 to 6 METs 10 to13 METs 8 to 10 METs 6 to 8 METs >13 METs Least Fit Most Fit INDICAZIONI TERAPEUTICHE 1 Virtualmente tutti i pazienti con nota CARDIOPATIA ISCHEMICA, se stabile, dovrebbero cimentarsi in una regolare attività fisica

35 Exercise based rehabilitation vs usual medical care in 8940 pz CHD Taylor Am J Med 2004;116: INDICAZIONI TERAPEUTICHE 2 Pazienti con angina o ischemia miocardica da sforzo 2

36 Esercizio fisico in ischemia da sforzo? Circulation.2004; 109: Pazienti con angina o ischemia miocardica da sforzo 101 uomini <70 anni documentata angina / ischemia da ergotest tutti con lesioni coronariche passibili di angioplastica / stenting esclusi se IVA prox critica, >25% TC, FE<40%, malattia valvolare associata, IMA entro 2 mesi, rivascolarizzazione pregressa entro 12 mesi 47 pz: 10 min 6 volte/die al 70% HR sintomo-limitata per 15 die, poi 20 min/die + 1 volta alla settimana 60 min in Riabilitazione per 1 anno 47 pz: angioplastica/stenting Ad 1 anno tutti rivalutati con coronarografia. 3

37 88% (EXE) vs 71% (PCI) Event Free Survival at 1 year (NF IMA, STROKE, RICOVERO O PROCEDURA) INDICAZIONI TERAPEUTICHE 3 Pazienti con scompenso cardiaco Stabile I-III NYHA 4

38 HEART FAILURE AND EXERCISE Piepoli BMJ Piepoli BMJ

39 Piepoli BMJ Breathing Exercises Are Part of Meditation and Healing Reciting the mantra stabilizes the respiratory rate (Bernardi, BMJ 2001) 39

40 Synchronization of Cardiac and Vascular Effects (Reduced Vasoconstriction) Breathing rate bpm 5-6 bpm Respiration signal PP (mmhg) HR (bpm) Capillary Blood Flow Increased Heart Rate Variability Increased capillary flow Parati, Gavish and Izzo, AHA Hypertension Primer 2007 Time (sec) Time (sec) FORNIRE INDICAZIONI PRECISE PER LA RIPRESA DEL LAVORO 40

41 Valutazione occupazionale raccogliere informazioni sul dispendio energetico della attività lavorativa del paziente valutazione sul posto di lavoro responsabilità Attività lavorativa e dispendio energetico Molto leggera (< 3Met) Att. impiegatizie, commesso in negozio,cameriere, guida di autocarro*. Manovra di una gru* Leggera (3-5 Met) Moderata (5-7 Met) Pesante (7-9 Met) Molto pesante (> 9 Met) Riparare automobili, assemblare macchinari, riempire scaffali con oggetti leggeri, lavori leggeri in saldatura e carpenteria**, attaccare carta da parati** Lavori di muratura esterna**, spalare la terra**, montare uno pneumatico** Scavare un fossato**, scavare e spalare** Taglialegna**, manovale** * attenzione allo stress psicologico addizionale con incremento del carico lavorativo cardiaco. ** incremento significativo del VO2 in caso di sforzo isometrico o uso delle braccia 41

42 Cardiopulmonary Exercise Testing in Cardiomyopathy 1) Diagnosis 2) Functional assessment 2) Marker of prognosis 3) Guide for the timing of heart transplantation 4) Functional parameter to verify response to therapy Adattamenti all esercizio fisico 42

43 Cardio-Pulmonary Unit by Wasserman et al. CPX evaluates the functioning of the cardiovascular systems, lungs, and skeletal muscle and the reflex controls. The peripheral and central circulations are similar to gears between the circles Healthy subject CHF patient Measurements of VO 2 VCO 2 and ventilatory parametres during a symptomlimited exercise Under steady-state conditions VO 2 and VCO 2 measured at the mouth are equivalent to the total body O 2 consumption, CO 2 production On exercise the relationship between work output, VO 2, HR and CO is linear. 43

44 . Ventilation Pulmonary blood Flow Cardiac Output (SV x HR) O2 extraction at the muscular sites Dilation of selected vascular beds Maximal Oxygen uptake (VO 2max ) Anaerobic Threshold VCO 2 (L/min) VO 2 (L/min) Theoretical point during exercise when muscle tissue switches over anaerobic metabolism as an additional source: 50-60% VO 2max Ve increases disproportionately relative to VO 2 and work. Work below AT encompasses most daily activity. AT is reduced in cardiovascular disease. VCO 2 VCO 2 VO 2 VO 2 Normale CHF 44

45 Valutazione occupazionale confrontarle con il VO2 Max raggiunto in corso di test ergometrico: un soggetto normale é in grado di svolgere per 6-8 ore un attività lavorativa con un consumo di ossigeno pari al 35-40% della capacità aerobica massima la ripresa dell attività lavorativa può essere consigliata se la capacità funzionale del pz é almeno il doppio della domanda energetica della specifica attività lavorativa Rischio cardiovascolare e attività -1 sostanzialmente basso-moderato per la maggioranza dei pazienti, se valutati attentamente la maggior parte delle attività può essere ripresa ma con particolari accorgimenti ( è compito della riabilitazione insegnarli ai pazienti ) rischio maggiore probabilmente legato allo stress lavorativo che potrebbe trasformare in trigger un attività fisica moderata valutazione psicologica mirata 45

46 Rischio cardiovascolare e attività 2 è necessario tenere conto dei rischi ambientali (climatici e non) e delle condizioni che possono permettere uno stile adeguato di vita il training riabilitativo normale può servire per ridurre i rischi dell attività fisica, ma può essere anche efficace a ridurre la resistenza psicologica dei pazienti al rientro al lavoro e alla ripresa di attività quotidiane il training è molto utile per l attività fisica ricreativa, devono però essere date precise indicazioni al riguardo (attività fisica facilmente graduabile e priva di stress emotivo) Rischio cardiovascolare e attività -3 per i più giovani con lavori fisici pesanti, per quelli più compromessi, per le donne per gli anziani, la valutazione occupazionale e l ergoterapia, di facile organizzazione e basso costo, possono permettere una valutazione INDIVIDUALE, più precisa rispetto ai tradizionali test, aiutando il paziente e i suoi familiari a vincere le resistenze psicologiche ( spesso notevoli ) alla ripresa delle loro attività. 46

47 Rientro al lavoro Dopo un evento cardiaco rientra al lavoro, entro il primo anno, il 65-80% dei pazienti. Tale percentuale tende a diminuire negli anni successivi cicli di riabilitazione e procedure di rivascolarizzazione miocardica ( PTCA e BAC) sembravano influenzare poco il ritorno al lavoro Studio RITA ( Randomized Intervention Treatment of Angina ): n pazienti con angina: - il 40% di quelli sottoposti ad angioplastica registrano un rientro al lavoro anticipato - mentre solo il 10% dei non trattati rientro al lavoro anticipatamente Circulation 1996, Cardiologia Riabilitativa ed invalidità La consistente riduzione della mortalità nella fase acuta della cardiopatia ischemica fa prevedere un forte aumento: - della prevalenza dei casi - dell impegno terapeutico e riabilitativo protratto nel tempo Molti cardiopatici, se adeguatamente trattati e riabilitati, hanno un attesa di vita per nulla inferiore a quella dei soggetti normali e possono essere reintegrati nell attività lavorativa Vi è quindi un ruolo delle procedure riabilitative nel tentativo di ridurre l incidenza di invalidità e pensionamento precoce 47

48 Conclusioni I dati emergenti sono incoraggianti E pertanto necessario un intervento riabilitativo sistematico in tutti i cardiopatici, orientato alla prevenzione secondaria e alla qualità della vita, nel tentativo di favorire il ritorno al lavoro e di incidere sul pensionamento precoce 48

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