IL TRATTAMENTO DELL OBESITA : i paradossi imperanti

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1 IL TRATTAMENTO DELL OBESITA : i paradossi imperanti Già nel II secolo d.c., il famoso medico greco Galeno di Pergamo dedicò un trattato alla <<Dieta dimagrante>>. Già allora l'autore raccomandava che lo scopo dovesse essere non la vanità personale di carattere estetico, ma piuttosto il benessere fisico, che della dieta è la diretta conseguenza. Raccomandazione del tutto inascoltata fino ai giorni nostri, se è vero, come è vero, che la quasi totalita' (circa l'80 %) dei tentativi di cura è ispirata proprio da motivazioni estetiche ed è indirizzata verso le forme di obesità gluteo- femorali che oltre ad essere le meno pericolose da un punto di vista metabolico, sono anche le meno rispondenti alle terapie, avendo quel grasso, geneticamente determinato, connotazioni benefiche per l'organismo, che non lo cede volentieri. Sono invece quasi del tutto trascurate le obesità addominali, che maggiormente influiscono sull'aspettativa di vita, essendo gravate dalle complicanze metaboliche già esaminate, e che sono anche quelle più facilmente reversibili, rappresentando una scorta energetica di rapida utilizzazione. Questo paradosso fa sì che giovani donne si dannino l'anima per migliorare il profilo dei lori fianchi, mentre donne più in là con gli anni e gli uomini di tutte le età accarezzino con leggerezza il profilo dei loro addomi, del tutto inconsapevoli dei rischi nascosti. La stessa inconsapevolezza che ha reso possibile, come in nessun altro campo della medicina (forse solo per la cura della calvizie), il diffondendersi di mistificazioni e di frodi, anche da parte di medici (se così si possono ancora chiamare) che con proposte miracolistiche e promesse di facili scorciatoie immettono le ignare vittime in spirali da cui è poi molto difficile uscire. L'esempio più macroscopico è l'uso delle <<bombe dimagranti>>, cocktail di più sostanze messe insieme senza il più elementare criterio scientifico e somministrate senza tener conto della singolarità della persona, del suo stato fisiologico e patologico. Sostanze che fanno sì dimagrire, ma a prezzo di gravi alterazioni metaboliche (sono decine i casi di decessi riportate dalle cronache) e con l'assoluta certezza di riprendere più chili di prima appena un simile trattamento venga sospeso. Altro paradosso è quello di persone in sovrappeso che, non essendo in grado di seguire un regime alimentare costante, fanno brevissime e drastiche cure dimagranti (vedi soggiorni di due settimane nelle famose <<cliniche della salute>>), perdendo ovviamente chili, che però vengono ripresi con gli interessi per l'effetto boomerang, non appena quelle insostenibili diete sono sospese. 92

2 Queste persone sono destinate ad entrare nella weight cycling syndrome o sindrome della fluttuazione del peso o, più volgarmente, sindrome dello yo-yo. Alcuni studi hanno dimostrato che gli individui che subiscono numerose o ampie oscillazioni del peso corporeo sono ad aumentato rischio di cardiopatia coronarica e mortalità rispetto a quelli con peso stabile, associandosi ad un aumentata incidenza di ipertensione e ad una diminuzione del colesterolo-hdl nelle donne, fenomeno che non si osserva negli uomini. Il paradosso consiste nel fatto che queste persone, volendo combattere un lieve sovrappeso, si ritrovano francamente obesi: quando si dimagrisce in fretta, infatti, si perdono soprattutto acqua e muscoli e poco tessuto adiposo, quando si riacquista peso si riacquista soprattutto grasso. In questo modo viene modificata la composizione dell'organismo in senso peggiorativo, con sempre meno muscoli e sempre più grasso, soprattutto a livello addominale, con un numero sempre maggiore di adipociti nella fase espansiva, che non diminuisce durante il dimagramento. La cura dell'obesità non permette scorciatoie. L obesità è una condizione cronica, e cronicamente va trattata. Non è concepibile un trattamento di pochi mesi di dieta sostenuta da una terapia farmacologica. E' indispensabile un programma a lunga scadenza che preveda la ristrutturazione delle abitudini alimentari e una modificazione dello stile di vita. Non per nulla in greco dìaita significa stile di vita. Quindi risultati a lungo termine possono derivare soltanto da una forte automotivazione e dalla conoscenza dei meccanismi che fanno ingrassare e fanno dimagrire e la scelta di dimagrire deve essere vissuta non come una privazione, ma come strategia di prevenzione. Poichè vi è uno squilibrio del bilancio energetico, o per eccesso di introduzione calorica o per difetto del dispendio energetico (ma nella maggioranza dei casi le due condizioni coesistono, pur con differente grado di responsabilità), la via obbligata è la correzione di entrambe queste situazioni. Nessun programma può prescindere dalla ristrutturazione di un regime alimentare, che deve essere impostato non tanto su prescrizioni molto restrittive, quanto su una modificazione delle abitudini alimentari, ristabilendo le proporzioni ottimali fra le grandi categorie di nutrienti (carboidrati, lipidi e proteine). 93

3 Certo il bilancio energetico deve diventare negativo e l'organismo deve consumare se stesso, ma se la dieta è eccessivamente ristretta è facile che se ne perda il controllo e che venga abbandonata. La terapia dell obesità non deve essere finalizzata a raggiungere un teorico peso ideale, ma a ottenere un decremento di peso moderato (perdita del 10%), il cosiddetto peso ragionevole, che possa essere mantenuto a lungo. Le diete troppo drastiche possono causare qualche complicanza : a carico del sistema nervoso centrale (cefalea, difficoltà a concentrarsi); cardiovascolari (ipotensione posturale, aritmie, atrofia miocardica); gastrointestinali (nausea, stipsi, diarrea); genitourinarie (irregolarità mestruali, perdita della libido, calcolosi renale); generali (letargia, intolleranza al freddo, alitosi, secchezza cutanea, perdita di capelli, attacchi gottosi acuti, anormalita' idro-elettriche, bilancio azotato negativo); fino, in casi estremamente rari, alla morte improvvisa, probabilmente dovuta ad aritmie cardiache. La dieta giusta deve essere soft, graduale e leggera, che tenga conto dei gusti del soggetto, che non generi depressione invece che benessere. Purtroppo molte volte la famiglia, composta da grandi mangiatori, non aiuta. La specie umana ha la capacità di adattarsi entro certi limiti alla variazione di disponibilità energetica aumentando i consumi quando l offerta è alta e diminuendoli quando l offerta è scarsa. Quando l introito alimentare è scarso avviene un adattamento metabolico con diminuzione del consumo. Il principio generale è quello di limitare il consumo di alimenti ricchi di grassi, soprattutto di quelli saturi, visto che nei Paesi occidentali il contenuto energetico dell alimentazione quotidiana è in gran parte rappresentato dal suo contenuto lipidico. Il rischio di tale impostazione è un insufficiente assunzione di calcio e di vitamine liposolubili, per cui è sempre opportuno l uso regolare di alimenti naturali a basso contenuto lipidico, come latte e yogurt. Pochè la trasformazione del glucosio in grasso dipende dalla risposta insulinica, conviene suddividere la razione alimentare in più pasti, in modo che a parità di calorie ingerite venga ridotto il picco glicemico postprandiale e quindi la risposta insulinica e, di conseguenza, il potere ingrassante. Ma la correzione dell'obesità in una società opulenta e sedentaria come la nostra non può essere incentrata solo su un ridotto apporto calorico. 94

4 Altrettanto necessario è accrescere il consumo energetico con programmi di attività fisica che tengano conto dell'età, delle condizioni cardiocircolatorie e delle condizioni dell'apparato locomotore del singolo soggetto. (vedi pag. ) Un calo ponderale ragionevole è di circa 1 kg alla settimana. Capita spesso che dopo alcune settimane incoraggianti si dimagrisca più lentamente. Infatti nella prima fase si ha sempre una perdita di liquidi, accompagnata da perdita di sodio, che spiega una maggior perdita di peso nelle prime settimane, che non può essere mantenuta nei periodi successivi. Se questo fenomeno non è compreso, può ingenerare sfiducia e frustrazione E' anche facile che nel periodo pre-mestruale ci sia un maggiore appetito in relazione al ridursi di serotonina ipotalamica: l'assunzione compulsiva di carboidrati in questa fase può essere spiegato con gli effetti esercitati da tali nutrienti sulla sintesi della serotonina stessa. Può essere indispensabile utilizzare farmaci, purchè ci siano giuste indicazioni e tempi e modi corretti. Non esistono ancora farmaci che <<sciolgano>> il grasso. Ma esistono farmaci capaci di modificare il comportamento alimentare agendo sui neurotrasmettitori cerebrali, perchè favoriscono l'insorgenza di segnali di sazietà e inibiscono la pulsione verso un eccesso di cibi (sibutramina); o che che interferiscono con l'assorbimento intestinale dei grassi attraverso l inibizione della lipasi intestinale (orlistat); o farmaci, come la metformina e i glitazoni, utilizzati nel trattamento dei pazienti diabetici di tipo 2, che si dimostrano capaci, oltre che di migliorare la funzionalità dell insulina, di diminuire la sensazione di fame a livello ipotalamico. Sono di recentissima immissione in commercio in Italia farmaci (gli antagonisti dei cannabinoidi) in grado di regolare l appetito e stimolare la termogenesi, inducendo un maggior consumo. In passato (ma spesso ancora adesso) sono stati usati gli ormoni tiroidei, che inducono prevalentemente la perdita di massa magra, cioè di muscolo, effetto dannoso che non realizza l'obiettivo primario che è quello di far perdere massa adiposa, oltre alla possibilità di scatenare una sintomatologia da tireotossicosi, con ripercussioni anche gravi sul sistema cardio-circolatorio. Sono stati usati (e ancora adesso) i diuretici che inducono perdita di acqua e sali minerali: la perdita di acqua non ha alcun senso potendo essere rapidamente reintegrata; la perdita di sali, specie di potassio, puo' essere dannosa. Infine può essere utile un appoggio psico-comportamentale che faccia scomparire il cibo dal centro dell'esistenza, rimuovendo i meccanismi inconsci che interpretano gli alimenti come vettori di tranquillità e di gratificazione. Insomma non più il cibo come droga. 95

5 L INDUSTRIA DEL DIMAGRAMENTO : alcuni esempi di diete non propriamente equilibrate. I chili in eccesso si vorrebbero perderli tutti e subito e non pessa giorno senza che vengano proposte, attraverso i maggiori mezzi di informazione, mirabolanti soluzioni del problema. Sono promesse ingannevoli e chi le propone sa di proporre il falso. Accenniamo ad alcuni esempi di diete, alcune decisamente fantasiosi, altre anche raccomandabili: la dieta ipnotica: agisce nell inconscio ascoltando un CD, puntando a trovare attraverso messaggi subliminali motivazioni naturali per un alimentazione equilibrata: la dieta del minestrone: da non proseguire per più di 15 giorni; la dieta del fantino: dieta urto da non proseguire per più di tre giorni; la dieta del gruppo sanguigno: ad ogni gruppo sanguigno la sua dieta in base al momento della sua apparizione nell evoluzione del genere umano; la dieta dei colori: consumare almeno 5 porzioni al giorno di frutta o ortaggi, scegliendo 5 prodotti di colore diverso; la dieta dei limoni: consumo quasi esclusivo di limoni; la dieta del sesso: sfrutta l attività sessuale per perdere peso; la dieta della vodka: basata sul fatto che contiene meno calorie del vino; la dieta della patata: se ne dovrebbe consumare almeno un chilo al giorno; la dieta dissociata : consiste nel prendere ogni giorno, tranne la domenica in cui l alimentazione è libera, un solo alimento a volontà, scelto tra latticini, legumi, frutti, uova, carni, pesci, sperando che con l aiuto della noia l appetito diminuisca, non considerando la privazione di nutrienti indispensabili); la dieta Atkins: prevede una forte riduzione dei carboidrati, semplici e complessi, e un aumento del consumo di proteine, specie di origine animale. Vi è uno squilibrio dal punto di vista metabolico per l eccesso di proteine e di grassi ed è molto povero in fibre, per cui si consigliano supplementi di crusca. dieta Zona: anche questa si basa sulla riduzione dei carboidrati in favore delle sostanze proteiche. Le proteine vengono degradate aumentando l acidosi plasmatica che alla lunga provoca una demineralizzazione dell osso per fornire carbonato di calcio allo scopo di tamponare lo squilibrio; dieta dell Indice Glicemico: prende in considerazione la velocità con la quale i carboidrati aumentano la glicemia e di conseguenza la secrezione d insulina da parte del pancreas, che concorre all aumento di peso. Concetto condivisibile, però c è da dire che quello che conta davvero non è l indice glicemico del 96

6 singolo alimento ma di tutta la dieta, e la dieta mediterranea ha un incice è favorevole essendo ricca di fibre. dieta ipocalorica bilanciata: una sorta di versione leggera della dieta mediterranea, con una riduzione dei vari nutrienti Per non parlare di spot promozionali di prodotti dietetici, di pomate e persino di cerotti, in grado di far perdere l adipe in precise parti del corpo, pur continuando a mangiare quel che si vuole, senza muoversi. Forse la magistratura dovrebbe occuparsi maggiormente delle pubblicità menzognere, soprattutto quando è coinvolta la salute. Alcuni miti da sfatare La pasta non va mai abbinata alla carne: al contrario, se nello stesso pasto vengono abbinati i principali gruppi nutritivi (carboidrati, grassi, proteine) il metabolismo viene facilitato; il pesce è ricco di fosforo e fa bene alla memoria: non è il fosforo ad aiutare la memoria, ma le vitamine B2 e B12, che si trovano in spinaci, broccoli, uova, carne e derivati del latte; la frutta fresca non va mangiata a fine pasto: la frutta a fine pasto può provocare gonfiore solo se associata a un pranzo abbondante o a problemi di coliti; la carne rossa combatte l anemia: tutte le carni, anche quelle bianche, combattono l anemia perché contengono ferro: la differenza di colore tra i vari tipi di carne dipende semplicemente dalla percentuale di mioglobina, una proteina che serve a ossigenare i muscoli; lo zucchero di canna ha meno calorie di quello bianco: la differenza è minima (362 kcal ogni 100 g lo zucchero di canna, 392 quello bianco). Però lo zucchero di canna contiene più vitamine e minerali, che vengono persi nel processo di raffinazione di quello bianco; i cibi integrali sono più leggeri: basta leggere l etichetta per accorgersi che questa affermazione è falsa: per dimagrire bisogna abolire i grassi: i grassi aiutano il nostro corpo ad assorbire le vitamine liposolubili. Ogni giorno andrebbero assunti almeno 2 o 3 cucchiai di olio IL TRATTAMENTO CHIRURGICO DELL OBESITA Recentemente nelle linee guida sull obesità sono state introdotte le metologie chirurgiche che agiscono in modo diverso sull apparato digerente, come trattamento efficace nei soggetti obesi di classe III in cui tutte le altre misure, come diete, esercizio 97

7 fisico, variazioni delle misure comportamentali e trattamento farmacologico, si siano rivelate inefficaci o sconsigliate. Negli Stati Uniti dove la chirurgia dell obesità è molto più diffusa che in Italia, una selezione di 136 studi che includevano pazienti, in maggioranza donne, con un età media di 39 anni e un IMC di 46,9, ha dimostrato che la perdita di peso è stata del 61,2%, con una mortalità del tutto trascurabile. I più comuni interventi chirurgici sono: stimolazione gastrica impiantabile (IGS), che consiste nella trasmissione di segnali elettrici di lieve intensità alla parete dello stomaco. Il sistema IGS è costituito da uno stimolatore impiantabile, da un programmatore, da un rilevatore e un software, qualcosa di molto simile ad un pacemaker cardiaco; bendaggio gastrico regolabile, che consiste nell applicazione di una protesi di silicone attorno alla parte craniale dello stomaco, che assume una forma a clessidra: tale nastro che può essere gonfiato o sgonfiato a seconda delle esigenze di ogni singolo paziente; palloncino intragastrico Bioenterics, che consiste in un palloncino morbido ed espansibile riempito con una soluzione fisiologica, che determina un senso di sazietà al soggetto che lo usa; gastroplastica: intervento che riduce la capacità gastrica eseguendo una tubulizzazione della piccola curvatura gastrica, dal cardias all antro, che rallenta il transito alimentare, preservando la funzione pilorica e il feed-back ormonale; by-pass digiuno ileale: metodica che oggi ha significato puramente storico in quanto abbandonato per le gravi complicazioni che ne derivavano; diversione bilio-pancreatica: intervento parzialmente demolitivo e irreversibile consistente, in pratica, nel creare due intestini paralleli, in uno dei quali passa il cibo, mentre nell altro i succhi gastrici e la bile, due tratti che si ricongiungono a poca distanza dal colon; by-pass gastrico: consiste nella creazione di una piccola tasca gastrica separata dalla restante porzione di stomaco; questo intervento rappresenta una buona possibilità terapeutica perché poco invasivo, con buoni risultati a breve e medio termine, con ridotto numero di complicanze; resezione gastrica: ripartizione dello stomaco in due tasche: una prossimale di piccole dimensioni e una distale più ampia, comunicanti attraverso un piccolo stoma. Intervento analogo al più recente bendaggio gastrico regolabile. Permangono alcuni problemi aperti, quali: l efficacia in classi di popolazione differenti dalle donne giovani; gli effetti collaterali nel tempo (deficit di vitamine, diarrea, reinterventi); l affidabilità delle procedure nelle persone anziane. 98

8 Le tecniche chirurgiche summenzionate potrebbero essere sostituite un dispositivo, simile a un pacemaker, attualmente in fase di sperimentazione. Tale apparecchio, denominato VBloc, viene impiantato con chirurgia laparoscopica sul nervo vago in prossimità della bocca dello stomaco. Tale nervo svolge un ruolo cruciale nella digestione: invia allo stomaco l ordine di dilatarsi, di contrarsi, di spingere il cibo nel intestino; regola la secrezione degli acidi gastrici e degli enzimi digestivi; è coinvolto nella trasmissione degli stimoli della fame e della sazietà. Le scariche elettriche ad alta frequenza blocca temporaneamente la sua funzione, producendo un precoce senso di sazietà e un minore assorbimento dei nutrienti. 99