OBESITÀ E DISTURBI DELL ALIMENTAZIONE INDICAZIONI PER I DIVERSI LIVELLI DI TRATTAMENTO

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1 Dipartiment di Fisipatlgia Medica OBESITÀ E DISTURBI DELL ALIMENTAZIONE INDICAZIONI PER I DIVERSI LIVELLI DI TRATTAMENTO 1, 2, 3, 4, 5 ( H24 e riabilitazine intensiva metablica-nutrizinale-psiclgica residenziale, semiresidenziale e ambulatriale) INTRODUZIONE Il prblema affrntat nelle pagine di quest dcument si può riassumere in due dmande: qual è il setting ideale per il trattament dell Obesità e dei Disturbi dell Alimentazine (DA: binge eating disrder, anressia nervsa, bulimia nervsa, sindrmi atipiche parziali)? quali sn i criteri sulla base dei quali è pssibile mdulare l intensità dell intervent? Prpniam alcune iptesi di rispsta ancrate alla letteratura scientifica, secnd i criteri della evidence based medicine. Il dcument si articla in due sezini dedicate, rispettivamente all Obesità e ai Disturbi dell Alimentazine (DA). Le due parti presentan imprtanti ed evidenti aree di svrappsizine: in effetti, i Disturbi da Alimentazine nn-mestatica sn una categria che si estende dall emaciazine anressica alla grande Obesità, lung tutt l spettr dei pesi crprei, cn smiglianze rilevanti e frequenti migrazini transdiagnstiche, in tempi diversi della vita, dall un all altr quadr clinic. Le caratteristiche di crnicità e cmrbsità, i csti elevati in termini di disabilità e il grave impatt cmplessiv sulla qualità della vita impngn di assumere una prspettiva di tip sia terapeutic che riabilitativ, tant per l Obesità quant per i DA. È indispensabile 1 Dcument di cnsensus a partire da una prpsta preliminare tracciata da LM Dnini, M Cuzzlar e G Spera cn cntributi di: MR Bllea, O Bsell, A Brunani, L Busett, G Cairella, C Cannella, P Capdagli, MG Carbnelli, E Castellaneta, R Castra, M Cuzzlar, L Dalla Ragine, R Dalle Grave, F D Andrea, V del Balz, P De Cristfar, E Di Flavian, LM Dnini, S. Fassin, E Franzni, MG Gentile, A Giustini, F Jacangeli, A Lenzi, C Lubran, L Lucchin, F Manara, G Marangi, M Marcelli, G Marri, W Marrcc, N Melchinda, B Mezzani, F Muratri, R Ostuzzi, G Panzlat, F Pasanisi, P Persichetti, ML Petrni, V Pntieri, G Rvera, F Santini, V Saraceni, C Savina, N Scuderi, G Spera, F Strll, P Tdisc, C Tubili, G Uglini e M Zambni 2 Un particlare ringraziament ed un affettus ricrd vann a Rbert Ostuzzi per il su impegn e per i sui prezisi cnsigli nella stesura di quest dcument 3 Il presente dcument è stat prmss dal Dipartiment di Fisipatlgia Medica dell Università Sapienza di Rma in cllabrazine cn SIO (Scietà Italiana dell Obesità) e SISDCA (Scietà Italiana Studi Disturbi del Cmprtament Alimentare) 4 Il dcument è stat prtat all attenzine di ADI-Lazi (Ass Dietetica Italiana, sez Laziale), AIDAP (Ass Italiana Disturbi Alimentazine e Pes), AIPO (Ass It Pneumlgi Ospedalieri), ANSISA (Ass Naz Specialisti in Scienza dell Alimentazine); FIMMG (Federazine Italiana Medici di Medicina Generale); SIANET (Rete Nazinale SIAN - Servizi Igiene Alimenti e Nutrizine); SICOB (Sc It di Chirurgia dell Obesità), SICPRE (Sc It Chirurgia Plastica, Ricstruttiva ed Estetica), SIMFER (Sc It di Medicina Fisica e Riabilitativa), SINU (Sc Italiana Nutrizine Umana). Anche queste Scietà Scientifiche, che peran nel camp dell besità e dei disturbi alimentari, hann dat il lr cntribut ed hann sttscritt il dcument. 5 Il dcument è stat cndivis anche dal Cmitat Italian per i Diritti delle persne affette da Obesità e Disturbi Alimentari (CIDO) e dall Assciazine Italiana Pazienti Obesi (AIPO). 1

2 prevedere percrsi terapeutici interdisciplinari e multidimensinali, spess lunghi e articlati, che affrntin sintmi, cause e cmplicanze di queste malattie, nel setting di cura di vlta in vlta più adeguat. Scp dell intervent terapeutic-riabilitativ è nn sl il recuper funzinale bilgic, ma sprattutt il recuper di abilità e perfrmance funzinali e relazinali cn l ambiente, il recuper ccupazinale e lavrativ, il miglirament della qualità di vita. Sia per l Obesità che per i DA, cme vedrem, il trattament riabilitativ miglire cnsiste, secnd le linee-guida più recenti, in un team apprach multidimensinale affidat al lavr integrat delle stesse figure prfessinali: medici (internisti, nutrizinisti clinici, psichiatri, fisiatri), psiclgi, dietisti, fisiterapisti, educatri ed infermieri. Gli peratri devn avere cmpetenze trasversali tali da cnsentire una miglire interazine cn le altre figure prfessinali. Nn basta la semplice smma di figure prfessinali diverse: è indispensabile creare un linguaggi e una cultura cmuni all intern dell équipe assistenziale al fine di ttenere una vera integrazine funzinale delle diverse cmpetenze. E essenziale, peraltr, definire cn chiarezza i cnfini dell perat di gni prfessinista perché la cnfusine dei ruli è un fattre d insuccess terapeutic. Un team efficace si cstruisce attravers un lung e paziente lavr di frmazine. Il pian di cura deve essere disegnat ad persnam e cntinuamente ri-calibrat per tutta la durata del percrs terapeutic, in base alle resistenze e alle eventuali nn rispste ai vari interventi nei diversi setting. Il case manager, figura essenziale all intern del team, sarà l peratre p.e. psichiatra internista-nutrizinista - più adatt, in base al quadr clinic prevalente in quel sggett e in quella fase del trattament. Sn stati e sn ancra frequenti - e nn di rad tragici - gli errri dvuti a ignranza e sttvalutazine delle cmplicanze mediche dei disturbi dell alimentazine e dell besità. Altrettant periclse sn le gestini trpp pes-centrate, cn atteggiamenti ingenui vers la psicpatlgia delle persne cn anressia, bulimia, besità. E pinine cnfrtata dall esperienza ltre che da una letteratura scientifica crescente che un stess team (che abbia, naturalmente, le cmpetenze necessarie) pssa affrntare in un setting di lavr che abbia caratteristiche strutturali e funzinali adeguate pazienti cn malnutrizine sia per eccess che per difett (Anressia, Bulimia, Obesità), cn le vvie mdulazini dei prgrammi. Tuttavia, dal mment che alcuni centri italiani si ispiran già a quest principi, ma altri acclgn sl sggetti cn Obesità e altri ancra sl pazienti cn DA, abbiam scelt di dividere il dcument in due parti distinte. 2

3 P AR T E PRI M A OBESITÀ INDICAZIONI PER I DIVERSI LIVELLI DI TRATTAMENTO ( H24 e riabilitazine intensiva metablica-nutrizinale-psiclgica residenziale, semiresidenziale e ambulatriale) 1. PREMESSA L Obesità è una patlgia crnica caratterizzata da un significativ aument della mrbilità cn ripercussini gravi sulla qualità di vita legate, in particlare, alle disabilità (1). Alcuni studi hann dimstrat che l Obesità aumenta il rischi di sviluppare disabilità gravi (3) indipendentemente dalla presenza di cmrbsità (2) e riduce la pssibilità di recuper di una disabilità severa (4). La patgenesi dell Obesità è multifattriale. È legata all interazine circlare - nel crs della vita di fattri predispnenti genetici, fattri ambientali (familiari, lavrativi, micr- e macr-sciali), abitudini alimentari scrrette (in una minranza di casi inquadrabili in un ver e prpri DA), ridtt dispendi energetic, alterazini metabliche, patlgie cardivasclari e stearticlari, disturbi dell umre e di persnalità etc. Il ricnsciment dell imprtanza di ciascun fattre per l svilupp di Obesità e la pssibilità di prre in att adeguate misure crrettive sn gli elementi critici nel trattament dell Obesità. Seguend il mdell bi-psicsciale dell Internatinal Classificatin f Functining, Disability and Health (ICF) ed utilizzand il Cre set per pazienti besi, un grupp di studi ha evidenziat la presenza di alterazini in diverse aree funzinali specifiche (5) su cui intervenire cn prgrammi riabilitativi anche di carattere pubblic. L Obesità e le sue cmplicanze cntribuiscn in misura mlt rilevante alla spesa sanitaria delle Nazini (6-9). Oltre ai csti sanitari diretti, ccrre valutare anche quelli derivanti da una ridtta prduttività lavrativa, sia cme girni di lavr persi che inabilità ad alcune mansini, ed un increment degli incidenti sul lavr e del pensinament anticipat (10) 6. 6 Il cst sciale dell besità è enrme: in alcuni Paesi eurpei raggiunge l 1% del prdtt intern lrd e rappresenta il 6% della spesa sanitaria diretta. In Francia, ad esempi, il cst dirett delle malattie crrelate all'besità (cmpresi assistenza sanitaria persnale, assistenza spedaliera, servizi medici e farmaci) ammnta al 2% circa della spesa sanitaria ttale. In Olanda, la prprzine della spesa ttale per l'assistenza medica di base imputabile a queste patlgie è intrn al 3-4%. In Inghilterra, si stima che il cst finanziari annuale per il trattament dell'besità ammnti a 0,5 miliardi di sterline a caric del Servizi Sanitari Nazinale e abbia ripercussini a livell ecnmic nell'rdine dei 2 miliardi di sterline. Il cst uman stimat è di 18 milini di girni di malattia all'ann e decessi all'ann, che determinan una perdita di anni di vita lavrativa e un accrciament della vita di nve anni in media. In Italia i csti sanitari diretti dell besità sn stimati dal PSN , in circa 23 miliardi di eur l ann. Sempre nel PSN si stima che la maggir parte di tali csti (più del 60 %), sia dvuta a ricveri spedalieri, ad indicare quant l besità sia il reale respnsabile di una serie di gravi patlgie cardivasclari, metabliche, stearticlari, tumrali e respiratrie che cmprtan una ridtta aspettativa di vita ed un ntevle aggravi per il SSN. I csti indiretti (dvuti alle mrti premature, alla riduzine della prduttività lavrativa e ai relativi guadagni) sn dppi rispett a quelli diretti. Si stima, per esempi, che la Spagna spenda per l besità in ttale circa 2,5 miliardi di eur gni ann. Anche se sn più difficili da quantificare in termini finanziari, devn essere cnsiderati tra i csti attribuibili all besità, anche altri csti intangibili, cme per esempi il minr rendiment sclastic, la discriminazine lavrativa, i prblemi psicsciali e la scarsa qualità della vita 3

4 Gli interventi terapeutici e i csti relativi hann riguardat finra, però, sprattutt le cmplicanze dell Obesità (diabete di tip 2, ipertensine arterisa, malattie cerebr- e cardi-vasclari etc.). Quindi, l nere tardiv delle sue cnseguenze. Il trattament dell Obesità in sé - e, quindi, la prevenzine e la cura causale delle sue cmplicanze è rimast invece a lung una terra di nessun, affidata a interventi estempranei e a breve termine, pc nulla fndati sul pian scientific e, in genere, inefficaci dannsi. Attualmente dispniam di strumenti e metdi d intervent (farmaclgici, chirurgici, riabilitativi psic-nutrizinali) più slidi e megli cnsciuti nelle lr pssibilità e nei lr limiti. Tali interventi pssn essere applicati in setting di cura ambulatriali, semiresidenziali (day hspital, day surgery, centri diurni riabilitativi etc.), residenziali. Il prblema dei criteri di scelta del tip d intervent e del setting di cura più adeguat è apert. Nel nstr Paese, a livell istituzinale, nn sn state ancra definite linee guida cndivise per la cura dell Obesità e single strutture hann pres strade spess prfndamente diverse sulla base delle rispettive esperienze e dei diversi cntesti. 2. CRITERI DIAGNOSTICI Un iptesi semplice ptrebbe essere la seguente: la diagnsi di Obesità e il su livell di gravità bastan per stabilire il setting e l intensità d intervent più adeguati. Alcune lineeguida americane, per esempi, partn prpri dal valre di Indice di Massa Crprea (IMC) (8). Un prim limite di questa iptesi è legat al fatt che fndare la diagnsi e la classificazine dei gradi di Obesità sull Indice di Massa Crprea (IMC) espne a errri imprtanti. L Obesità è una cndizine clinica in cui le riserve di massa grassa (FM) sn aumentate al punt da rappresentare un rischi per la salute. Si parla di Obesità se la FM è superire al 25% nell um al 35% nella dnna di media età (11-13). L aument cmplessiv del pes crpre è sl un sintm nn sempre presente - dell aument di massa grassa. L IMC, dunque, è un utile indice di svrappes dal punt di vista epidemilgic, ma nn è sempre sufficiente per la diagnsi di Obesità che, per essere accurata, richiede la cnscenza della cmpsizine crprea (11). Un secnd limite dipende dalla mancanza di una relazine lineare cstante fra IMC e cmplicanze cliniche dell Obesità: cmrbsità smatica e psicpatlgica, disabilità, qualità cmplessiva di vita nelle varie fasi del cicl esistenziale (14-16). Mentre i questinari sulla qualità della vita (es: SF36) nn evidenzian riduzini per le funzini cgnitive, imprtanti appain le limitazini fisiche ed emtive. Inltre, l studi del prfil psiclgic dei pazienti besi può identificare quelle variabili predittive di success insuccess dp la terapia csì cme i fattri di rischi per le recidive. Ricrdiam, a tal riguard, ltre alle ben nte cmplicanze mediche dell Obesità il fatt che tale cndizine risulta mlt spess assciata a un ridtt benessere psic-fisic, a disturbi delle cndtte alimentari (in particlare Binge Eating Disrder, BED e Night Eating Syndrme, NES), a bassa stima di sé e a depressine, cnseguenze anche della stigma sciale che clpisce chi è affett da questa patlgia (17-24). Recentemente tale fenmen è stat definit cme l ultim pregiudizi sciale per le negative cnseguenze psiclgiche e cmprtamentali sui pazienti besi (25). (Centr Nazinale di Epidemilgia, Srveglianza e Prmzine della Salute Istitut Superire Sanità; EUFIC- Eurpean Fd Infrmatin Cuncil). 4

5 Essenziale è la valutazine e la cura delle disabilità (26-38) che si manifestan in diversi ambiti, nelle attività qutidiane e in quelle funzinali, ADL/IADL (Activities f Daily Life, Instrumental Activities f Daily Life). Sn sempre più numersi gli studi dedicati alle difficltà che i sggetti besi incntran nei seguenti ambiti: 1. mbilità in casa, cura dell igiene, abbigliament (39-43); 2. lavri dmestici (p.e. alzarsi da un divan, salire su un sgabell, prendere ggetti ripsti in alt raccglierne da terra) (44-47); 3. attività furi casa (p.e. sllevare e trasprtare la spesa, camminare per più di 100 metri, stare in cda) (39, 46-49); 4. attività lavrative (p.e. affaticament precce, dlre psturale, assenze frequenti, impssibilità di svlgere alcune mansini ) (46, 47, 50-55)). L Obesità è frtemente crrelata al dlre articlare ed all steartrsi (56, 57), che sn nti fattri determinanti disabilità (42-58). Inltre, è un fattre di rischi di disabilità indipendente dall età, dal livell di attività fisica e da patlgie crniche (4, 59) e numersi studi hann dimstrat che la prbabilità di rimanere in salute declina all aumentare del BMI. Da ntare che la prevalenza dell Obesità sta aumentand in misura ntevle anche fra gli anziani (> 65 anni): in tale fascia di età, gli effetti sulle disabilità dell Obesità e dell invecchiament finiscn per smmarsi (33, 60-64). La letteratura e la pratica clinica cncrdan su un principi generale: il trattament delle disabilità besità-crrelate deve passare attravers la cura della patlgia di base (65-67). Disabilità e deficit funzinali sn - in un feedback pervers - fattri di rischi imprtanti per l Obesità e per il su aggravament prgressiv (60): la spirale besitàcmplicanze-disabilità-aument pnderale ulterire prvca csti elevatissimi sia sanitari che sciali. In cnclusine, per l Obesità, la scelta del setting di cura e dell intensità dell intervent terapeutic-riabilitativ nn può essere funzine della sla diagnsi di classe di Obesità, definita attravers l IMC. Deve piuttst rispndere a criteri di gravità cmplessiva valutata cn metdi clinici sulla base della cmrbsità medica e psichiatrica, delle disabilità e di altri fattri di perpetuazine del prblema e di rischi di ricadute (p.e. età, familiarità, abitudini di vita) CRITERI CLINICI L Obesità è una patlgia caratterizzata da una patgenesi multifattriale e da una presentazine clinica cmplessa e variabile (cn manifestazini cardivasclari, respiratrie, stearticlari, endcrin-metabliche e psic-sciali). Altrettant cmpless (interdisciplinare e 7 La Task Frce Obesità Italia (TFOI), affiliata alla Wrld Health Organisatin Internatinal Obesity Task Frce (WHO-IOTF) è stata cstituita a Blgna il 12 lugli La TFOI ha riunit un grupp di ricercatri (crdinat dal prf N Melchinda, Cattedra di Malattie del Metablism dell Università di Blgna). Il Cmitat Editriale cmpst da sei membri prvenienti da varie Università e dall Istitut Superire di Sanità (F Caveziel, M Cuzzlar, R Dalle Grave, G Marchesini, N Melchinda, S Scucchi) ha redatt il vlume LiGIO 99, Linee Guida Italiane Obesità (Blgna, Pendragn 1999). Nel 2003, crdinat dal Centr di Studi e Ricerca sull Obesità Università di Milan Dipartiment di Scienze Precliniche (prf M Carruba), è stat realizzat il dcument Obesità, sindrme plurimetablica e rischi cardivasclare Cnsensus sull inquadrament diagnstic-terapeutic che ha vist l adesine di numerse Scietà Scientifiche e la partecipazine di mlti ricercatri. Questi due dcumenti hann gettat le basi dell apprcci interdisciplinare all besità in Italia. 5

6 integrat) deve essere l apprcci terapeutic-riabilitativ, sia in fase di valutazine (assessment) che di trattament (management). In particlare, in fase diagnstica, è necessari effettuare una valutazine di: I. Stat di Nutrizine a. bilanci energetic: sservazine/registrazine del cmprtament alimentare, metablism basale, livell di attività fisica (calrimetria indiretta, diari alimentare e questinari per l attività fisica); b. cmpsizine crprea: quta e distribuzine della massa grassa e della massa magra (DEXA, BIA, antrp-plicmetria); c. parametri bilgici crrelati all aument della massa grassa (assett lipidemic e cmpens glicemic, in particlare) e all eventuale diminuzine della massa magra (assett prtidemic). II. III. IV. Rischi Cardivasclare e Respiratri a. esami clinici, elettrcardigrafici ed eccardigrafici, spirmetria etc.; b. grad di snnlenza diurna, cllegata a sindrme di apnea struttiva nel snn mediante il questinari di Berlin (versine Italiana validata) e la Epwrth Sleepiness Scale-ESS (la versine italiana è stata validata nel 2003). Prfil Endcrinlgic a. parametri ematchimici; b. diagnstica per immagini (indagini ecgrafiche e cn altre tecniche di imaging bimedic). Status Psichic, cn l ausili di strumenti psicmetrici diretti, in particlare, alla valutazine di: a. disturbi dell alimentazine [p.e. Eating Disrder Examinatin (EDE-12.0D); Binge Eating Scale (BES)]; b. disturbi dell immagine del crp [p.e. Bdy Uneasiness Test (BUT)]; c. indici plurimi di psicpatlgia [p.e. Dergatis Symptm Check List (SCL90R)]; d. qualità di vita [p.e. Obesity Related Well-Being (ORWELL 97), Psychlgical General Well Being Index (PGWBI) e SF-36 Health Survey]. V. Funzinalità Mtria e prblematiche ste-articlari: a. resistenza [p.e.6-minute-walk-test, 6MWT]; b. percezine dell sfrz [p.e. scala di di Brg); c. frza [p.e. dinammetria (hand-grip dynammetry)]; d. flessibilità e mbilità articlare: test di flessine del trnc e dell anca, mbilità articlare del cingl scapl-merale (flessine, estensine, abduzine). 4. SETTING DI CURA 4.1 Principi generali Le linee-guida recenti cncrdan tutte su due principi generali per il trattament dell Obesità (68-74): a. team apprach: apprcci multidimensinale, interdisciplinare, multiprfessinale integrat che cinvlga medici (internisti, nutrizinisti clinici, psichiatri, fisiatri), psiclgi, dietisti, fisiterapisti, terapisti ccupazinali, laureati in Scienze Mtrie, educatri ed infermieri; b. setting multipli: dalla gestine ambulatriale a lung termine alla riabilitazine intensiva - semiresidenziale e residenziale - indirizzata agli stati gravi di malnutrizine per eccess, alle fasi di instabilità e scmpens delle cmrbsità smatiche e psichiatriche e all avvi di una crrezine stabile dell stile di vita (mirata, in particlare, su alimentazine ed attività fisica). 6

7 La lgica, i tempi ed i mdi della medicina riabilitativa ben si applican alla stria naturale dell Obesità caratterizzata da cmrbsità, crnicità e disabilità cn gravi ripercussini sulla qualità di vita (75-76). I dati della letteratura dimstran che i migliri risultati si ttengn nei sggetti infrmati, in grad di gestire megli le scillazini del tn dell umre, le fluttuazini dei livelli di ansia di stress, che sn passati attravers un percrs terapeutic-riabilitativ caratterizzat dalla declinazine nell ambit di un Prgett Riabilitativ Individuale integrat di interventi nutrizinali, riabilitativi (rieducazine funzinale, ricndizinament fisic, riabilitazine mtria) e psic-educazinali (educazine terapeutica). In casi selezinati risultan utili, sempre nell ambit di un percrs riabilitativ, interventi farmaclgici, di chirurgia bariatrica e psicterapeutici strutturati (psicterapie a rientament psicanalitic, cgnitiv-cmprtamentale, relazinale-sistemic, interpersnali, mtivazinali, brevi fcalizzate etc.) (8, 77-79). Ricrdiam che in sggetti cn besità assciata a gravi disturbi dell alimentazine e/ psicpatlgici, durante un prgramma riabilitativ (residenziale semiresidenziale) e nelle cmunità terapeutiche (intensive di lung perid) la psicterapia in particlare di grupp è un strument di cura prezis. L intensità dell intervent deve essere funzine del livell di gravità e cmrbsità, della fragilità dell status psichic, del grad di disabilità e della qualità di vita del paziente. Tenut cnt delle caratteristiche di crnicità della malattia, il fllw-up del paziente (sempre strutturat secnd una lgica riabilitativa) è quant mai imprtante e deve essere ispirat dai principi generali dell educazine terapeutica: cllabrazine infrmata e attiva del sggett malat che passa dalla psizine di paziente a quella di partner nel prgramma terapeutic. In cas di necessità (le malattie crniche sn tutte caratterizzate da peggiramenti ricrrenti, ricadute e recidive) si dvrà intraprendere un nuv percrs riabilitativ, di intensità variabile in funzine della gravità della malattia e/ della ricaduta. 4.2 Articlazine della rete assistenziale Il prgett terapeutic-riabilitativ del sggett bes deve articlarsi su servizi/strutture di: a. prim livell: medicina di base e SIAN; b. secnd livell: ambulatri specialistic in rete interdisciplinare (aree internistic-metablic-nutrizinale e psiclgic-psichiatrica); c. terz livell: day hspital (DH, diagnstic/terapeutic-riabilitativ), day service, centr diurn (terapeutic-riabilitativ sl diagnstic); d. quart livell: riabilitazine intensiva residenziale (cd. 56 ex art. 26) riabilitazine psichiatrica (incluse le cmunità terapeutic-riabilitative); e. quint livell: ricveri H24. Dve già esistn, i servizi di Dietetica e Nutrizine Clinica di 2, 3 e 5 livell, rappresentan strutture base essenziali per il trattament del paziente bes. Dvrann essere però ptenziati, se nn è già stat fatt, nella direzine di un effettiv lavr interdisciplinare-multiprfessinale integrat, secnd le linee espste in quest dcument. 7

8 È essenziale mantenere una stretta cllabrazine cn i Medici di Medicina Generale, i Pediatri di Libera Scelta, cn i SIAN (Servizi di Igiene Alimenti e Nutrizine) e cn altre strutture, per acuti riabilitative, in cui sian presenti Unità Operative di Endcrinlgia, Cardilgia, Brncpneumlgia, Chirurgia Bariatrica, Chirurgia Plastica e Ricstruttiva, etc. Per quant riguarda i primi (ambulatri di medicina generale, ambulatri di prevenzine nutrizinale SIAN) essenziale sarà la capacità di ricnscere i fattri di predispsizine, di srvegliare e valutarne l evlutività, di effettuare interventi di crrezine degli stili di vita sbilanciati, di saper ricnscere i segnali d allarme, mnitrarli e indirizzarli vers i livelli di cura pluridisciplinari integrati, evitand il csiddett ritard medic nella diagnsi, che spess impedisce cure tempestive e efficaci. La rete assistenziale deve essere articlata sia lngitudinalmente che trasversalmente: a. lngitudinalmente perché l stess paziente può aver bisgn, nel crs degli anni, di diverse mdalità assistenziali in relazine all andament della malattia e alla riacutizzazine di eventuali cmplicanze; b. trasversalmente perché pazienti besi diversi, in relazine al grad di cmrbsità-fragilità-disabilità, pssn givarsi dell un dell altr nd della rete assistenziale. La riabilitazine intensiva (residenziale in centr diurn) rappresenta un nd cruciale nella rete assistenziale quand: a. il livell di gravità e cmrbsità medica e/ psichiatrica dell besità è elevat; b. l impatt sulla disabilità e sulla qualità di vita del paziente è pesante; c. gli interventi da mettere in att diventan numersi ed è pprtun - per ragini sia cliniche che ecnmiche - cncentrarli in tempi relativamente brevi secnd un prgett crdinat (case management) (Linee Guida del Minister della Sanità per le attività di Riabilitazine - GU 30 maggi 1998, n 124) ; d. precedenti percrsi a minre intensità (ambulatri, DH,..) nn hann dat i risultati sperati ed il rischi per l stat di salute del paziente tende ad aumentare. Rul essenziale può svlgere il percrs riabilitativ nella preparazine di pazienti alla chirurgia bariatrica e nel fllw-up degli stessi al fine di ridurre i rischi peri-peratri e per cnsentire un adeguat ed efficace adattament funzinale alla nuva situazine. L access al percrs di riabilitazine intensiva residenziale semiresidenziale deve pter avvenire anche in assenza di un episdi acut in base agli indici di disabilità e di apprpriatezza clinica per il trattament riabilitativ. Determinanti sarann la raggiunta cnsapevlezza e la mtivazine del paziente. Si sttlinea, in prpsit, il fatt che la riabilitazine intensiva ha, fra gli altri, l biettiv di prevenire episdi acuti (prevenzine secndaria) cn vantaggi evidenti per la salute e la qualità di vita del sggett e per i csti sanitari diretti e indiretti. 4.3 Percrsi di trattament Il prgramma di trattament del paziente cn Obesità deve sempre integrare, in un apprcci interdisciplinare: a. intervent nutrizinale finalizzat a: 8

9 a. ttenere un cal pnderale pari almen al 10% cn una significativa riduzine della massa grassa e preservazine di quella magra; b. ricstruire durevlmente crrette abitudini alimentari (qualità, quantità, ritm) basate sui canni della Dieta Mediterranea ( anche in una lgica educazinale; c. ttenere una cmpliance del paziente funzinale al raggiungiment degli biettivi. b. prgramma riabilitativ mtri/funzinale (rieducazine funzinale, ricndizinament fisic, riabilitazine mtria) finalizzat a: a. riattivare strutture musclari iptniche ed iptrfiche per l inattività; b. recuperare mbilità articlare c. miglirare la perfrmance cardi-circlatria e respiratria; d. aumentare il dispendi energetic; e. aumentare il rapprt massa magra/massa grassa. c. educazine terapeutica e interventi psicterapeutici brevi fcalizzati: interventi psic-pedaggici e psicterapeutici, cndtti da peratri abilitati e frmati, diretti a: a. infrmare sui cmprtamenti crretti nell ambit dell alimentazine e dell attività fisica; b. allenare alla gestine e all autcntrll dell alimentazine, dell attività fisica, dei mmenti di stress ed ansia (diari alimentare, autmnitraggi, cntrll degli stimli, prblem slving); c. miglirare il rapprt cn il crp e la sua immagine (danza-mviment-terapia, training autgen e altre tecniche crpree di rilassament); d. insegnare il cntrll di semplici parametri clinici (glicemia, pressine arterisa); e. aumentare il sens di respnsabilità nella malattia e nella cura (illness behaviur); f. favrire la cmpliance terapeutica (intervista mtivazinale). d. nursing riabilitativ (rehabilitatin nursing): interventi svlti da infermieri e diretti a: a. miglirare le rispste dei pazienti a malattie crniche, disabilità e stili di vita patgeni; b. ptenziare i supprti ed i cmpensi ambientali e sciali; c. prteggere e stimlare le capacità funzinali e relazinali al fine di miglirare la partecipazine alle attività riabilitative ed ai prgrammi assistenziali. In casi selezinati può essere intrapresa indicata anche una terapia farmaclgica (cmpresi eventuali psicfarmaci), chirurgica, psicterapeutica. Anche questi interventi vann sempre inseriti in una lgica riabilitativa multidimensinale, interdisciplinare. E rmai nt da mlti anni che assciare farmaci alla terapia del cmprtament induca un aument della perdita di pes rispett a quella ttenuta cn il sl trattament cmprtamentale. Il rul del farmac nell Obesità è di supprtare gli altri presidi terapeutici ed è cdificat dalle linee guida: i farmaci anti-besità sn indicati cme parte di un prgramma glbale che includa la dieta e l attività fisica, in sggetti cn BMI 30 kg/m 2 ppure in sggetti cn BMI 27 kg/m 2 cn altri fattri di rischi altre patlgie crrelate all Obesità (80, 81). Un paziente sttpst a chirurgia bariatrica (per le linee-guida v. sprattutt se di tip malassrbitiv, deve essere seguit nel temp dal punt di vista nutrizinale e psiclgic al fine di ridurre l incidenza di fallimenti e la pssibilità di incrrere in situazini di malnutrizine per difett. Un percrs riabilitativ - nei setting di vlta in vlta più adeguati - può essere utile necessari anche nella fase di preparazine alla chirurgia bariatrica. Il rimdellament plastic-ricstruttiv può svlgere un rul imprtante per la crrezine prgressiva delle lipdistrfie lcalizzate e/ degli esiti del dimagriment. In particlare gli interventi svlti in una fase precce (asprtazine di vluminsi eccessi cutane-adipsi (derm- 9

10 lipectmia addminale, crurale, pubica) cnsentn di ridurre l ingmbr funzinale e pssn rappresentare un stiml alla prsecuzine del percrs riabilitativ. Gli interventi realizzati dp cali pnderali imprtanti (addminplastica, mastplastica, mastpessi, brachiplastica, lifting crurale), cnsentn a lr vlta di crreggere alcuni gravi inestetismi cnseguenti a grandi perdite di pes, anche da chirurgia bariatrica, cn ptenziali effetti psitivi sulla qualità di vita. Da ntare che, csì cme segnalat dalle assciazini di pazienti (Cmitat It per i Diritti delle persne affette da Obesità e Disturbi Alimentari - CIDO e Ass It Pazienti Obesi - AIPO) spess sia gli peratri che i pazienti si scntran cn carenze strutturali (mancanza di presidi e di attrezzature diagnstic-terapeutiche adatte alla tiplgia di pazienti) che rendn prblematic, di nuv sia per gli peratri che per i pazienti, un efficace intervent terapeuticriabilitativ. 4.4 Fllw-up Il fllw-up del paziente, tenut cnt delle caratteristiche dell Obesità, è essenziale. Deve essere articlat su: - educazine all autcntrll cstante da parte del paziente di: pes; cmprtament alimentare; livell di attività fisica; pressine arterisa e/ glicemia, ve necessari; - cntrlli peridici multidisciplinari stat di nutrizine; patlgie besità-crrelate; status psiclgic. 5. PROPOSTA DI STRUMENTI OPERATIVI Sn strumenti diretti a definire l pprtunità di un percrs di tip riabilitativ e l intensità dell stess. 5.1 Criteri di apprpriatezza del setting di cura. Sulla base della letteratura (8, 68-70, 82) e dell esperienza acquisita da diversi gruppi di lavr in Italia, la SIO-Lazi ha prpst cme strument per la valutazine dell apprpriatezza dell access in riabilitazine metablic-nutrizinale la Scheda SIO di Apprpriatezza della Riabilitazine Metablic Nutrizinale Psiclgica del paziente bes (SSA RMNP O) (allegat 1). L intensità dell intervent (dall ambulatri di dietetica e nutrizine clinica al centr diurn/day hspital/day service fin alla riabilitazine intensiva residenziale) è funzine di vari parametri clinici. Sulla base di studi di validazine, in parte ancra in crs, si prpngn i seguenti valri sglia: a. >25: Riabilitazine residenziale di tip intensive; b : Centr Diurn riabilitativ e/ Day Hspital Day Service; c. < 20: trattament press Ambulatri Specialistic. 5.2 Misure del grad di disabilità. Obiettiv centrale della medicina riabilitativa è miglirare la qualità di vita dei pazienti attravers la riduzine del livell di disabilità. Tale livell deve essere misurat cn scale specifiche per l Obesità dirette a valutare l impatt delle disabilità sulla qualità di vita: 10

11 a. dlre, rigidità e limitazini funzinali; b. capacità di interazine cn l ambiente estern; c. stat psichic e cgnitiv; d. parametri più specifici relativi alla perdita di funzini nel sggett bes (14, 15, 26, 31, 33, 37, 63, 83-86); e. disabilità ADL e IADL (mbilità/agilità/equilibri, cura di se stessi, attività dmestiche, lavr). Strumenti validati cme il Sickness Impact Prfile (SIP) ed il Nttingham Health Prfile (NHP) hann un effett-sffitt e cprn sl le attività qutidiane di base. Il SF-36 ha varie dimensini, ma nn è besità-specific, pur dimstrand una certa sensibilità all impatt della perdita di pes sulla health-related quality f life in grandi besi (20, 87-89). Quindi il SF-36 frnisce infrmazini cmplessive sulla funzinalità, ma nn sui prblemi specifici della disabilità crrelate all Obesità (41). Sulla base della letteratura e dell esperienza acquisita, la SIO-Lazi prpne cme strument per la valutazine della disabilità crrelata all Obesità il Test SIO per le Disabilità Obesità Crrelate (TSD OC) cstituit da 7 sezini (allegat 2). Il grad di disabilità del sggett viene valutat rapprtand il punteggi ttenut al massim punteggi ttenibile nell intera scala (360 pti). Viene cnsiderat disabile un sggett che ha un punteggi glbale superire al 33% che ha un scre 8/10 in un qualsiasi degli item. 6. RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI 1. Thmpsn E. What t lk fr when referring t an besity management prgram. Lippinctt's case management 2006: Alley DE The changing relatinship f besity and disability, JAMA 298: , Chen H Obesity and functining disability in elderly Americans. J Am Geriatr Sc 56: , Rejeski WJ Obesity influences transitinal states f disability in lder adults with knee pain. Arch Phys med Rehabil 2008; 89: ) 5. Stucki A, Daansen P, Fuessl M, Cieza A, Huber E, Atkinsn R, et al. ICF Cre Set fr besity. J Rehabil Med 2004;36 (suppl 44): Agren G, Narbr K, Naslund I, Sjstrm L, Peltnen M. Lng-term effects f weight lss n pharmaceutical csts in bese subjects. A reprt frm the SOS interventin study. Int J Obes Relat Metab Disrd 2002;26(2): Narbr K, Agren G, Jnssn E, Naslund I, Sjstrm L, Peltnen M. Pharmaceutical csts in bese individuals: cmparisn with a randmly selected ppulatin sample and lng-term changes after cnventinal and surgical treatment: the SOS interventin study. Arch Intern Med 2002;162(18): Natinal Heart Lung and Bld Institute, (NHLBI), Nrth American Assciatin fr the Study f Obesity, (NAASO). Practical Guide t the identificatin, evaluatin and treatment f verweight and besity in adults. Bethesda: Natinal Institutes f Health; Finkelstein EA, Fiebelkrn IC, Wang G. State-level estimates f annual medical expenditures attributable t besity. Obes Res 2004;12(1): Gates DM Obesità and presenteeism: the impact f bdy mass index n wrkplace prductivity. J Occup Envirn Med 50:39-45, Physical Status: the use and interpretatin f anthrpmetry. Reprt f a WHO Expert Cmmittee. WHO Technical reprt Series 854 Geneva, Deurenberg P, Yap M, van Staveren WA.: Bdy mass index and percent bdy fat: a meta analysis amng different ethnic grups. Int J Obes Relat Metab Disrd Dec;22(12): Deurenberg P, Deurenberg Yap M, Wang J, Lin FP, Schmidt G.: The impact f bdy build n the relatinship between bdy mass index and percent bdy fat. Int J Obes Relat Metab Disrd May;23(5): Lean ME, Han TS, Seidell JC. Impairment f health and quality f life in peple with large waist circumference. Lancet 1998;351(9106): Han TS, Tijhuis MA, Lean ME, Seidell JC. Quality f life in relatin t verweight and bdy fat distributin. Am J Public Health 1998;88(12):

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15 P AR T E SECO N DA DISTURBI DELL ALIMENTAZIONE INDICAZIONI PER I DIVERSI LIVELLI DI TRATTAMENTO ( H24 e riabilitazine intensiva metablica-nutrizinale-psiclgica residenziale, semiresidenziale e ambulatriale) 1. PREMESSA Se rivlgiam un sguard d insieme agli studi dedicati alla terapia dei Disturbi dell Alimentazine pssiam rintracciare tre linee generali : interventi psicterapeutici e psic-educazinali; interventi di tip ambientale; interventi di tip medic-bilgic (farmaci, psicfarmaci, nutrizine artificiale). Le tre linee cmpngn quel mdell, teric e clinic, che si definisce da almen trent anni bi-psic-sciale multidimensinale (1-24). Un prblema di speciale riliev per gli effetti clinici, i riflessi ecnmici 8 e le cnseguenze in materia di plitica sanitaria è la scelta del setting di cura. Dve è preferibile curare una persna affetta da un Disturb dell Alimentazine? In particlare, quali sn i criteri per indicare cme intervent di scelta un trattament riabilitativ intensiv di tip residenziale? 2. CRITERI DIAGNOSTICI Per decidere se e dve ricverare una persna affetta da un Disturb dell Alimentazine (DA), ptremm pensare di far appell, anzitutt, a criteri diagnstici. Ricrdiam, in prpsit, che il camp nsgrafic della psicpatlgia dell alimentazine (in inglese, eating disrders) è divis attualmente fra Anressia Nervsa (AN), Bulimia Nervsa (BN) e Disturbi dell Alimentazine Nn Altrimenti Specificati (DANAS), detti anche atipici parziali sttsglia. Anressia Nervsa e Bulimia Nervsa sn due sindrmi che la nsgrafia psichiatrica più recente, a partire dal 1980, tiene distinte: i criteri diagnstici sn stati scelti in md tale che la diagnsi di stat può essere, di vlta in vlta, sl l una l altra. Anressie e Bulimie cndividn però mlti caratteri ed è frequente che la stessa persna passi, in mmenti diversi della vita, dall un all altr disturb (migrazine diagnstica): in particlare, almen il 50% dei sggetti che si ammalan di AN sviluppan sintmi bulimici. Sul pian epidemilgic, secnd un studi American recente cndtt su un vast campine di pplazine generale (n. 9282), nel genere femminile, la prevalenza lifetime dell AN è 0,9% e quella della BN 1,5%; nel genere maschile, i valri sn, rispettivamente, 0,3% e 0,5% (25). 8 Csì cme l Obesità, anche i DA presentan sia csti diretti (spedalizzazine, riabilitazine, ) che indiretti (inabilità al lavr, mrtalità precce,..). In Germania sn stimati in 195 milini di eur annui (73 per i csti diretti, 122 di csti indiretti). Stime analghe sn state fatte in Gran Bretagna, Australia, anche se la sensazine degli autri è che tali csti sian sttstimati (Mitchell JE, et al: Int J Eat Disrd. 2009; Krauth C et al: Eur J Health Ecn. 2002; Simn J, et al: Psychl Med. 2005). 15

16 Le Tabelle 1 e 2 riprtan, rispettivamente, i criteri diagnstici crrenti per l anressia nervsa e per la bulimia nervsa. Tabella 1 ICD-10-DCR, 1993 Anressia Nervsa (F50.0) Anressia Nervsa. Criteri diagnstici ICD-10 e DSM-IV DSM-IV-TR, 2000 Anressia Nervsa (307.1) Perdita di pes, nei bambini, mancat aument che cnduce a un pes crpre inferire di almen il 15% rispett a quell nrmale attes per l età e la statura La perdita di pes è autindtta evitand cibi che fann ingrassare Percezine di sé cme trpp grassa/grass cn una paura intrusiva di ingrassare che induce ad autimprsi una sglia di pes mlt bassa Estes disturb endcrin che cinvlge l asse iptalam-ipfisi-gnadi e si manifesta nelle dnne cn amenrrea e negli umini cn perdita di libid e di ptenza sessuale Rifiut di mantenere il pes crpre al livell minim nrmale per l età e la statura al dispra di ess Intensa paura di aumentare di pes di ingrassare, pur essend sttpes Disturbi nel md di sentire il pes e le frme del prpri crp, influenza indebita del pes e delle frme del crp sulla valutazine di sé dinieg della gravità della perdita di pes in att Nelle dnne che hann già avut il menarca, amenrrea cn assenza di almen tre cicli mestruali cnsecutivi Nn sn sddisfatti i primi due criteri per la diagnsi di bulimia nervsa Specificare il stttip: Stttip restrittiv: la persna nn presenta frequenti episdi di abbuffate di cmprtamenti di svutament imprpri (vmit autindtt, abus-us imprpri di lassativi, diuretici clisteri) Stttip bulimic: la persna presenta frequenti episdi di abbuffate cmpulsive di cmprtamenti di svutament (vmit autindtt abus-us imprpri di lassativi, diuretici clisteri) 16

17 Tabella 2 Bulimia Nervsa. Criteri diagnstici ICD-10 e DSM-IV ICD-10-DCR, 1993 Bulimia Nervsa (F50.2) DSM-IV, 1994 Bulimia Nervsa (307.51) Episdi ricrrenti di abbuffate (almen due a settimana per almen tre mesi) in cui grandi quantità di cib sn cnsumate in brevi peridi di temp Preccupazini persistenti intrn al mangiare e frte desideri di mangiare sens di cazine a farl (ricerca bramsa) Il sggett tenta di cntrastare gli effetti ingrassanti del cib cn un più dei metdi seguenti: vmit autindtt; abus-us imprpri di lassativi, diuretici, farmaci antifame, preparati di tiride; peridi di digiun. In sggetti diabetici, le abbuffate pssn essere cntrastate riducend il trattament insulinic Episdi ricrrenti di abbuffate cmpulsive (in inglese, binge eating). Un abbuffata cmpulsiva è definita dai due caratteri seguenti: mangiare, in un perid di temp circscritt una quantità di cib che è indiscutibilmente superire a quella che la maggir parte della gente mangerebbe nell stess perid di temp in circstanze simili; un sens di mancanza di cntrll sull att di mangiare (per es., sentire di nn pter smettere di mangiare di nn pter cntrllare csa quant si sta mangiand) Cmprtamenti ricrrenti imprpri di cmpens indirizzati a prevenire aumenti di pes, cme: vmit autindtt; abus-us imprpri di lassativi, diuretici, clisteri altri farmaci; digiun; esercizi fisic eccessiv Abbuffate e cntrmisure imprprie capitan, entrambe, in media, almen due vlte a settimana da almen tre mesi Percezine di sé cme trpp grassa/grass cn una paura intrusiva di ingrassare che induce, di slit, ad essere sttpes La valutazine di sé è indebitamente influenzata dalle frme e dal pes del crp Il disturb nn capita sltant nel crs di episdi di Anressia Nervsa Specificare il stttip: Stttip cn cndtte di svutament: la persna si è prvcata frequentemente il vmit ha usat frequentemente in md imprpri lassativi, diuretici clisteri Stttip senza cndtte di svutament: la persna ha usat altri cmprtamenti imprpri di cmpens, cme il digiun l esercizi fisic eccessiv, ma nn si è prvcata frequentemente il vmit né ha usat frequentemente in md imprpri lassativi, diuretici clisteri. Le sindrmi parziali atipiche (DANAS) sn i quadri clinici in cui si ritrvan alcuni, ma nn tutti, i sintmi che la cmunità scientifica ha cnvenut di ritenere necessari per la diagnsi medica di Anressia di Bulimia. Cstituiscn un camp vast e mal definit. Un fatt va sttlineat per i sui riflessi sulle scelte terapeutiche: una diagnsi di DANAS nn implica necessariamente una gravità minre rispett a una diagnsi di AN di BN. 17

18 Cnsideriam, a titl di esempi, il cas di una ragazza che nn mangia mai trpp (nn ha episdi ggettivi di abbuffate cmpulsive, binge eating), ma da mlti anni si prvca il vmit gni vlta che ingerisce qualcsa e mantiene un pes bass cn un indice di massa crprea < 18 Kg/m 2 e un cicl mestruale irreglare (ma senza amenrree prlungate per tre più mesi cnsecutivi). I sintmi nn sddisfan i criteri richiesti dal DSM e dall ICD per l AN la BN; la diagnsi è DANAS. Le cndizini cliniche e le disabilità, però, pssn essere gravi, anche più gravi di quelle assciate a casi di AN di BN full syndrme, sia sul pian psichic che su quell smatic. Un ricver, sia d emergenza che riabilitativ, si può rendere necessari anche in pazienti cn sindrmi parziali atipiche (diagnsi DANAS) (26, 27). Nn è dunque la diagnsi (AN, BN, DANAS) che indica esclude l pprtunità di un ricver. A prpsit di categrie diagnstiche, nell ambit dei DANAS, va ricrdat il cas speciale del Disturb di Alimentazine Incntrllata (Bulimia senza cntrmisure di cmpens, in inglese Binge Eating Disrder, BED), quadr clinic che ha suscitat nell ultim decenni un interesse crescente, sprattutt per i sui legami cn l Obesità (14, 28, 29). La prpsta di cnsiderare il BED cme una sindrme autnma è recente: L ICD- 10, pubblicat nel , nn nmina ancra il BED e la diagnsi ICD-10 crrispndente a quest quadr clinic è sl quella generica di DANAS. Il DSM-IV, invece, ha acclt in via prvvisria la nuva sindrme e ha indicat criteri diagnstici per la ricerca. La nuva categria nsgrafica sarà accettata ufficialmente, cn gni prbabilità, nel prssim DSM-V anche se cn qualche mdifica nella definizine dei criteri per la diagnsi (30, 31). Le persne cn Obesità-BED si presentan cme un sttgrupp particlare nella vasta pplazine degli individui svrappes. Le prve a sstegn di questa tesi sn rmai cnsistenti. Gli besi binge eater sembran distinguersi dagli altri per varie prergative: besità in media più grave e ad esrdi più precce; ricrs più frequente e precce a diete ipcalriche; indici più elevati di psicpatlgia (depressine, abus di sstanze, disturbi d ansia, immagine negativa del crp). La Tabella 3 riprta i criteri diagnstici prvvisri per il BED secnd il DSM-IV-TR (32). 18

19 Tabella 3 Disturb da Abbuffate Cmpulsive (Binge eating disrder, BED). A. Episdi ricrrenti di abbuffate cmpulsive. Un episdi di abbuffata cmpulsiva è definit dai due caratteri seguenti (entrambi necessari): i. Mangiare, in un perid di temp circscritt (p.e. nell arc di due re), una quantità di cib che è indiscutibilmente maggire di quella che la maggir parte della gente mangerebbe nell stess perid di temp in circstanze simili, ii. Un sens di mancanza di cntrll sull att di mangiare durante l episdi (p.e., sentire di nn pter smettere di mangiare di nn pter cntrllare csa quant si sta mangiand). B. Gli episdi di abbuffate cmpulsive sn assciati a tre ( più) dei seguenti caratteri: Mangiare mlt più rapidamente del nrmale Mangiare fin ad avere una sensazine pensa di trpp pien Mangiare grandi quantità di cib pur nn sentend, fisicamente, fame Mangiare in slitudine per l imbarazz legat alle quantità di cib ingerite Prvare disgust di sé, depressine intensa clpa dp aver mangiat trpp C. Le abbuffate cmpulsive suscitan sfferenza e disagi D. Le abbuffate cmpulsive capitan, in media, almen due girni a settimana per almen sei mesi. E. Le abbuffate cmpulsive nn sn assciate all us reglare di cmprtamenti imprpri di cmpens (p.e. vmit autindtt, lassativi, clisteri, diuretici, digiun, esercizi fisici eccessivi) e nn capitan sltant nel crs di Anressia Nervsa di Bulimia Nervsa. Un bun numer di persne bese (dal 2 al 40% secnd il tip di selezine del campine), specialmente dnne e sprattutt quelle che si sn sttpste a diete drastiche ripetute, presenta il quadr di sintmi appena descritt che si è cnvenut di chiamare Binge Eating Disrder. Secnd l studi di pplazine già citat (25), la prevalenza lifetime del BED è 3,5% fra le dnne e 2% fra gli umini. Quant ai criteri di pprtunità per un ricver, nel cas di una diagnsi di BED, è necessari tener cnt sia delle caratteristiche del Disturb dell Alimentazine che di quelle dell Obesità csì cme delle patlgie e disabilità eventualmente assciate. In cnclusine, per i DA, all intern di gni categria e sttgrupp diagnstic, l indicazine di un ricver può essere fndata sl su criteri clinici. Quali? 3. CRITERI CLINICI I DA sn malattie caratterizzate da una patgenesi multifattriale e da una presentazine clinica cmplessa e variabile (cn manifestazini psichiatriche e mediche). Altrettant cmpless (interdisciplinare e integrat) deve essere l apprcci terapeuticriabilitativ, sia in fase di valutazine (assessment) che di trattament (management). In particlare, in fase diagnstica, è necessari pprtun effettuare una valutazine di: Stat di Nutrizine bilanci energetic: cmprtament alimentare vs. livell di attività fisica (calrimetria indiretta); cmpsizine crprea: quta e distribuzine della massa grassa e della massa magra (DEXA, BIA, antrp-plicmetria); densitmetria ssea (DEXA); parametri bilgici crrelati alla diminuzine della massa grassa e della massa magra (assett lipidemic e prtidemic, funzinalità epatica etc.). Rischi Cardivasclare esami clinici, elettrcardigrafici ed eccardigrafici. 19

20 Prfil Endcrinlgic parametri ematchimici; diagnstica per immagini (indagini ecgrafiche e cn altre tecniche di imaging bimedic). Status Psichic, cn l ausili di strumenti psicmetrici diretti alla valutazine di: disturbi dell alimentazine [p.e. Eating Attitude Test (EAT), Eating Disrder Examinatin (EDE-12.0D) e Binge Eating Scale (BES)]; disturbi dell immagine del crp [p.e. Bdy Uneasiness Test (BUT)]; indici plurimi di psicpatlgia [p.e. Dergatis Symptm Check List (SCL90R), Brief Symptm Inventry (BSI)]; prfili e disturbi di persnalità [p.e. Milln Clinical Multiaxial Inventry (MCM-III); Clninger Temperament and Character Inventry(TCI)]; qualità di vita [p.e. Psychlgical General Well Being Index (PGWBI) e SF-36 Health Survey e Psychlgical General Well Being Index (PGWBI)]. Funzinalità Mtria resistenza [p.e. six-minute-walk-test (6MWT) cn mnitraggi di SPO 2, FC, PA]; frza [p.e. dinammetria (hand-grip dynammetry)]; 3.1. Indicatri smatici di gravità A quali indicatri generali di gravità pssiam far riferiment? La tabella 4 riassume alcune cndizini che, da sle cmbinate fra lr, pssn rendere necessari un ricver in casi di AN, BN e DANAS (17, 19, 33-36). 20