CITTA DI POTENZA UNITA DI DIREZIONE SERVIZI SOCIALI

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1 Prtcll N. Del CITTA DI POTENZA UNITA DI DIREZIONE SERVIZI SOCIALI RICHIESTA CONTRIBUTO SOCIO-ASSISTENZIALE TALASSEMICI ANNO

2 Il/la sttscritt nat a il Residente a in via C.F. Genitre/tutre del minre nat il tel. cellulare CHIEDE che gli/le sia cncess il cntribut ecnmic previst dalla L.R. n. 22/82 e 26/89 e successive mdifiche, per i cittadini residenti ricnsciuti affetti da gravi malattie del sangue 1 ; DICHIARA stt la prpria respnsabilità di avere a su caric n. persne. ALLEGA: Mdell di certificazine da cmpilare a cura del medic di struttura pubblica attestante la diagnsi e la terapia in crs, in busta chiusa (allegat 1); Eventuale att di delega (ai sensi del D.P.R. 445/200, art. 21) alla riscssine delle spettanze cn il relativ cdice fiscale del delegat; Decret di autrizzazine rilasciat dal giudice tutelare che autrizzi alla riscssine il genitre di un beneficiari che sia minrenne in tutela. Attestazine ISEE rdinari: fin ad ,00 (benefici pari a. 240,00 mensili ergabili bimestralmente) da ,01 fin a ,00 (benefici pari a. 120,00 mensili ergabili bimestralmente) Dichiara, infine, di scegliere la seguente mdalità di pagament: quietanza diretta. accredit sul c/c bancari (intestat al Beneficiari).... Ptenza, FIRMA 1 art.1 L.R. n. 26/89 Cittadini residenti in Basilicata ricnsciuti affetti da talassemia, da emfilia, da emlinfpatia maligna e da immun deficit grave, cngenit acquisit, nnchè nei cnfrnti dei cittadini già affetti da tali frme mrbse e sttpsti a trapiant di midll sse e che necessitan di interventi terapeutici e di cntrll in frma cntinuativa. N.B. maggiri infrmazini pssn essere visinate sulla Carta dei servizi sciali presente sul sit:

3 Infrmativa sull us dei dati persnali e sui diritti del dichiarante (Decret Legislativ 30 giugn 2003, n. 196) Ai sensi del Decret Legislativ 30 giugn 2003 n. 196 (art. 7 11), il trattament delle infrmazini e dei dati persnali è imprntat a principi di crrettezza, liceità e trasparenza, tuteland la riservatezza e i diritti. L interessat può rivlgersi, in gni mment, all Ente al quale ha presentat i dati che l riguardan e farli eventualmente aggirnare, integrare, rettificare cancellare, chiederne il blcc ed pprsi al lr trattament, se trattati in vilazine di legge. Il Cmune infrma ai sensi dell art. 13 D. Lgs. 196/2003, che : 1. i dati frniti vengn utilizzati esclusivamente per gli scpi per i quali sn racclti e per l attuazine degli interventi sci-assistenziali dell Ente; 2. il trattament dei dati cnferiti è finalizzat all svilupp del relativ prcediment amministrativ ed alle attività ad ess crrelate; 3. il cnferiment dei dati è bbligatri per il crrett svilupp dell istruttria e degli altri adempimenti; 4. il mancat cnferiment di alcuni di tutti i dati richiesti cmprta l interruzine/l annullament dei prcedimenti amministrativi; 5. i dati racclti sarann trattati anche cn strumenti infrmatici e, nell ambit del prcediment amministrativ, pssn essere cmunicati: - a uffici interni cmpetenti per l attuazine di fasi del prcediment; - a Istituzini ed Enti territriali cinvlti nell attività prcedimentale; - nei casi previsti dalla legge. 6. I dati vengn racclti, trattati e cmunicati unicamente da incaricati espressamente designati cn Determinazine Dirigenziale. CONSENSO Il sttscritt Ricevuta infrmativa di cui all art. 13 e pres att dei diritti di cui agli artt. 7/8/9 del D.Lgs. 196/2003, esprime il cnsens affinché i prpri dati pssan essere trattati nel rispett della legge spra citata, per gli scpi indicati, ed affinché gli stessi pssan essere ggett di cmunicazine ai sggetti per le finalità dichiarate Ptenza, lì Firma

4 ALLEGATO 1) Ptenza Repart Si certifica che il/la sig./ra nat/a a il,residente in a Ptenza,è affett/a da Per tale patlgia il/la paziente effettua interventi terapeutici cn e/ di cntrll in frma cntinuativa cn cadenza Tale patlgia è da riprtate nei requisiti previsti dalla legge reginale n.26/89, che specifica: l assistenza ecnmica è ricnsciuta ai cittadini residenti in Basilicata, che abbian un reddit familiare rientrante in un cert limite stabilit annualmente dalla Regine Basilicata, ricnsciuti affetti da talassemia, da emfilia, da emlinfpatia maligna e da immundeficit grave, cngenit acquisit, nnché nei cnfnti dei cittadini già affetti da tali frme mrbse e sttpsti a trapianti di midll sse e che necessitan di interventi terapeutici e di cntrll in frma cntinuativa. Talassemia; Emfilia; emlinfpatia maligna; immundeficit grave, cngenit acquisit; Sindrmi mielprliferative ( - leucemie acute e crniche, - plicitemia vera, - trmbcitemia essenziale, - mielfibrsi idipatica); Sindrmi mieldisplastiche (- citpenia, vver anemia refrattaria, - neutrpenia, - piatrinpenia); aplasia severa; sindrme di Walldestrmm; linfma; mielma. L specialista Timbr e firma

5 Questinari all utenza Per il miglirament dei servizi Gentile Signre/a, il Cmune di Ptenza sta cnducend un indagine sui servizi fferti dall Unità di Direzine dei Servizi Sciali. La Sua pinine è per ni prezisa. Vrremm pertant chiederle di rispndere alle seguenti dmande. Il seguente questinari nn deve essere firmat e le rispste ttenute sn del tutt annime. 1. Cme è venut/a a cnscenza di quest servizi? Sit Web del Cmune di Ptenza Altri siti web Vlantini/manifesti Qutidiani/riviste Altri uffici Passaparla Nn s Altr 2. Cn quale frequenza si rivlge a quest uffici? E la prima vlta Un più vlte la settimana 2-3 vlte al mese 1 vlta al mese 1 vlta gni 2-3 mesi Più raramente Nn s, nn quantificabile 3. Ha incntrat difficltà nell avere infrmazini e/ nell accedere ai nstri servizi? Sì N 4. Se sì, quali difficltà? 5. Quant si sente sddisfatt/a del servizi ricevut? Mlt Abbastanza Pc Per niente Nn s 6. Quale nuv servizi attiverebbe?