Sergio Di Russo L ATTIVITA FISICA ADATTATA PER IL DOLORE VERTEBRALE

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1 Sergio Di Russo L ATTIVITA FISICA ADATTATA PER IL DOLORE VERTEBRALE

2 Sergio Di Russo specialista in Ortopedia, master in medicina manuale, metodiche posturali e tecniche infiltrative in Riabilitazione, formazione in Medicina dello sport, da circa trenta anni lavora a Formia come dirigente medico presso la ASL 2

3 PREMESSA Questo manuale nasce per la necessità di mantenere i risultati ottenuti con la terapia fisica e riabilitativa nel trattamento del dolore vertebrale, il sintomo più diffuso al mondo. La constatazione che tutte le molteplici terapie proposte hanno un discreto successo nel breve-medio termine, ma che le recidive del dolore vertebrale rappresentano una percentuale altissima nel medio e lungo periodo, ha condotto i pazienti ed anche la classe medica ad assumere un atteggiamento rassegnato di fronte ad una diagnosi di questo tipo. Una volta esclusa, da parte del medico, la remota possibilità di una genesi neoplastica o viscerale del dolore, si deve rivolgere l attenzione ai problemi meccanici, che però spesso si intersecano con quelli psicologici. Bisogna considerare che alcuni atteggiamenti mentali favoriscono l insorgenza del mal di schiena: vi sono persone ansiose che si contorcono attorno alla loro colonna vertebrale, rinchiuse nella propria corazza di muscoli irrigiditi, tanto da far capire che quella è la loro difesa contro il mondo intero; oppure i depressi, con la colonna vertebrale che si ripiega, come se seguisse la loro volontà di rinchiudersi in se stessi; gli ossessivi, che si presentano in ambulatorio con il foglietto su cui hanno scritto i sintomi che hanno e tutte le domande che vogliono fare, per paura 3

4 di dimenticarle; e ancora quelli che, passando ore al giorno nella consultazione di siti internet ed ascoltando i più disparati programmi televisivi di medicina, si mettono in competizione con il medico che hanno di fronte, circostanziando la propria sintomatologia con la più accurata dovizia, o azzardando ipotesi diagnostiche su patologie remote, il cui nesso lascia sorpresi. Oltre agli effetti che un disturbo della psiche può determinare sulla schiena, c è da segnalare il cattivo rapporto che alcuni hanno con il mal di schiena. Questo, nella stragrande maggioranza dei casi, è di origine benigna ed i mezzi diagnostici che abbiamo a disposizione possono permettere di escludere cause gravi: nonostante ciò, alcune volte viene instaurato dal paziente un rapporto sbagliato con questo quadro clinico. Alcune persone, di fronte al dolore alla schiena, si rassegnano ed assumono un atteggiamento di rinuncia come se fosse accaduto qualcosa di ineluttabile; molti diventano passivi, tanto da abbandonarsi, senza assumere le opportune iniziative per stare meglio; poi ci sono i catastrofici, che si sentono vittime della sciagura più grossa tra quelle che potevano capitare. Come in altre situazioni che riguardano la salute, si possono avere delle reazioni abnormi, che certo non aiutano a stare meglio, ma innescano dei meccanismi comportamentali che, come circoli viziosi, si autoalimentano: si sta male, non si fa nulla per stare meglio, non si vede il miglioramento, il dolore aumenta e si sta peggio. Ed è proprio in questi casi che il mal di schiena prende un valore diverso, come se il suo significato si dilatasse, tanto da assumere un importanza che non ha: è quel sintomo che fa sentire vivi, in un certo senso è un dolore che stimola la coscienza di essere in vita. 4

5 A questi pazienti che, nonostante la loro situazione clinica non sia così terribile, nonostante si diano consigli e terapie che vengono sistematicamente disattese, continuano a lamentarsi del loro dolore, è necessario consigliare: 1 SMETTERE DI CHIEDERSI PERCHE Questo consiglio è dedicato proprio a quelli che di fronte ad un dolore di schiena si arrovellano la mente per cercare di capirne la causa e che, anche se vengono rassicurati dal più grande luminare della scienza medica sulla natura benigna del problema, non possono fare a meno di tarlarsi il cervello inseguendo altre, e più pericolose, possibili cause. Come se non bastasse, cominciano a cercare delle motivazioni più disparate, sia tra i comportamenti di tutti i giorni, sia tra le possibili interferenze psico-affettive, e si danno migliaia di spiegazioni sulle cause del problema: e non si accontentano di quella che hanno trovato per ultima, ma continuano a cercarne altre all infinito. Proprio per questo, se qualcuno domanda perché hanno il mal di schiena, potranno descrivere una miriade di cause, tutte possibili, con lo scopo di rendere più credibile il problema. Se continueranno a domandarsi perché? non faranno altro che ingigantire il problema, ed il loro atteggiamento mentale sarà rivolto al passato, cosa che non serve a nulla. 2 DISTINGUERE IL MAL DI SCHIENA DA SE STESSI Se si è tra quei pazienti che non hanno trovato miglioramento al mal di schiena benigno, è necessario domandarsi se effettivamente il problema non sia il mal di schiena, ma il cattivo rapporto che si ha con esso. Può darsi che si rientri in quella categoria di pazienti che, proprio per i vantaggi che il dolore può procurare sia sul piano sociale che negli affetti familiari, hanno sviluppato un rapporto sbagliato con la malattia. Non è semplice rendersene conto, perché si è talmente concentrati sul dolore che non si sente 5

6 altro, ma bisogna comunque convincersi di avere semplicemente un dolore vissuto male. Bisogna imparare a distinguere il corpo dal mal di schiena che ci si porta dietro, cioè fare in modo che non siano un unica cosa. Provare a smettere di vedersi dall interno e sofferenti e cominciare ad osservarsi dall esterno: se si riesce ad avere questa visione dissociata, si sarà fatto un grosso passo in avanti perché si riuscirà a capire come queste due cose siano diverse e completamente indipendenti tra loro e, in breve tempo, si potrà ritrovare il giusto rapporto che c è tra loro. A quel punto si comincerà ad avere delle intuizioni, come capire che il mal di schiena non è nella persona, perché ci sono dei momenti in cui non lo si avverte per niente, oppure che è un problema di salute come tanti altri e come tale ci sono dei rimedi. 3 CHIEDERSI COME Proprio per mettersi nell ottica giusta, si può cominciare a spostare l attenzione su come si fa a migliorare il mal di schiena, imparare ad usare il come al posto del perché. Soltanto in questa maniera l atteggiamento mentale sarà rivolto al futuro, con una visione prospettica del problema. Il come responsabilizza sull obbiettivo che ci si pone, perché induce la volontà ad entrare veramente in gioco e cercare i modi opportuni per potere migliorare il problema. Ci si accorgerà presto che la mente sarà impegnata a trovare la soluzione del problema, ed ogni pensiero e ogni azione saranno impegnati in questa ricerca, si comincerà così a ricercare le maniere migliori per risolverlo ed a confrontarsi con gli altri sul metodo più vantaggioso, anche con l aiuto di uno specialista competente. E forse non si dovranno fare tante ricerche, perché buona parte delle soluzioni saranno già pronte. 6

7 REGOLA 1 : RECUPERARE IL PESO-FORMA Questo capitolo vuole dare qualche informazione sull importanza di ridurre il peso corporeo in quelle persone che sono in sovrappeso od obese e soffrono di dolore vertebrale, senza avere la pretesa di fornire precise indicazioni per una dieta dimagrante. Chi soffre di mal di schiena si porta dietro un sufficiente fardello che, aggiunto ad un secondo carico, sicuramente più pesante come l eccesso di peso, diventa veramente esagerato. Nessuno, con un peso in eccesso, ha la libertà di muoversi agilmente, oppure chinarsi con facilità, o camminare con passo spedito o fare una breve corsa senza affanno: se a queste difficoltà motorie si aggiungono quelle del mal di schiena, potrà insorgere il rischio di andare incontro ad una disabilità. Chi è in sovrappeso può immaginare, una volta che avrà perduto i chili in eccesso, con quale leggerezza potrà muoversi e, dunque, applicare meglio tutti i consigli per gestire meglio il proprio mal di schiena. Questi pazienti devono poi considerare che, oltre ai benefici che la perdita di peso avrà sulla colonna vertebrale, potranno trovare sicuramente dei miglioramenti in tutti quegli altri disturbi dei vari organi ed apparati, che il sovrappeso inevitabilmente comporta. L obesità rappresenta un fattore predisponente alle malattie degenerative della colonna vertebrale, in quanto comporta 7

8 un usura delle principali componenti delle vertebre: dischi, articolazioni posteriori, corpi vertebrali, legamenti, muscoli, vasi e nervi sono sottoposti ad uno stress maggiore, proprio perché devono sopportare il peso del corpo che è diventato eccessivo. Se la natura ha fatto in maniera che le vertebre devono sopportare fino ad un certo peso, non si può chiedere loro di sostenere un carico maggiore, a volte addirittura doppio, ed è normale che, dopo avere insistentemente mandato quel messaggio che si chiama dolore, ad un certo punto si deteriorino, perdendo le caratteristiche e le funzioni che avevano. Non si deve dunque meravigliare il paziente corpulento se, nell eseguire un esame radiografico, si ritrova con una colonna vertebrale artrosica, con le sue discopatie, gli osteofiti, gli ispessimenti legamentosi e tutte le altre manifestazioni che la caratterizzano. Ed in questi casi ancora non esiste una cura finalizzata alla guarigione, perciò bisogna pensarci in tempo, e pensarci in tempo significa dimagrire. E ovvio che il sovrappeso è determinato da uno squilibrio tra le calorie che si introducono e quelle che si bruciano, dunque o ci si muove poco per quello che si mangia, o si mangia troppo per quanto ci si muove, oppure entrambe le cose. Infatti per dimagrire è importante la dieta, ma anche il movimento, e la giusta attività motoria giova alla schiena ed anche al sovrappeso. Spesso viene domandato dai pazienti che dieta bisogna fare: c è una dieta semplicissima da fare, basta mangiare la metà di quello che si mangia abitualmente. Ma c è un aspetto importante per chi intende perdere peso: la motivazione a dimagrire. Infatti, per dimagrire non è sufficiente modificare i comportamenti alimentari con una dieta, ma occorre intervenire anche sulle convinzioni in fatto di alimentazione e sull identità che si è acquisita con il 8

9 sovrappeso. Fare una dieta per dimagrire dunque non è solo avere una precisa lista di cibi da mangiare, ma soprattutto avviare una sorta di lavoro critico sulla propria identità e sulle proprie convinzioni. Ci si sentirà soddisfatti del proprio comportamento solo quando si sarà imparato a controllarsi a tavola, ci si sentirà appagati dalla propria forza di volontà nello scegliere quello che effettivamente serve per mangiare. E una sorta di allenamento mentale che potrà essere molto utile nel momento in cui si deciderà di iniziare a fare una dieta dimagrante, in quanto migliorerà la motivazione a perdere peso. Oltre a questa motivazione, rimane il dubbio sul perché alcuni accusano più di altri il dolore vertebrale: infatti, se analizziamo bene la situazione, vedremo che a volte colui che soffre di mal di schiena acquisisce dei vantaggi sia in ambito sociale, dunque anche lavorativo, che familiare. Contrariamente ad altre malattie e proprio per la sua non pericolosità, di mal di schiena si può parlare liberamente, ed incontrare la persona che soffre dello stesso problema diventa quasi un sublimarsi con questa, una sorta di mal comune, mezzo gaudio che fa sentirsi accettati e, dunque, rispettati. Senza pensare poi ai vantaggi che, coloro che soffrono di mal di schiena, acquisiscono sul posto di lavoro, in relazione alla diminuzione dei cosiddetti carichi di lavoro, cioè alla riduzione di tutte quelle attività che comportano degli sforzi della colonna vertebrale. Ed anche in questi casi, la persona finisce per acquisire un certo rispetto dai colleghi di lavoro, quasi una sorta di status sociale di malato che, comunque, offre delle garanzie sul posto di lavoro o, addirittura, dei miglioramenti di carriera. A livello familiare, poi, i vantaggi sono evidenti: chi in famiglia ha di questi esempi sa che non può non arrendersi, piegandosi alle richieste più disparate di chi, a dir suo, non 9

10 può sollevare dei pesi, non può svolgere certe attività, non può stare troppo in piedi, non può fare il minimo sforzo. 10

11 REGOLA 2 : ALLUNGARE I MUSCOLI L uomo ha due tipi di muscoli: gli statici, molto tonici e fortemente fibrosi, che permettono la posizione eretta; i dinamici, poco tonici e con poche fibre connettive, che realizzano i movimenti di grande ampiezza. I muscoli statici rappresentano i due terzi della nostra muscolatura. Contrariamente ai dinamici, gli statici non riposano mai: essi ci tengono in piedi attraverso il loro tono e permettono i movimenti con la loro contrazione. In permanenza affaticati, i muscoli statici evolvono dunque sempre verso l accorciamento mentre i dinamici, muscoli pigri, hanno la tendenza al rilassamento. I muscoli della dinamica non giocano praticamente alcun ruolo di mantenimento, né di freno; se c è deformazione, deviazione, mancanza di ampiezza articolare, ciò è obbligatoriamente dovuto alla rigidità degli statici. I muscoli inspiratori sono statici: in caso di rigidità bloccano il torace, frenando l espirazione e limitando quindi la ventilazione. L accorciamento degli statici comprime le articolazioni. Ogni attività, ed in particolare quella sportiva, esercita in modo indifferenziato statici e dinamici. Ciò comporta effetti positivi su questi ultimi che hanno la tendenza al rilassamento, ma accentua l ipertonicità e la rigidità degli statici: non c è quindi nessuno sport senza inconvenienti. La forza di un muscolo è inoltre proporzionale alla sua elasticità, per cui ogni muscolo 11

12 rigido è debole. Velocità, potenza e precisione sono indissociabili dall elasticità. Stirare gli statici, per permettere loro di ritrovare la lunghezza ideale, è dunque una necessità. Non bisogna confondere elasticità legamentosa e muscolare: se alcune persone presentano una certa lassità legamentosa, nessuno è realmente elastico nei suoi muscoli della statica, e seppure tutti sono rigidi muscolarmente, ciascuno non lo è nello stesso posto. Tutto dipende dalla morfologia e dall attività fisica, e secondo i casi bisognerà insistere sulla flessibilità di alcuni gruppi muscolari. I nostri muscoli statici sono organizzati sotto forma di catene muscolari; ogni muscolo o gruppo muscolare ne costituisce una maglia. Ciò comporta che uno stiramento locale sarà obbligatoriamente recuperato attraverso un accorciamento in un punto qualunque della catena. Per allungare un elastico bisogna tirare alle due estremità: sarà lo stesso per una catena muscolare che va dalla testa ai piedi. Solo stiramenti globali, che interdicono ogni compensazione, sono realmente efficaci. Bisogna elasticizzare i muscoli in senso contrario alla loro fisiologia, essendo la trazione assiale più importante. Per evitare le compensazioni in rotazione, in flessione laterale e le lesioni articolari che essi rischiano di provocare, gli esercizi devono essere simmetrici. I muscoli spinali devono essere allungati senza torsione della colonna vertebrale. Lo stretching, in quanto rilassa la mente e tonifica il corpo, dovrebbe far parte della vita di tutti i giorni. Se fatto con regolarità, produce i seguenti vantaggi: - riduce la tensione muscolare e favorisce una sensazione di rilassamento in tutto il corpo - aiuta la coordinazione, favorendo una maggiore libertà e fluidità dei movimenti 12

13 - aumenta l ampiezza dei movimenti - aiuta a prevenire i traumi muscolari - rende più facili attività impegnative dal punto di vista atletico - serve a mantenere costante il livello di flessibilità, così da impedire l irrigidimento dovuto al passare del tempo - sviluppa la consapevolezza del proprio corpo e contemporaneamente attenua il controllo della mente sul corpo facendo acquisire degli automatismi con risparmio energetico Con una sapiente alternanza di contrazione e rilassamento si può ottenere un recupero delle ampiezze articolari limitate dopo un episodio doloroso. Per ottenere un effetto rilassante si deve esercitare una resistenza di lieve intensità, mantenuta circa 10 secondi, e rispettare un tempo di pausa uguale a quello di contrazione, durante il quale il terapista mobilizza molto progressivamente il settore limitato. La flessibilità può essere sviluppata ad ogni età mediante un appropriato allenamento. Tuttavia la quota di sviluppo non può essere la medesima ad ogni età, è massima nell infanzia e diminuisce fino alla pubertà. Durante lo sviluppo la crescita ossea può essere più veloce rispetto all allungamento muscolare. Ciò determina una perdita di flessibilità ed un aumentata tensione alla giunzione miotendinea come all inserzione tendinea sull osso. La flessibilità torna ad aumentare durante l adolescenza, mentre raggiunta l età adulta tende prima a stabilizzarsi e quindi a diminuire progressivamente. Sebbene la flessibilità diminuisca con l età, la perdita sembra essere minimizzata nei soggetti che rimangono in attività. I fattori che limitano la flessibilità sono la tensione muscolare, la perdita di 13

14 elasticità del tessuto connettivo nei muscoli e nelle articolazioni, il dolore, la limitazione strutturale ossea o articolare e, in caso di movimento attivo, la perdita di coordinazione e di forza. Lo stretching è in grado di intervenire sui primi tre di questi fattori. Dopo un certo periodo, i cambiamenti che esso induce possono verosimilmente coinvolgere modificazioni strutturali, fino ad un auspicabile modificazione plastica e permanente delle componenti del tessuto connettivo. Lo stretching sembra capace anche di un innalzamento della soglia del dolore durante l allungamento muscolare, può avere quindi un azione di tipo analgesico. Gli effetti dello stretching, oltre che incidere sulla tolleranza allo stiramento, sembrano inoltre indurre ipertrofia muscolare, anche senza contrazione muscolare, per un semplice meccanismo di stimolazione del riflesso da stiramento. E chiaro che non dovrebbe essere impiegato un programma di flessibilità uguale per tutti, ma personalizzato a seconda degli obiettivi, terapeutici o allenanti, in particolare nello sport, a seconda delle abilità e dello stato di allenamento dell individuo, concentrandosi sui movimenti appropriati dell articolazione giusta, richiesti per ogni specifico gesto atletico. Gli esercizi di stretching possono essere eseguiti con modalità passiva, attiva, o attiva-assistita. Nello stretching passivo il soggetto è rilassato e non dà nessun contributo attivo all allungamento, mentre una forza esterna, muovendo il segmento corporeo interessato al di là del punto di resistenza del tessuto e dell articolarità utilizzabile, provoca l allungamento, lentamente e con molta attenzione. E preferito per trattare i pazienti per i quali il muscolo agonista è troppo debole per rispondere; quando le caratteristiche dell antagonista restringono la flessibilità del distretto corporeo sottoposto a rieducazione; quando 14

15 sono richiesti stiramenti sostenuti; quando i tentativi di inibire i muscoli rigidi non hanno avuto successo. Nello stretching attivo assistito il soggetto stira il muscolo fin quanto gli è possibile, poi prende vantaggio dalla forza di un altra persona, che interviene sostenendo l allungamento nel pieno range di movimento. Nello stretching attivo il soggetto provoca da sé l allungamento muscolare portando l articolazione oltre l articolarità disponibile, attraverso una contrazione muscolare attiva e senza aiuto esterno. Lo stretching attivo è quello più frequentemente praticato dagli sportivi, ma può entrare a far parte anche di un programma rieducativo, specie in fase di mantenimento domiciliare, al fine di conservare a lungo termine i risultati ottenuti. E necessario comunque che il soggetto abbia ben acquisito la tecnica, al fine di evitare danni. L utilizzo di tecniche di inibizione neuromuscolare, prima o durante l esecuzione di manovre di stretching, è finalizzato ad aumentare il rilassamento del muscolo mentre questo viene sottoposto alla forza di stiramento, rendendo l esercizio più efficace e confortevole. Queste tecniche producono una riduzione della capacità contrattile del muscolo per via riflessa. Richiedono dunque l integrità dell innervazione ed il controllo volontario del movimento. Tecniche di facilitazione neuromuscolare propriocettiva ( PNF ): 1 tecnica di contrazione-rilassamento-allungamento: si sottopone il muscolo ad un movimento che produca una lieve e non dolorosa tensione di allungamento, poi si contrae per 5 secondi, poi si rilassa per un istante ed infine si sottopone nuovamente ad una lieve tensione statica per 10 secondi. Questo processo si può ripetere diverse volte, e ogni volta si potrà avvertire un leggero aumento della flessibilità. 2 tecnica di contrazione-rilassamento degli antagonisti: si 15

16 basa sul principio della contrazione di muscoli agonisti per 15 secondi e del rilassamento dei muscoli antagonisti attraverso il reciproco riflesso di inibizione, che viene sfruttato per allungare questi ultimi tenendo la posizione per 10 secondi; si ripete la sequenza per diverse volte finchè la flessibilità diventerà alquanto soddisfacente. Stretch and spray: i trigger points miofasciali possiedono caratteristiche peculiari che consentono di differenziarli da altre condizioni dolorose muscolo-scheletriche, come punti di dolorabilità fibromialgici o derivati da disfunzioni articolari. L esame obiettivo del muscolo consente di rilevare dei punti circoscritti di dolorabilità come parte di un cordone teso e palpabile di fibre muscolari. Il paziente è in grado di riconoscere il dolore provocato dalla palpazione del punto in esame come il dolore che lo affligge abitualmente. Il dolore è riferito secondo una distribuzione caratteristica del trigger point di quel muscolo, ad esso si associano una risposta di contrazione locale, limitazione dolorosa dell articolarità all allungamento del muscolo e talora ipostenia del muscolo in questione. Si devono distinguere trigger points latenti, che spesso possono causare una disfunzione motoria (restrizione della flessibilità ed eventualmente modificazione della postura) senza provocare dolore e trigger points attivi, che invece sono anche causa di dolore. La tecnica di stretch and spray combina l uso di uno spray refrigerante con lo stretching passivo del muscolo, da sola o in associazione all infiltrazione di anestetico nei trigger points. Stretching globale attivo ( RPG ): sono proposte nove cosiddette autoposture di allungamento muscolare, finalizzate a realizzare una modificazione dell assetto posturale, agendo sulle 16

17 componenti neuro-sensoriali, mio-articolari e connettivali, responsabili del controllo della postura stessa. In particolare lo stretching globale attivo si concentra sui muscoli antigravitari che sono sottoposti ad attività prolungata e facilmente predisposti a sviluppare contratture e retrazioni; utilizza la respirazione per interessare nell allungamento i diversi segmenti corporei contemporaneamente, allo scopo di impedire i compensi; realizza una contrazione isotonica eccentrica dei muscoli sollecitati in allungamento. Stretching meccanico: gli attrezzi e le macchine per lo stretching permettono l applicazione di forze di bassa intensità per un tempo prolungato, con l intento di procurare passivamente un allungamento di tipo plastico. Le corde elastiche sono spesso utilizzate quale ausilio per lo stretching, per contrarre selezionati muscoli prima di stirarli come in esercizi di stretching-pnf auto-somministrato. Sistema di riequilibrio modulare progressivo ( RMP ): questa tecnica nasce dal concetto innovativo che prende origine dall osservazione e dallo studio dei movimenti dello sport e della danza, in cui la diagonalità e la componente rotatoria permettono al movimento di esprimere la massima potenza ed armonia. Il presupposto dell approccio terapeutico del sistema RMP alle patologie del rachide è dato dall assioma gli accorciamenti muscolari facilitano lo squilibrio posturale. L accentuazione o il raddrizzamento delle curve fisiologiche, la torsione e la deviazione laterale sono espressione di squilibri venutisi a creare tra tensioni eccessive di strutture dominanti e debolezza di strutture dominate. Il modificarsi dell assetto posturale, a sua volta, sposta il carico vertebrale e facilita, in primo luogo, lo schiacciamento delle strutture molli, determinando 17

18 inizialmente protrusioni che con il tempo di trasformano in ernie, e successivamente porta ad una modificazione della struttura ossea con effetti terziari sul canale midollare. Una sequenza tipo è data dalla rettificazione del tratto cervicale per contrattura dei muscoli anteriori del collo, che rappresenta l effetto di una tensione primaria dei muscoli estensori della spalla, che a sua volta può essere causata da squilibri della muscolatura del tronco, dell anca e degli arti inferiori. L effetto raddrizzante delle vertebre si somma all effetto coattante della tensione muscolare. Questo raddrizzamento modifica il carico sulle vertebre, chiude gli spazi intervertebrali e può determinare, insieme alla tensione muscolare, un alterazione dei dischi. Il riequilibrio modulare porta non solo alla riduzione del dolore in tempi brevi, alla rielasticizzazione delle catene muscolari con riassetto della postura, ma l aspetto più importante rimane la completa remissione della sintomatologia, senza comparsa di recidive. 18

19 REGOLA 3 : MOBILIZZARE LE ARTICOLAZIONI Non è semplice fare una diagnosi di un dolore vertebrale: infatti è necessario avere la capacità di interpretare i sintomi del paziente, saper valutare i segni clinici presentati, riuscire a leggere un esame radiografico e conoscere i risultati di esami diagnostici. Oggi la diagnosi viene fatta guardando una lastra radiografica, mentre si dà poca importanza al sintomo e, ancora meno, a quello che si riscontra all esame clinico sul paziente, tanto che la visita si limita ad un breve colloquio, ad un esame sommario ed alla presa in visione dell esame radiografico, il cui referto diventa automaticamente la diagnosi da fare al paziente. Nella pratica clinica quotidiana si assiste ormai alla consuetudine di pazienti che, seduti di fronte al medico, consegnano il referto dell esame radiografico ed attendono la prescrizione della terapia e si meravigliano se viene loro chiesto di spogliarsi e distendersi sul lettino di visita; e comunque quasi tutti coloro che si sono sottoposti a numerose visite specialistiche, che hanno dato luogo ad altrettanto numerose prescrizioni di terapie, evidentemente tutte razionali ma non efficaci, finiscono per chiedere insistentemente di eseguire un esame più approfondito : la risonanza magnetica. E piuttosto difficile dissuaderli da questa convinzione, e comunque si tratta di uno sforzo pressoché inutile, perché il contesto familiare di 19

20 un paziente cronico induce fortemente a questa convinzione. Ma molto spesso il riscontro RM non corrisponde al problema clinico che affligge il paziente, così questi si ritrova nella convinzione di soffrire di una protrusione discale che giustifica l ineluttabilità della sua condizione di malattia. La disciplina della Medicina Manuale, che si occupa della diagnosi e della cura delle patologie e dei disturbi del rachide, ha il suo aspetto innovativo, e quindi più interessante, nell esame clinico segmentario della colonna vertebrale, che segue una precisa semeiotica, con la quale il medico ricerca sul paziente dei segni specifici non solo sulle vertebre, ma anche su muscoli, tendini e cute del tronco e degli arti: ciò permette di individuare, con una precisione quasi matematica, quale vertebra è la causa del dolore, in maniera da guidare poi il trattamento terapeutico, che può essere mirato a quel preciso segmento vertebrale e dare così i risultati migliori. La principale terapia proposta dalla Medicina Manuale sono le manipolazioni vertebrali, cioè delle manovre praticate secondo regole ben definite, dopo diagnosi precisa, con le quali si può assistere a dei miglioramenti del quadro clinico a dir poco sorprendenti, sia per la repentina riduzione del dolore, che per la maggiore scioltezza del movimento della colonna. Questa disciplina rivolge fortemente la sua attenzione al ruolo dei piccoli muscoli unisegmentari, posti tra ciascuna vertebra nel piano profondo muscolare, nella genesi del dolore vertebrale, in quanto più ricchi di terminazioni nervose. Essa cerca di differenziare la vera rigidità rachidea dalle rigidità ed attitudini antalgiche proprie di una certa zona: questa distinzione a volte è piuttosto difficile e la prudenza e progressività devono guidare nel ricorrere a queste tecniche. Il rispetto del non dolore 20

21 costituisce un punto di riferimento prezioso nella continuazione del trattamento. Le manipolazioni si rivolgono essenzialmente ai disturbi statici fissi, dolorosi, potenzialmente evolutivi o che determinano un marcato disturbo funzionale ed utilizzano il settore di mobilità conservato. Si evitano le mobilizzazioni globali di grande ampiezza e si privilegiano quelle localizzate. Se associate ad una lieve trazione manuale ed alla fase espiratoria, determinano un effetto di rilassamento. Nella tecnica di contrazione-rilassamento si esercita una resistenza di lieve intensità, mantenuta tra i 10 e i 15 secondi, e si rispetta un tempo di pausa uguale a quello di contrazione, durante il quale si mobilizza molto progressivamente il settore limitato. Le mobilizzazioni analitiche permettono di recuperare più facilmente la mobilità del rachide rispetto alla ripetizione intensa di esercizi attivi, tanto più quando il rachide è rigido ed artrosico. I risultati ottenuti con questa tecnica non sono legati al grado di alterazione radiografica, nel senso che una notevole artrosi può migliorare e ritrovare un gioco articolare sorprendente, mentre un altra più lieve meno; quando l artrosi colpisce le articolazioni posteriori i risultati sono meno buoni e più lenti da ottenere. Nella maggior parte dei casi di artrosi vertebrale avanzata, l esame rivela che un solo lato è sensibile, anche se l alterazione radiologica è plurisegmentaria. Il piano doloroso non è sempre quello più colpito radiologicamente. In ogni caso non si deve usare una tecnica standardizzata per tutti i soggetti. La riduzione del dolore è la principale richiesta del paziente. Dopo aver messo in opera i diversi mezzi antalgici, occorre un attitudine all ascolto e l instaurarsi di un clima di fiducia che predisponga alla sdrammatizzazione dei sintomi. La prevenzione delle recidive deve essere 21

22 affrontata con tecniche di rieducazione con presa in carico del dolore da parte del paziente stesso: profilassi personale ed autotrattamento, attraverso la ricerca di una posizione antalgica personalizzata. 22

23 REGOLA 4 : STABILIZZARE IL TRONCO La riabilitazione del paziente con dolore alla colonna vertebrale richiede un approccio globale. Per avere successo, un programma deve includere la partecipazione attiva del paziente. Il programma dovrebbe insegnare al paziente ad assumere il controllo della propria condizione posturale. Le finalità primarie del programma dovrebbero massimizzare il ritorno alla funzione, limitare la progressione dei cambiamenti degenerativi e prevenire traumi ulteriori. Inoltre, il miglioramento funzionale dà al paziente scopi realistici ed aspettative, come pure un risultato oggettivo. Il programma di riabilitazione globale dovrebbe essere concepito tenendo in considerazione le necessità individuali, lo stile di vita, il tempo disponibile per l apprendimento e l occupazione professionale. L apprendimento della stabilizzazione vertebrale mette in rilievo l allineamento posturale equilibrato, il controllo segmentale della mobilità e l uso appropriato delle abilità di stabilizzazione. Il programma è diviso in tre fasi: la valutazione muscolo-scheletrica, l educazione del paziente e l apprendimento della stabilizzazione. Una valutazione muscolo-scheletrica completa ed una diagnosi accurata forniscono finalità riabilitative razionali ed efficaci. La localizzazione e la caratteristica dei sintomi aiuterà nella fase educativa del piano di trattamento, 23

24 mentre l identificazione delle limitazioni ossee e dei tessuti molli guideranno la parte manuale del trattamento. La valutazione della debolezza muscolare, dello squilibrio posturale e degli schemi motori di compenso guideranno la progressione dell apprendimento della stabilizzazione muscolare. Per alleviare il dolore si possono prescrivere esercizi specifici, posture e stiramenti. Per aumentare l ampiezza del movimento si possono insegnare esercizi di stretching e di mobilità segmentale. Gli esercizi contro resistenza vengono individualizzati in base alle richieste funzionali, ai livelli di forza attuali ed alla capacità di stabilizzazione del paziente. Una accurata correlazione tra l anamnesi del paziente, il meccanismo del trauma e le valutazioni fisiche e funzionali determina l equilibrio tra l allenamento della mobilità e quello della stabilità in un regime di trattamento. Una postura scorretta e schemi di movimento irregolari alterano il normale uso segmentale delle vertebre. Si considerano posture scorrette o da evitare quelle che aggravano la cifosi dorsale e causano un arrotondarsi delle spalle. Una postura errata, ad esempio, spinge la testa in avanti rispetto alla colonna cervicale inferiore ed aumenta la lordosi cervicale superiore con un estensione occipito-atlantoidea di compenso. Schemi di movimento che partono da una base posturale scorretta contribuiscono a provocare microtraumi ripetitivi delle faccette, dischi, legamenti, capsule articolari e muscoli. Questi schemi di movimento contribuiscono ad un uso eccessivo abituale di segmenti motori isolati, minimizzando contemporaneamente movimenti normali di altri segmenti. Una disfunzione abituale di segmenti isolati può generare ipertrofia ossea, lassità legamentosa e un collasso articolare a livello di dischi e faccette. La combinazione di 24

25 questi elementi può perpetuarsi generando dolore, contratture e il ciclo della disfunzione. L educazione del paziente comprende, durante la fase acuta del dolore, il riposo delle aree colpite, l uso di tutori, posizioni di rilassamento e applicazione di ghiaccio. Il paziente impara tecniche indipendenti per controllare i sintomi mentre esegue le attività quotidiane. Questo controllo è uno strumento vitale per eliminare la paura di muoversi e promuovere la partecipazione attiva nel processo di guarigione. La fase successiva si avvale dei principi delle neck e back schools con i loro concetti base di cura della colonna, la conoscenza dell anatomia, la stabilizzazione e le nozioni ergonomiche. L apprendimento della posizione equilibrata di un settore della colonna vertebrale deve ovviamente includere l apprendimento della stabilizzazione posturale dell intero rachide. La stabilizzazione della colonna lombare offre alla gabbia toracica una base di sostegno opportunamente allineata. Se la gabbia toracica viene considerata la piattaforma sulla quale appoggia il rachide cervicale, la sua posizione è la chiave per il controllo posturale del rachide cervicale in equilibrio. I componenti critici di un rachide in equilibrio sono la forza muscolare e la simmetria. I muscoli anteriori e posteriori della gabbia toracica potrebbero essere considerati come cavi che influenzano in modo efficiente l interazione articolare del rachide dorsale, dell articolazione scapolo-toracica e delle articolazioni gleno-omerali. Un accorciamento della muscolatura anteriore che include il grande pettorale, il piccolo pettorale e il deltoide anteriore contribuisce a deformare la gabbia toracica che si accorcia, si restringe e collassa. Il piccolo pettorale tira la faccia anteriore della scapola lateralmente ed anteriormente, con il risultato che le spalle 25

26 si arrotondano. L apprendimento della stabilizzazione si basa sull equilibrio del rachide neutro, sul recupero della mobilità segmentale, sul controllo muscolare dinamico e sull uso appropriato dei principi di stabilizzazione. I componenti dell apprendimento devono, per questo motivo, comprendere la mobilità come pure la stabilità nei limiti di un articolarità funzionale. Un cenno sulle principali tecniche di rieducazione posturale globale ( RPG ): 1 - MEZIERES. Il pregio maggiore di tale metodica è quello di valutare globalmente il paziente. I disturbi muscoloscheletrici provocano manifestazioni dolorose in regioni anatomicamente lontane, ma funzionalmente collegate. I principi e le leggi che la Mezieres ha formulato sono: la lordosi è responsabile della cifosi. Poiché la soppressione di una cifosi si traduce in un aumento della lordosi dovunque essa si trovi, la cifosi è possibile solo al prezzo di una lordosi; la lordosi è all origine della cifosi e non viceversa; è pertanto sulla lordosi che si deve agire per correggere o sopprimere la cifosi, essendo quest ultima nient altro che il compenso della prima. La lordosi è responsabile anche della scoliosi: i muscoli spinali, estensori del rachide, sono anche rotatori e flessori laterali; il loro accorciamento genera quindi la scoliosi, che va curata allungando questi muscoli; la lordosi è una necessità. Per essere confortevole ed economica in termini di energia, la stazione eretta prolungata richiede un aumento della superficie del poligono di appoggio, affinché il centro di gravità cada costantemente al suo interno; lo spostamento della testa in avanti, dorso indietro e ventre in avanti, accompagnato da un divaricamento dei piedi, permetterà la ricerca di 26

27 equilibrio; invece di essere combattuto, il peso viene utilizzato, con un aumento della forza dei tiranti muscolari. Secondariamente a questo spostamento, i muscoli che sottendono le concavità posteriori si accorciano. Partendo da uno stato di semplice retrazione muscolare si giungerà, se la situazione perdura, ad uno stato di contrattura, poi ancora ad uno di retrazione: la perdita dell estensibilità passiva dei gruppi muscolari interessati ne sarà la conseguenza; la lordosi è mobile. Si sposta man mano che si fa slittare dal segmento interessato a quello successivo; la rotazione interna delle radici degli arti predomina. Quando l equilibrio delle tensioni agonisti-antagonisti viene infranto dall eccesso di tono di un gruppo muscolare, questo va sempre a vantaggio dei rotatori interni. A seguito di questa situazione, i segmenti intermedi e distali avranno risposte adattate, responsabili di patologie diverse; il blocco del torace in inspirazione coesiste con la lordosi. Ciò avviene sia a riposo, con il prolungamento dell espirazione, sia sotto sforzo, con la fissazione del torace in inspirazione accompagnata da contrazione dei muscoli inspiratori accessori; i movimenti e le posizioni della testa spiegano le deformazioni del torace. Le rotazioni del capo si propagano alla regione toracica, sia per il gioco delle faccette articolari che per la messa in tensione dei tessuti molli, cioè dischi, capsule, legamenti, muscoli profondi della catena posteriore; gli addominali sono i tensori della regione toracica inferiore. La loro azione sulla colonna lombare, dove essi non si inseriscono, è pertanto indiretta e potentemente controbilanciata da quella della coppia diaframma-psoas che si inseriscono sui corpi lombari superiori e sui dischi, 27

28 creando una sinergia fortemente lordosizzante, oppure fissando una lordosi preesistente; ogni compenso durante una correzione è di tipo lordotico. La lordosi si definisce come uno stato di accorciamento, per cui ogni avvicinamento delle inserzioni sarà assimilato, nel corso del trattamento, ad una lordosi, e combattuto come tale. La catena posteriore è un insieme unico, in tensione dall occipite fino ai talloni, ed è essenzialmente composta da muscoli poliarticolari che agiscono come un solo muscolo. Questa catena è costituita da elementi che si comportano come una maglia, libera a riposo ed in grado di provocare i movimenti dell insieme sotto tensione. I muscoli poliarticolari hanno, per la loro natura, la particolarità di accavallarsi gli uni agli altri, in modo tale che l inserzione di ciascun muscolo che compone la catena avviene prima della terminazione del muscolo adiacente; di conseguenza ogni azione localizzata in un punto qualunque della catena posteriore genera l accorciamento dell insieme della stessa. Da questi principi deriva, sul piano del trattamento, che la muscolatura posteriore è sempre troppo forte, troppo tonica e non è giustificato alcun esercizio volto a rafforzarla; troppo spesso si cerca la tonicità di questa zona: la confusione proviene verosimilmente dal fatto che questo insieme muscolare, benché ipertonico, ha perduto la sua estensibilità e non può più sviluppare la sua forza; quest ultima non è scomparsa ma è divenuta virtuale; nel momento in cui la flessibilità e l elasticità del sistema vengono recuperate, ossia quando il sistema è nuovamente in grado di deformarsi, riappare la forza propria dei muscoli, senza alcuna necessità di un lavoro di rinforzo. L azione di restauro di questa estensibilità perduta deve riguardare l insieme del sistema mioscheletrico e va praticata per mezzo di posture mantenute a lungo, alle quali si aggiungono 28

29 tutte le tecniche sedative come massaggi, contrazionerilassamento, ecc. 2 - SOUCHARD. Per Souchard non esiste solo la catena posteriore. Le catene muscolari sono organizzate in funzione antigravitaria ed i muscoli che le compongono terminano al di là dell inserzione prossimale del muscolo successivo, formando appunto una concatenazione lunga e complessa, che in qualche modo rende ragione dell inefficacia del metodo segmentale. E lungo queste catene che la correzione dell allineamento di due segmenti dà luogo a compensi anche a distanza, ed è su di esse che si deve concentrare l osservazione per determinare i punti di sovraccarico funzionale e di retrazione, attraverso la loro messa in tensione globale ed il mantenimento prolungato e attivo di alcune precise posture. Nel corso di queste posture l atto respiratorio è costantemente controllato: l espirazione è lunga, lenta, prolungata, attiva e forzata ma senza apnea; viene fatta in genere gonfiando il ventre al fine di accentuare l allungamento dei pilastri del diaframma con le loro inserzioni lombari e della parte contrattile dei muscoli digastrici; l inspirazione è passiva, mai lunga, avviene per semplice ritorno elastico che segue ad un espirazione forzata. Souchard descrive varie famiglie di posture, adatte a mettere in allungamento le varie catene muscolari. In tutte si parte da una posizione iniziale e gradualmente si aumenta la tensione muscolare, tentando di raggiungere una posizione finale ideale ed evitando di effettuare compensi. In questo modo si ha la certezza di aver allungato tutti i muscoli che fanno parte di quella catena muscolare, anche quelli retratti. 3 - FELDENKRAIS. E uno dei fondatori dell antiginnastica. Egli parte dal principio che noi agiamo in funzione dell immagine che ci facciamo di noi stessi, risultante 29

30 dell eredità, della società e dell autoeducazione. La nostra eredità fisica non può essere modificata; la società, che tende a rendere ciascuno conforme a un medesimo stampo, ci impone le sue leggi e i suoi criteri morali; soltanto l autoeducazione dipende dalla nostra volontà personale. Lo scopo da raggiungere è di sbarazzarsi degli automatismi acquisiti, grazie alla presa di coscienza di se stessi e del proprio corpo. Tutti, purchè lo vogliano, possono aiutare se stessi in questo modo, quali che siano le difficoltà e gli ostacoli da superare. Spesso le persone tentano di correggersi senza capire realmente ciò che avviene, immaginando che basti un po di sport o qualche movimento ginnico per correggere un difetto fisico. Occorre rendersi conto che chi vuole migliorare la propria immagine deve cominciare con il prendere coscienza di tutte le funzioni, tanto mentali quanto corporee; è questo il solo modo per misurare realmente le proprie capacità ed anche per riconoscere che cosa sia benefico. La presa di coscienza è una tappa nell evoluzione dell uomo. Quando un individuo fa qualche cosa, ciò non dimostra che sappia veramente ciò che fa, o come lo fa. Se tenta di analizzare approfonditamente i propri atti, scopre ben presto che un movimento così semplice come l alzarsi da una sedia, ad esempio, è un enigma dal punto di vista muscolare. Ma l uomo possiede un sistema nervoso centrale molto più evoluto di quello di tutti gli altri animali, grazie al quale è in grado di giudicare, astrarre e realizzare una presa di coscienza. Grazie all intervallo di tempo che separa il pensiero che trasmette un ordine e l atto che lo esegue, possiamo impedire ai nostri muscoli di manifestarsi; ed è grazie a questo tempo morto che l individuo ha modo di conoscere ciò che gli accade. Nel metodo di Feldenkrais l attenzione è rivolta costantemente 30

31 alla rappresentazione del movimento. Un muscolo si contrae per effetto di impulsi provenienti dal sistema nervoso, e nulla può essere cambiato se non si passa anzitutto per il tramite di quest ultimo. Ciò significa che per giungere a migliorare la nostra immagine del corpo dobbiamo operare un cambiamento nella regione motoria della corteccia cerebrale. Si ha bisogno di sensazione e non di sforzo. Gli esercizi che propone Feldenkrais hanno lo scopo di diminuire lo sforzo nel movimento. Per imparare, ogni individuo deve affinare i propri sensi, renderli più acuti; con la forza soltanto non otterrà che il contrario di ciò che desidera ottenere. Gli sforzi inutili, d altra parte, irrigidiscono il corpo, perché in tutti i movimenti in cui si aspetta difficoltà il corpo si contrae in un riflesso di autodifesa. Qualche consiglio pratico: pensare a ciò che si fa non sprecare energia in movimenti inutili eseguire gli esercizi con lentezza, preferibilmente la sera, almeno un ora dopo l ultimo pasto lavorare sul suolo, vestendo abiti comodi ed evitando le chiusure lampo sulla schiena riposarsi qualche istante dopo gli esercizi, poi rialzarsi lentamente alla fine degli esercizi, ci si deve sentire riposati, altrettanto freschi e ben disposti come dopo un sonno riparatore. Secondo Feldenkrais, una trentina di movimenti semplici e facili, eseguiti lentamente, bastano a modificare il tono muscolare, cioè il grado di contrazione o distensione dei muscoli. Scopo di questi esercizi non è tanto di cambiare gli individui quanto di farli star meglio ed essere se stessi. Ci 31

32 si accorge che quando si prende coscienza delle relazioni che esistono tra le diverse membra interessate dal movimento, la coordinazione diventa più facile. E impossibile migliorare le proprie capacità lavorando macchinalmente; se invece si è chiaramente consci della propria immagine corporea durante l esercizio, se veramente ci si rappresenta il proprio modo di stare e di muovere, allora l esercizio diventa agevole, preciso e piacevole. Lavorando in questo modo, facendosi una rappresentazione precisa del movimento, immaginandolo chiaramente, si può migliorare la propria immagine corporea sbarazzandosi degli automatismi acquisiti, ritrovando la spontaneità del fanciullo: ogni lezione è una conquista. 4 - ALEXANDER. Descrive un movimento di base ed alcune azioni supplementari che appartengono ad una categoria assolutamente estranea agli esercizi della cosiddetta educazione fisica, perchè hanno un obiettivo molto diverso da quello della comune ginnastica. Tale tipo di addestramento non è di nessuna utilità per coloro che cercano di sviluppare il proprio fisico. Se infatti si fa un pessimo uso del proprio corpo nel corso delle attività quotidiane, non si cambia certo sistema nel corso degli esercizi fisici. Anzi, l esecuzione ripetuta ed accentuata dei movimenti prescritti, se effettuata malamente, può portare a danni ancora più gravi: infatti, se ci muoviamo in maniera dannosa, anche ogni esercizio che cercheremo di fare per migliorare il nostro fisico sarà eseguito in maniera dannosa. E improbabile che si possa correggere un difetto che non si sa neppure di avere. A differenza delle manipolazioni, dei massaggi e della ginnastica tradizionale, il metodo Alexander coordina il pensiero consapevole con l azione, permettendo di esercitare un controllo su se stessi. Il più delle volte il nostro corpo funziona a livello subconscio, ed 32

33 eseguiamo così il nostro consueto repertorio di movimenti senza badare a come facciamo quel che stiamo facendo. Noi dunque funzioniamo in una condizione di semiconsapevolezza, e non prestiamo attenzione al flusso di informazioni che costantemente il nostro corpo ci invia. Solo i messaggi trasmessi, per così dire, ad altissimo volume (un mal di testa, un crampo, una sensazione di dolore, un malessere) riescono a giungere fino a noi. Continuiamo a trascinarci e a logorarci, un giorno dopo l altro, perché siamo inconsapevoli delle nostre cattive abitudini, delle tensioni muscolari eccessive: fino a che cadiamo in piena crisi, ed allora il nostro corpo si ribella. Inoltre, poiché queste cattive abitudini si sono instaurate a poco a poco, la nostra consapevolezza si è gradualmente conformata a loro: non ci accorgiamo del modo sbagliato in cui utilizziamo il nostro corpo perché le cattive abitudini ci sembrano ormai giuste e dunque ci sentiamo bene. Semplicemente, non siamo più in grado di decifrare correttamente i messaggi del nostro corpo. Abbiamo dunque scarsissima familiarità con noi stessi ed il modo in cui funzioniamo: a ciò contribuisce anche il fatto che abbiamo di noi stessi un immagine che spesso non corrisponde alla realtà. Come è possibile correggere questa tendenza ad ingannare i nostri sensi percependo un evento non come è, ma come crediamo che sia? O, in altre parole, come è possibile sbarazzarci delle cattive abitudini che ci affliggono? Alexander risolve il problema facendo ricorso ad una facoltà che tutti noi possediamo ma che spesso trascuriamo perché non è uno dei cinque sensi di cui parliamo abitualmente: questa facoltà, definita corona dei sensi, ci offre una grande possibilità di arricchimento di tutto il nostro essere e può considerarsi il segno distintivo di una 33

34 condizione fisica superba. Essa ci appare evidente quando ammiriamo la coordinazione apparentemente senza sforzo di un grande atleta, o l agile disinvoltura con cui un amica si muove compiendo le attività più banali della normale vita quotidiana. Chiaramente visibile negli acrobati, nei giocolieri, nei grandi ginnasti, è carente in misura deplorevole tra al gente comune. Molti la chiamano senso cinestesico perché riguarda non solo i muscoli, ma anche i tendini e le articolazioni. E una facoltà che ci permette di essere consapevoli della posizione di ogni parte del nostro corpo anche quando teniamo gli occhi chiusi. Per mezzo di questo senso abbiamo nozione dei gesti che compiamo e delle pressioni e tensioni presenti in qualsiasi parte del corpo; per mezzo suo siamo in grado di valutare la portata e la forza dei nostri movimenti. Il senso cinestesico è essenziale nella pratica del metodo Alexander: per assicurarci che stiamo facendo buon uso del nostro corpo non c è bisogno di conoscere il nome e la collocazione di tutti i muscoli, esso ci fornisce le informazioni di cui abbiamo bisogno, così ci accorgiamo di ciò che stiamo facendo e, in questo modo, ci facciamo un idea chiara delle nostre azioni. Il metodo Alexander ci permette di ricevere messaggi via via più raffinati e sottili dal nostro corpo. Da ciò deriva un armoniosa interrelazione tra tutte le nostre facoltà e, come primo risultato visibile del nostro crescente sviluppo cinestesico, una buona coordinazione muscolare. Una determinata azione può essere svolta in due diversi modi: il primo è di puntare l attenzione sulla sola parte del corpo che compie effettivamente l azione; il secondo è di far ricorso a quel meccanismo d integrazione naturale di tutto il corpo, di tutte le parti che, coordinate tra di loro, intervengono nell azione. Adottare il movimento di base 34

35 significa scegliere questo secondo modo, che è quello più sano. Bisogna eseguire le azioni con il massimo della consapevolezza. Gli occhi devono guardare, non solo vedere. Non si deve trattenere il respiro. Per tutto il tempo che si impiega nell eseguire l azione, bisogna essere ricettivi ad ogni messaggio, ad ogni sensazione proveniente dalle diverse parti del corpo. Allora si scoprirà il significato reale, la pienezza di sensazioni, il senso di vitalità che proviene da questo metodo in grado di accordare la mente con il corpo, si percepiranno direttamente i benefici che provengono dall esperire una completa e costante armonia personale. Il metodo Alexander garantisce un aspetto giovanile ed attraente. Secondo una credenza molto diffusa, l uomo, per tutta la vita, è costretto a combattere una battaglia impari, e perduta in partenza, contro la forza di gravità: per tutto il giorno, ogni giorno, essa esercita su di noi la sua perenne, dannosa influenza. Esistono studi che dimostrano come, dall alba al tramonto, gli esseri umani rimpiccioliscano di oltre un centimetro; e come poi, durante il sonno, giacendo in posizione orizzontale e dunque sottraendosi agli effetti di questa incessante pressione, essi riguadagnino la statura perduta durante il giorno. Ma tutte le conseguenze di tale lotta durata una vita si manifesterebbero con evidenza nei vecchi: curvi, zoppicanti, rimpiccioliti. La gravità li ha schiacciati. Ecco dunque il prezzo che paghiamo per il privilegio di camminare eretti. La gravità agisce su tutte le parti del corpo, ma lo sforzo maggiore è sostenuto dalla struttura scheletromuscolare che ci permette di mantenere la posizione eretta. Ci opponiamo alla gravità mantenendoci in equilibrio. L equilibrio si può definire come una posizione in cui si può stare senza bisogno di appoggi. Il nostro scheletro è così 35

36 ben organizzato in un sistema di archi e di supporti che bastano lievi contrazioni muscolari per permetterci di stare in piedi. Con il metodo Alexander (testa in perfetto equilibrio sulla sommità della spina dorsale e corpo che segue la testa) si ottiene l auspicato allineamento di tutta la struttura corporea. E un nuovo equilibrio che concede sollievo e libertà a dozzine di muscoli in precedenza occupati a tempo pieno a fornire il sostegno necessario per mantenere il corpo in una condizione solo goffamente e approssimativamente simile a quella del vero equilibrio. La contrazione dei muscoli della nuca con cui iniziamo ogni nostra attività, e che secondo Alexander è il principio di tutti i nostri guai, significa che tensione muscolare e gravità ci stanno insieme segnando. La combinazione di questi due elementi è decisiva: il corpo non resiste più, la spina dorsale si curva, il torso si affloscia, si comprime. Ma ciò non è inevitabile. Per mezzo del metodo Alexander siamo in grado, finalmente, di non interferire più con i riflessi automatici del corpo, migliorando così la nostra reazione alla forza di gravità. Il movimento verso l alto della testa, seguita dal corpo, ci rende liberi di intraprendere tutto ciò che decidiamo di fare, nel modo che preferiamo. Il giovane, l adulto di mezza età, la persona anziana, non devono più temere la resa, graduale ma inarrestabile, alla forza di gravità. 5 - PILATES. Anche questo metodo incoraggia l uso della mente per controllare i muscoli. Non si tratta di ginnastica posturale in senso stretto, ma piuttosto di un metodo di allenamento per aiutare il corpo a mantenersi in buona forma fisica. Gli esercizi di Pilates fanno acquisire consapevolezza del respiro e dell allineamento della colonna vertebrale, rinforzando i muscoli del piano profondo del tronco. I principi basilari del Pilates sono: 36

37 la respirazione deve essere sempre ben controllata - il baricentro è visto come centro di forza e di controllo di tutto il corpo la precisione del movimento deve avvicinarsi alla perfezione, il movimento deve essere lento, fluido, controllato e ripetuto con accuratezza la concentrazione deve essere massima in ogni esercizio, la mente deve essere il supervisore per ogni singola parte del corpo il controllo deve essere esercitato in ogni parte del corpo, non si devono effettuare movimenti sconsiderati e trascurati la fluidità è la sintesi di tutti i concetti precedenti. 6 - MEDICINA TRADIZIONALE CINESE. La ginnastica posturale ha subito anche influenze dalle filosofie orientali, sia per essere vissuta per anni ai margini della medicina ufficiale, sia per la sua visione olistica e per l accento sulla respirazione diaframmatica. Le prime contaminazioni si sono avute con lo Yoga: i suoi esercizi sono stati utilizzati dalle tecniche di ginnastica posturale per ottenere l allungamento della muscolatura, per tonificare la muscolatura antigravitaria, per sviluppare la coordinazione motoria e l equilibrio. La tecnica del Tai-chj è risultata efficace per la cura del mal di schiena cronico, e per una corretta esecuzione richiede la precisa attivazione dei muscoli stabilizzatori del rachide e degli arti; si ritiene che la ricerca di un movimento armonico potrebbe sollecitare il controllo neuromuscolare ed essere all origine degli effetti positivi di tale tecnica. La ginnastica posturale e la terapia manuale stanno attraversando un profondo rinnovamento. Non esiste metodica o programma di allenamento che possa prescindere da queste nozioni, che hanno rapidamente 37

38 pervaso la pratica clinica. Prova ne è il diffuso interesse per i protocolli di stabilizzazione che sono utilizzati per la cura del mal di schiena e di altre affezioni scheletriche. I concetti di stabilizzazione hanno influenzato anche i protocolli della ginnastica posturale e sono entrati nella pratica delle back e delle neck schools. 38

39 REGOLA 5 : MANTENERE I RISULTATI Nella maggior parte dei pazienti con sintomi persistenti di dolore vertebrale miofasciale le tensioni meccaniche inducono la cronicizzazione dei punti trigger. Le cause più comuni di tali continue tensioni sono le asimmetrie somatiche e le alterate proporzioni scheletriche. Tra le asimmetrie più importanti per la cronicizzazione dei punti trigger vi sono un arto inferiore più corto una differenza di 0,5 cm può essere determinante e una piccola emipelvi. Le sproporzioni scheletriche più frequenti sono il secondo raggio metatarsale troppo lungo e braccia troppo corte. Altre cause di tensione muscolare sono l uso di sedili non adatti, le posizioni incongrue, l abuso dei muscoli, le pressioni costrittive sui muscoli e la prolungata immobilità. Le insufficienze nutrizionali sono spesso dei fattori perpetuanti cruciali. Livelli al limite inferiore del normale di vitamine B1, B6, B12 o di acido folico sono frequentemente implicati quando si ottiene un sollievo solo transitorio con lo specifico trattamento miofasciale dei muscoli coinvolti. La carenza di vitamina C causa rigidità post-esercizio; bassi livelli ematici di questa vitamina sono la regola nei fumatori. Le carenze vitaminiche possono essere confermate dalla misurazione dei livelli ematici; solitamente i sintomi clinici rispondono positivamente a supplementi per via orale. Anche quantità adeguate di calcio, potassio, ferro e di vari 39

40 oligoelementi minerali sono essenziali per la normale funzione muscolare. Valori dell ematocrito ai limiti dell anemia possono essere un fattore importante nella patologia miofasciale. Insufficienze metaboliche ed endocrine, che normalmente perpetuano i punti trigger, sono l ipertiroidismo, l iperuricemia e l ipoglicemia. In sostanza, qualunque noxa patogena dannosa per il metabolismo muscolare può contribuire a cronicizzare i punti trigger. Vari fattori psicologici impediscono una rapida guarigione; tra di essi hanno particolare rilievo la depressione, la tensione causata dall ansietà, la sindrome dello stoico, i vantaggi secondari, ed un comportamento psicopatologico. Le infezioni croniche, dovute a malattie virali o batteriche, ed alcune infestazioni parassitarie, possono impedire la guarigione delle sindromi algiche miofasciali. Altri fattori, come la diatesi allergica, le alterazioni del sonno, le radicolopatie e le visceropatie croniche, prolungano il trattamento necessario per la guarigione. Gli esami di laboratorio di screening, estremamente utili per identificare i fattori perpetuanti, sono: livelli serici delle vitamine, profilo ematochimico, esame emocromocitometrico completo con formula leucocitaria, velocità di eritrosedimentrazione e livelli di ormoni tiroidei. LA COMPLIANCE DEL PAZIENTE. I pazienti possono trascurare le correzioni efficaci delle attività patogene per eccessivo entusiasmo, non comprensione o apatia. Eccessivo entusiasmo. Alcuni pazienti sono iperattivi, si impegnano molto e vivono secondo la filosofia secondo cui se uno è buono, due deve essere meglio e tre ancora meglio. Tendono ad essere spartani e sono decisi ad essere dei veri sportivi, svolgendo tutte le attività indipendentemente dall esaurimento o dal dolore e rifiutandosi di abbandonare 40

41 il campo. Tali pazienti abusano dei loro muscoli, piuttosto che rispettarne le normali limitazioni. Incomprensione. I pazienti possono comprendere male le istruzioni, anche quando sono state fornite loro per iscritto. Se ad ogni visita di controllo si fanno effettuare al paziente gli esercizi come venivano effettuati a casa, ci si accorge di quale esercizio egli stava realmente facendo, come lo stava facendo e se, e quanto, vi sia stato miglioramento nella funzione. La ragione della mancanza di sollievo dal dolore può essere evidente quando si vede come, o in che modo scorretto, il paziente stava effettuando un esercizio di allungamento. Questo dà anche all esaminatore l opportunità di discutere con il paziente il motivo di ogni esercizio e quali muscoli vi siano coinvolti, per rinforzare le motivazioni per un abile e coscienziosa esecuzione dell esercizio. Quando si valutano i farmaci ed i supplementi nutrizionali assunti, la distinzione tra ciò che è stato detto al paziente di prendere e ciò che il paziente in realtà ha preso è spesso illuminante. Mancanza di interessi. Frequentemente i pazienti hanno visto molti medici, hanno ottenuto molte diagnosi differenti per il loro dolore e differenti trattamenti, nessuno dei quali ha dato significativo sollievo, perciò non hanno motivo di credere che il nuovo medico otterrà qualcosa di meglio; questi pazienti hanno bisogno di una prova tangibile che il loro dolore origina nei muscoli, non nelle ossa o nei nervi, né nella loro mente, e che può rispondere alla terapia miofasciale. I pazienti in attesa di un risarcimento per un invalidità saranno probabilmente ambivalenti, in modo inconscio, riguardo ad una guarigione del loro dolore. Molti di questi pazienti sono giustificatamente frustrati e diffidenti nei riguardi della capacità dei medici di identificare una causa del loro dolore disabilitante che 41

42 possa rispondere al trattamento. Affermazioni scorrette, secondo cui il paziente ha i nervi accavallati oppure artrosi della colonna vertebrale, portano all opinione che questa sia la causa del dolore, un dolore senza speranze di sollievo, salvo che attraverso le pillole analgesiche, e che tale invalidità sia permanente. QUALI ATTIVITA DOPO UN TRATTAMENTO. Non è importante solo che cosa fare ma anche come farlo. Nell effettuare qualunque compito, il paziente deve imparare a mobilizzare i muscoli e non tenerli fissi, in posizione contratta. Le fibre muscolari hanno bisogno di contrarsi in modo alternato, per aumentare il flusso ematico e rifornire i loro depositi energetici. MOVIMENTI PERPETUANTI. Quando i punti trigger del paziente sono estremamente irritabili, i muscoli sono sopraffatti dalla loro attività e generano dolore per tutto il tempo, anche a riposo; quasi tutte le attività li peggiorano. Comunque, con il miglioramento dei sintomi, ogni volta che il paziente fa il gesto sbagliato e ritorna il dolore, si sviluppa la coscienza di quali attività sono ora sopportate e quali causano dolore. Questa è la fase discriminante, quando il paziente può riconoscere l eccessivo sforzo dei muscoli e sa come evitarlo. Qualunque attività produca dolore per più di pochi secondi dopo lo sforzo dovrebbe essere evitata. Quando tutti i punti trigger residui sono inattivati, si ha la piena guarigione ed il paziente può fare le cose normali che faceva prima che il dolore si sviluppasse, ma niente di più. IMPORTANZA DELLO SFORZO. Il paziente deve evitare di usare i muscoli allo sforzo massimo, quando hanno maggiori probabilità di essere stirati. Sollevare, tirare o spingere qualcosa dovrebbero sempre richiedere uno sforzo inferiore a quello massimo, lasciando un po di riserva, specialmente nel caso dei muscoli suscettibili ai punti 42

43 trigger. Il sovraccarico dei muscoli anteriori e laterali del collo nel respiro paradosso, ad esempio, deve essere corretto imparando a sincronizzare la contrazione del diaframma con quella dei muscoli intercostali. MOBILITA. Lo stare sdraiato, fermo nel letto con i muscoli in posizione accorciata, aggrava l attività dei loro punti trigger; l alzarsi e il fare delle cose aiuta a mobilizzare tali muscoli e riduce l attività dei punti trigger. I muscoli hanno bisogno di essere estesi fino alla loro piena ampiezza di movimento ogni giorno. Essi lavorano meglio se le varie attività stirano il muscolo quando è caricato leggermente. Il paziente dovrebbe imparare a muovere frequentemente per tutto il giorno la parte sofferente così da effettuare un delicato allungamento, passivo e attivo, dei muscoli colpiti. L intensità di tale allungamento dovrebbe sempre rimanere nei limiti del dolore e non dovrebbe mai produrre una dolenza durevole dopo l allungamento. RILASSAMENTO. Per il rilassamento in posizione seduta, è necessaria una sedia ben studiata con un adeguato supporto lombare e braccioli ad altezza corretta; stando in piedi o camminando, il paziente dovrebbe centrare l attenzione sul pavimento sotto i piedi; quando si riposa, le percezioni dovrebbero essere concentrate sul letto che regge il corpo. Questa concentrazione sul supporto sottostante allontana l attenzione dal corpo stesso ed incoraggia il rilassamento. L addestramento al biofeedback ed al controllo della mente, così come la meditazione, possono aiutare a rilassare i muscoli. APPLICAZIONE DI CALORE. L applicazione quotidiana di calore umido su punti trigger attivi può progressivamente inattivarli, al contrario il freddo prolungato, applicato sulla zona di proiezione del dolore, può attenuare il disturbo anestetizzando parzialmente le funzioni dei nervi sensitivi 43

44 locali. POSIZIONI. Durante la giornata la regione cervicotoracica è più o meno costantemente sollecitata ed è probabilmente la parte vertebrale sottoposta al maggior stress. Bisogna inoltre considerare che: la flessione cervicale esercita una trazione sulle radici spinali e sui rivestimenti durali; l estensione combinata con la rotazione cervicale può ridurre il lume dell arteria vertebrale e determinare ischemia vertebro-basilare; il peso degli arti superiori determina costantemente una trazione sul cingolo scapolo-omerale e sulla giunzione cervico-toracica. E evidente che una posizione neutra, intermedia fra l estensione e la flessione cervicale, ma con tendenza attiva all estensione e con sostegno degli arti superiori, è la migliore per il riposo di questo tratto vertebrale. Posture protratte in flessione cervicale si realizzano in tutti i lavori di precisione, guardando la televisione a letto, dormendo in posizione seduta oppure utilizzando cuscini non idonei. Posture protratte in estensione cervicale si realizzano negli imbianchini, nei restauratori, negli addetti alle pulizie dei vetri, negli autoriparatori quando lavorano sotto la vettura. La muscolatura cervicale e vertebro-toracica, i muscoli del cingolo scapolo-omerale, il diaframma, il quadrato dei lombi esercitano notevoli azioni di stress sulle strutture cervicotoraciche durante l uso delle braccia e del tronco in corso di sforzi come il sollevare e lo spingere pesi. Anche atti fisiologici come il tossire e lo starnutire costituiscono stress meccanici per le articolazioni toraciche. Quando si percepisce un accesso di tosse è quindi consigliabile piegarsi sulle ginocchia per mantenere la colonna vertebrale in posizione neutra. Inoltre l atto di sporgersi in avanti, quando si sta seduti, ad esempio per afferrare un oggetto, produce una notevole pressione sul disco intervertebrale 44

45 per aumento di tensione della muscolatura vertebrotoracica del tronco; è meglio in questi casi alzarsi in piedi e, appoggiando una mano al banco, raggiungere l oggetto con l altra mano. Anche quando si spinge un carrello pesante è meglio fare piccoli passi piuttosto che passi lunghi, per evitare la rotazione pelvica che apporterebbe un ulteriore stress meccanico sulle articolazioni cervico-toraciche e lombari. Una buona postura previene le contrazioni o gli accorciamenti muscolari prolungati. Ad esempio, la tensione della parte superiore del trapezio è minore se c è un sostegno per le braccia che supporti adeguatamente i gomiti. E importante anche mettere i piani di lavoro abbastanza in basso, cosicché le spalle non debbano essere sollevate per raggiungerli. Una posizione seduta scorretta è spesso provocata dall abitudine fin troppo comune di costruire le sedie con un sostegno lombare inadeguato. Tale difetto può essere corretto inserendo un piccolo rotolo (il cosiddetto cuscino di Mckenzie) dietro la colonna lombare. Per stare comodamente seduti mentre si legge, si parla e si guarda la televisione (ma non mentre si mangia), lo schienale dovrebbe avere un inclinazione di circa gradi rispetto alla verticale. Se la sua inclinazione è pari o inferiore a 20 gradi, per potersi rilassare la persona deve far scivolare le anche in avanti, sulla parte anteriore del sedile, fino ad ottenere un inclinazione adeguata per il busto. Un sostegno lombare inadeguato è uno dei principali fattori negativi per la maggior parte dei pazienti per i quali guidare l automobile contribuisce ad aggravare il dolore alla schiena, al torace o al collo. Di notte, è importante evitare di accorciare il grande pettorale, cosa che si verifica quando le braccia vengono incrociate sul torace. L angolo del cuscino dovrebbe essere infilato tra testa e spalla per abbassare quest ultima all indietro e non dev essere inserito sotto la spalla. Quando 45

46 si è sdraiati sul fianco che non duole, bisognerebbe appoggiare la parte alta dell avambraccio su un cuscino: questo impedisce al braccio di cadere in avanti sul letto e di accorciare così il grande pettorale interessato. Quando si è distesi sul lato dolente, il cuscino si inserisce sotto l ascella, tra il braccio e il torace, per mantenere un certo grado di stiramento del grande pettorale. Sollevare l intera struttura del letto, alzando la testa con dei blocchetti di circa 10 cm sotto la testiera, crea una delicata trazione sul collo, specialmente sui muscoli scaleni e sternocleidomastoideo. Stare sull addome con la testa ed il collo estesi e piegati di lato è la posizione più aggravante per i punti trigger del collo. Il cuscino dovrebbe essere di materiale non elastico, come piume o dacron, mai di gommapiuma. Sia i gomiti che i polsi non dovrebbero essere mantenuti molto flessi di notte. Un cuscino sotto l ascella, fra il braccio e la parete toracica, previene l accorciamento muscolare nelle sindromi dolorose del sottoscapolare, gran dorsale, tricipite, sottospinato e grande rotondo. Un cuscino sotto i piedi allunga i muscoli gastrocnemio e soleo e previene una prolungata flessione plantare. POSTURE FISSE PROLUNGATE. E molto importante l analisi della posizione seduta poiché interessa molte categorie di persone che per esigenze di lavoro sono costrette per lungo tempo a mantenere tale postura; in effetti l essere umano non è adatto a mantenere la posizione seduta. A questo proposito è stata descritta l importanza della sedia basculante, provvista di adeguato supporto lombare, utile per mantenere una posizione di lieve lordosi, in quelle persone che trascorrono molte ore sedute. La posizione seduta corretta si ritiene sia quella in cui le anche, le ginocchia e le caviglie sono ad angolo retto; ma in tale posizione risulta molto difficile il lavoro, in quanto 46

47 l asse di visione orizzontale costringe la persona a protrarsi in avanti e piegare il capo, col risultato di aumentare lo stress meccanico della colonna dorso-lombare e del tratto cervicale. Il basculamento anteriore della sedia è in grado di produrre numerosi micromovimenti di aggiustamento propriocettivo del rachide con benefico effetto sulle strutture muscolo-articolari spinali e sul circolo. Il consiglio migliore sarebbe quello di alternare frequentemente la posizione seduta con quella eretta o con la deambulazione, evitando di protrarre una postura per più di un ora. Diventa quindi indispensabile personalizzare le misure della sedia e del tavolo da lavoro, adattandoli alla conformazione del soggetto. E molto importante inoltre l analisi della stazione seduta durante la guida dell autovettura; sono sempre più numerose quelle persone che utilizzano l automobile come strumento di lavoro e sono costrette a trascorrere lunghi periodi sul sedile dell autovettura. Durante la guida si realizzano in modo simultaneo due fattori molto nocivi per la colonna vertebrale, rappresentati da un lato dalla posizione protratta seduta e dall altro da microtraumatismi che incidono diversamente in rapporto al tipo di vettura e di strada. Il più basso livello della pressione dei dischi lombari insorge quando l angolo tra il tronco e gli arti inferiori è di 120, quando il supporto lombare è spesso 5 cm e l inclinazione del sedile è di 15 ; si osserva inoltre un notevole aumento della pressione dei dischi lombari durante l abbassamento del pedale della frizione per l uso del cambio. Bisognerà evitare la guida cosiddetta sportiva, che mettendo in cifosi il tratto lombare produce stiramento dei legamenti e delle capsule articolari posteriori e, in definitiva, una maggiore azione di stress meccanico a livello dorso-lombare. Si consiglia pertanto di non guidare per un periodo superiore a due ore, abituandosi a soste frequenti 47

48 durante i lunghi viaggi, uscendo dall abitacolo anche solo per alcuni istanti. Molta attenzione bisogna porre nell entrare ed uscire dalla vettura per la combinazione di dannosi movimenti rispettivamente di flessione-rotazione e di rotazione-estensione. Nella guida della motocicletta e degli scooters il fattore microtraumatico diventa molto più importante, per cui è indispensabile fare uso, durante la guida, di corsetto elasto-protettivo; inoltre il freddo e l umidità possono generare dolori muscolari da contratture nelle persone con abbigliamento non adeguato. E molto importante che il riposo notturno sia confortevole, per la diminuzione del carico di lavoro nei componenti il segmento mobile vertebrale. La parte più importante del letto è costituita dalla rete, più che dal materasso; è importante che la rete sia unica e fittamente intrecciata, al fine di mantenere un uguale sopportazione del carico in tutta la sua superficie. Molto spesso i pazienti trovano giovamento dal posizionare un asse sotto il materasso per ottenere un ulteriore irrigidimento del letto. I pazienti che riferiscono dolore in posizione di estensione rachidea dovrebbero riposare con flessione delle anche e delle ginocchia più accentuate rispetto ai pazienti che riferiscono dolore nelle posture in flessione rachidea. Generalmente si deve cercare di evitare la posizione prona per non porre in iperlordosi la colonna lombare, privilegiando il decubito laterale o supino; nell ipotesi che si desideri il decubito prono sarà opportuno posizionare sotto l addome un cuscino per impedire l accentuazione della lordosi lombare. Non bisogna trascurare l importanza del cuscino, che deve sostenere il capo in una posizione neutra, senza offrire una resistenza attiva, adattandosi alla forma individuale del collo; molto utile è l adozione di un cuscino a farfalla, infossato al centro per accogliere la testa e provvisto di sponde laterali 48

49 per impedire eccessivi movimenti di rotazione. Bisogna in ogni caso proibire l uso di un cuscino alto che, posizionando il tratto cervicale in flessione, può determinare frequentemente dolori cervicali e cefalea. Il dolore vertebrale che si accompagna ad un prolungamento del normale tempo di sonno si ritiene dovuto alla fissità della posizione; anche per questo motivo è necessario consigliare ai pazienti di riposare su letti duri per periodi mediamente non superiori alle otto ore. POSTURE DINAMICHE. E fondamentale insegnare al paziente a piegarsi sulle ginocchia nell atto di sollevare un peso. Adottando questo accorgimento si ottiene lo scopo di trasferire il carico meccanico della colonna vertebrale al sistema muscolo-articolare degli arti inferiori. Si insegna al paziente a porsi sempre di fronte all oggetto da sollevare, evitando i movimenti combinati di flessione-rotazione e di estensione-rotazione, che possono provocare pinzamenti discali con blocco vertebrale in flessione nelle vertebre del passaggio dorso-lombare; il soggetto deve piegarsi sulle ginocchia, afferrare il peso e simultaneamente all azione del sollevarlo compiere una manovra del Valsalva, che aumentando la pressione endoaddominale è in grado di proteggere la colonna vertebrale. Bisognerà poi porre estrema attenzione a non sollevare il peso oltre la cintola e non sbilanciarsi con il tronco nel tentativo di collocare l oggetto ad esempio su uno scaffale posto in alto. E opportuno che in queste situazioni si faccia uso di una scala con alcuni gradini. E inoltre importante conoscere la differenza fra movimenti lenti e controllati e movimenti scattanti, che andrebbero evitati. Le attività che richiedono di protendersi in avanti sono probabilmente le maggiori responsabili dei danni al rachide lombare. Dovrebbero essere osservate alcune semplici ma basilari 49

50 regole, come ad esempio utilizzare la mano libera come mezzo per supportare il tronco sbilanciato in avanti, appoggiare un piede su di uno sgabello ed anche consigliare l adozione di utensili dotati di manici più lunghi, evitando così la flessione del rachide. Infine, riguardo la riduzione dell attività sessuale causata dal dolore vertebrale, è possibile suggerire posizioni ed accorgimenti idonei al fine di evitare l insorgenza del dolore durante l atto sessuale. ESERCIZI. Un esercizio può essere studiato in modo da produrre principalmente l allungamento, il rafforzamento o il condizionamento di particolari muscoli. L esercizio che stira i muscoli coinvolti è la chiave per un sollievo protratto del dolore miofasciale. Un migliorato condizionamento (cioè tolleranza all esercizio) ed un aumentata forza di un dato gruppo di muscoli, ottenuta attraverso l esercizio, riducono la probabilità che si riproducano i punti trigger. Comunque, nella maggioranza dei pazienti con punti trigger attivi, gli esercizi di rafforzamento tendono ad attivare ulteriormente i punti trigger, aggravandone i sintomi. D altro lato questi esercizi rendono i punti trigger latenti meno predisposti alla riattivazione. Il tipo di esercizi prescritti dipende largamente dall irritabilità responsabile del dolore. Quando il paziente ha un dolore a riposo per gran parte del tempo, i punti trigger sono molto attivi e solo raramente rispondono favorevolmente a qualunque altra cosa che un allungamento passivo ed impacchi caldi. A questo stadio, la mobilizzazione nell acqua calda con un allungamento attivo o passivo, ritmico e delicato, è rilassante: l obiettivo è quello di scaricare e stirare i muscoli dolenti sovraffaticati; invece l esercizio attivo che carica un muscolo in contrazione non è indicato. L esercizio dovrebbe essere considerato come una prescrizione, esattamente come vengono prescritti i farmaci. Come per 50

51 un farmaco, c è il modo giusto, la dose giusta e il tempo giusto per la sua esecuzione. L esercizio da effettuare viene dimostrato al paziente, che poi lo esegue immediatamente, per confermare la comprensione dell istruzione. La frequenza, il numero di ripetizioni e le condizioni di esecuzione dovrebbero essere chiariti. Per qualunque esercizio ripetitivo, sia di allungamento o di rafforzamento, una pausa per rilassare e respirare dovrebbe essere interposta tra ogni ciclo dell esercizio, della stessa durata di quest ultimo. Quando i punti trigger sono stati inattivati ed il dolore a riposo si attenua fino a scomparire, un programma di esercizi accuratamente graduato è necessario per aumentare la tolleranza allo sforzo. Il programma dovrebbe iniziare con esercizi di allungamento, non di accorciamento. Se dopo un esercizio si ha dolore, questo dovrebbe essere posposto. Quando la lieve dolenza muscolare sparisce dopo il primo giorno, l esercizio può essere ripetuto il secondo giorno. Se la dolenzia perdura, la sessione successiva dovrebbe essere rinviata e la quantità di esercizi ridotta. Se i muscoli sono ancora dolenti al terzo giorno, l esercizio dovrebbe essere cambiato. Quando l attività del punto trigger produce solo occasionale dolore in risposta al movimento, la frequenza degli esercizi di allungamento può essere progressivamente portata ad un programma quotidiano, mentre gli esercizi di allungamento possono essere sostituiti da altri di accorciamento. Un esercizio che aumenti il dolore proiettato, durante o dopo la sua esecuzione, dovrebbe essere interrotto. I pazienti dovrebbero evitare attività che producono carichi muscolari ripetitivi, oppure eseguirle con movimenti variati, a lati alternati, con pause per permettere al muscolo di riposare. Esercizi di allungamento. Sono estremamente importanti per la guarigione del dolore del punto trigger attivo, perché 51

52 sono spesso il solo tipo di esercizi tollerati da pazienti con punti trigger iperirritabili. Un programma domiciliare quotidiano di esercizi di allungamento passivo che ottenga la piena estensibilità dei muscoli affetti aiuta ad assicurare un sollievo continuo. L allungamento passivo va messo in rilievo. Il trattamento con l allungamento dei muscoli fino al punto del dolore è contrario all istinto ed in particolare al concetto che il dolore dovrebbe essere evitato. Il paziente deve comprendere perché gli esercizi di allungamento sono necessari, e quanto l allungamento dovrebbe essere non confortevole, in modo che la tecnica sia adeguata. La contrazione volontaria attiva dell antagonista, in modo da aiutare l allungamento, può essere utile, in quanto riduce l inibizione reciproca dei riflessi di allungamento dei muscoli stirati. Esercizi di rafforzamento. Per rafforzare un muscolo occorre avere una contrazione massimale per solo 5 o 10 secondi, una volta al giorno. Gli esercizi di rafforzamento possono essere isotonici o isometrici. Durante l esercizio isotonico il muscolo si muove contro una forza relativamente costante. Durante l esercizio isometrico il muscolo esercita una forza in qualche modo variabile in posizione fissa. Quando si tratta di muscoli che contengono punti trigger miofasciali, il movimento associato con l esercizio isotonico è preferibile alla posizione fissa dell esercizio isometrico. Un muscolo ha una forza ed un efficienza significativamente maggiori durante una contrazione di allungamento che durante una contrazione di accorciamento. Solitamente un muscolo si accorcia mentre lavora, si contrae e diventa più corto. Si ha una contrazione in allungamento quando il muscolo incontra una forza molto maggiore di quella che sta sviluppando; la sua stessa forza di contrazione serve a resistere all allungamento. Una 52

53 contrazione in allungamento esercita più forza con meno energia che una contrazione in accorciamento. E quindi più sicuro per il paziente, almeno all inizio, effettuare esercizi di carico che allungano e non accorciano il muscolo. Gli esercizi di rafforzamento sono prescritti con un certo numero di ripetizioni, per ottenere un condizionamento. E importante che tali esercizi siano effettuati in modo lineare, lento, ritmico e senza scatti. Una pausa è altrettanto importante che il movimento e dovrebbe essere ugualmente lunga; durante la pausa, il respiro addominale profondo aiuta a ristabilire un rilassamento completo. Quando il paziente può fare facilmente dieci contrazioni di allungamento, è tempo di sostituire questo esercizio con una contrazione in accorciamento, che è gradualmente aumentata di frequenza nei giorni successivi. Con questo approccio, il paziente ha meno probabilità di sovraccaricare e sovradistendere un muscolo debole, affaticato, che ha in sé dei punti trigger. Tale approccio ripristina la normale funzione muscolare più rapidamente che un programma di limitate contrazioni in accorciamento. Esercizi di condizionamento. Per condizionare il sistema cardiovascolare ed un particolare gruppo di muscoli, l esercizio va continuato con forza submassimale fino al punto della fatica. Sebbene non sia essenziale per la guarigione del punto trigger miofasciale, un programma di condizionamento regolare, almeno due volte alla settimana, o preferibilmente a giorni alterni, è fortemente raccomandato per una salute ottimale. Quando è disponibile una piscina calda, il nuoto costituisce un eccellente esercizio per molti muscoli, con un minimo rischio di allungamento. La bicicletta è meno dannosa che il jogging, anche se sovraccarica i muscoli cervicali posteriori. Qualunque esercizio si sia intrapreso, i primi sforzi 53

54 dovrebbero rimanere ampiamente nei limiti di tolleranza, perché l eccessivo esercizio quando non si è in allenamento è disastroso. 54

55 L ATTIVITA FISICA ADATTATA Non tutti possono partecipare indistintamente all attività fisica adattata. I criteri per l esclusione sono: decadimento cognitivo grave, fratture vertebrali, controindicazioni cardio-respiratorie all esercizio fisico, incapacità di deambulazione autonoma, incapacità di collaborazione ed interazione con il gruppo. Una volta identificati gli individui ritenuti idonei ad intraprendere i programmi di attività fisica, è necessario adottare alcune precauzioni al fine di ridurre l insorgenza di complicazioni muscolo-scheletriche e cardiovascolari nel corso dell attività motoria. E bene ricordare che l assenza di incremento della pressione arteriosa con il lavoro ed il lento recupero della frequenza cardiaca e della ventilazione dopo una sessione di esercizio sono indicativi di una compromissione della risposta cardiovascolare. In particolare, prima di avviare ciascuna seduta di attività motoria, è indispensabile verificare la stabilità clinica dell individuo, ovvero escludere la presenza di edemi declivi, dispnea, alterazione dell equilibrio con instabilità posturale, dolore toracico, cianosi della cute, asma respiratorio. In presenza di tali condizioni, o qualora le stesse dovessero insorgere durante l allenamento, è necessario rivolgersi allo specialista. Nel corso dell esercizio fisico, è importante monitorare i parametri vitali per accertarsi che i valori pressori non aumentino al di 55

56 sopra di 180/100 mmhg, che la frequenza cardiaca non superi i valori di allenamento consigliati e che non insorgano aritmie: circostanze che renderebbero necessaria la sospensione della seduta e l intervento del medico. Un programma sicuro deve prevedere almeno tre fasi: riscaldamento, esercizio e defaticamento. Il riscaldamento deve essere progressivo e coinvolgere sia l attività muscolare (stretching ed esercizi di flessibilità) che quella cardiorespiratoria. In questo modo è possibile prevenire molti danni muscolo-scheletrici e ridurre sintomi cardiaci. L esercizio deve essere, per intensità, frequenza e durata, adattato al singolo individuo ed incrementato, nel tempo, in maniera graduale e commisurata alle capacità funzionali del soggetto. Il defaticamento, o raffreddamento postesercizio, aumenta il ritorno venoso nella fase di recupero, riducendo la comparsa di ipotensione. Infine, per l esecuzione in sicurezza dell attività fisica, è opportuno tenere in debita considerazione anche le condizioni ambientali. Infatti, in ambienti troppo caldi, la frequenza cardiaca e la richiesta di ossigeno del miocardio aumentano, quanto più elevata è la richiesta aerobica dell esercizio. Tale fenomeno è accentuato in presenza di un concomitante aumento di umidità. E pertanto raccomandabile, in tale contesto ambientale, mantenere un adeguata idratazione, ridurre l intensità dell esercizio ed indossare indumenti leggeri. Per converso, l attività fisica svolta in ambienti troppo freddi determina un aumento della portata e del lavoro cardiaco e genera vasocostrizione. Il conseguente aumento delle resistenze vascolari periferiche e della pressione arteriosa, associato ad una riduzione della perfusione coronaria per spasmo, può indurre una situazione silente o sintomatica di ischemia cardiaca. 56

57 L ATTIVITA FISICA ADATTATA E IL DOLORE VERTEBRALE. La postura flessa è tra le manifestazioni più caratteristiche dell invecchiamento. E caratterizzata da cifosi toracica, protrusione della testa e nei casi più gravi da flessione del ginocchio. La fisiopatologia della postura flessa dell anziano è di origine multifattoriale, anche se la maggior parte degli studi si è focalizzata sull associazione tra cifosi e riduzione della densità minerale ossea e conseguente comparsa di fratture vertebrali, ma la postura flessa si può osservare anche in assenza di osteoporosi. Il tessuto connettivo dei dischi intervertebrali mostra drammatiche modificazioni età-correlate che possono causare cifosi; inoltre la diminuzione di forza muscolare (sarcopenia) a livello dei muscoli erettori della spina spiegherebbe l accentuazione delle curve fisiologiche caratteristiche del rachide. La riduzione dell attività fisica è riconosciuta come una delle concause principali nella genesi della postura flessa e delle sue conseguenze che spesso sono alla base della cronicizzazione del mal di schiena. Per questo l esercizio fisico appropriato, effettuato in maniera continuativa nel tempo, rappresenta un cardine fondamentale della prevenzione secondaria e terziaria di questa condizione, in particolare per le forme croniche a bassa disabilità. Si ritiene che uno stile di vita 57

58 sedentario abbia un ruolo fondamentale nella genesi della postura flessa. La cifosi causa dolore locale per stiramento delle strutture legamentose e dei muscoli, l iperlordosi compensatoria lombare è invece causa di lombalgia, l inclinazione anteriore del tronco si associa a dolore pelvico e sacrale. Come risposta protettiva verso il dolore, il soggetto riduce l attività fisica ed assume uno stile di vita sempre più sedentario cui consegue perdita di massa muscolare a livello dei muscoli erettori della colonna, con conseguente ulteriore aggravamento del malallineamento posturale e dello stiramento delle strutture muscololegamentose. La minore attività muscolare si associa a perdita di massa ossea; da qui ulteriore aggravamento e più facili ricadute degli episodi di dolore, cui fa seguito una sempre maggiore sedentarietà. Questo circolo perverso è ritenuto la causa di mal di schiena cronico in oltre il 95% dei casi. E da sottolineare che ad uno stile di vita sedentario non si giunge solo per la via del vizio, ma anche per la via del dolore, cioè a causa di numerose malattie croniche che causano una riduzione della mobilità. La postura flessa ha numerose conseguenze: la distribuzione del carico sulle strutture articolari si altera e questo può causare spondiloartrosi, con possibile deformazione dei corpi vertebrali se la struttura ossea è indebolita dall osteoporosi; l anormale allineamento posturale e la peggiore mobilità e flessibilità del rachide rendono problematico l uso delle normali strategie di controllo posturale, sia statico che dinamico; la capacità ventilatoria si riduce, tanto più marcata è la cifosi; la disfigurazione del corpo può essere causa di depressione, ritiramento sociale ed ulteriore sedentarietà. Non dobbiamo sorprenderci quindi se nella popolazione anziana la postura flessa è un marker di fragilità ed ha un ruolo importante nella genesi 58

59 della disabilità, nella riduzione della partecipazione sociale e nel peggioramento della qualità della vita. Il programma AFA ha come scopo primario quello di stimolare o mantenere uno stile di vita attivo e conseguentemente la partecipazione sociale, tramite una sequenza di esercizi finalizzati alla correzione del malallineamento posturale ed al miglioramento del dolore vertebrale. Gli obiettivi specifici sono rappresentati dal miglioramento del trofismo muscolare, in particolare a livello dei muscoli assiali, della flessibilità articolare, della distribuzione del carico sui corpi vertebrali, della resistenza allo sforzo, del cammino e dell equilibrio. Altri obiettivi sono la prevenzione della perdita di massa ossea e la prevenzione della sindrome cronica metabolica. Il programma AFA non è indicato se è presente anche il solo sospetto delle seguenti condizioni associate al dolore vertebrale: - tumore - frattura vertebrale recente - infezioni - stenosi midollare o sindrome della cauda equina - aneurisma aorta addominale - massa retroperitoneale, dolore reno-ureterale, dolore utero-annessiale - entesoartrite Il programma AFA è infine sempre controindicato se sono presenti: - gravi alterazioni della comunicazione e degli apparati sensoriali - scompenso cardiaco - angina instabile - arteriopatia periferica sintomatica - malattia polmonare che richiede ossigenoterapia 59

60 - recente infarto miocardico - dolore che interferisca con l esercizio - ipotensione ortostatica - ipertensione in precario controllo farmacologico Il medico che organizza l AFA è responsabile dell identificazione e possibilmente della correzione delle seguenti condizioni psicosociali di rischio di cronicizzazione del dolore vertebrale: atteggiamenti - credere che il dolore sia nocivo o inabilitante con conseguente comportamento di timore, cautela e paura del movimento - credere che tutto il dolore debba scomparire prima di tornare al lavoro o alle normali attività - aspettarsi aumento del dolore con l attività o il lavoro - atteggiamento catastrofico, pensando al peggio, sopravvalutando i sintomi corporei - credere che il dolore sia incontrollabile - atteggiamento negativo verso la riabilitazione comportamenti - riposo protratto - livello di attività ridotto con significativo abbandono delle attività del vivere quotidiano - irregolare partecipazione e scarsa compliance per l attività fisica - sfuggire la normale attività e cambiamento progressivo dello stile di vita, allontanandosi dalle attività produttive - riferire il dolore di intensità estremamente alta - eccessivo bisogno di aiuti e presidi - qualità del sonno ridotta dall inizio del dolore alla schiena 60

61 - alto consumo di alcool o altre sostanze - fumare meccanismi di compensazione - mancanza di incentivi finanziari per tornare al lavoro - contenziosi economici - storia di rivendicazioni per altri infortuni o problemi di dolore - storia di protratta astensione dal lavoro dovuta a malattia o altri problemi di dolore - storia di precedente dolore vertebrale con rivendicazioni e assenza dal lavoro - precedente incompetente gestione diagnostica e terapeutica - disabilità dichiarata dai medici non seguita da interventi tesi a migliorare la funzione - storia di diagnosi o spiegazioni contrastanti sul dolore vertebrale con conseguente confusione - linguaggio teso alla drammatizzazione ed alla paura di finire sulla sedia a rotelle - drammatizzazione del dolore da parte dei sanitari che tende a produrre dipendenza dai trattamenti e persistenza dei trattamenti passivi - numero di visite mediche nell ultimo anno - aspettativa di interventi tecnologici - mancanza di soddisfazione per trattamenti precedenti - consiglio di ritirarsi dal lavoro emozioni - timore di aumentare il dolore con attività o lavoro - depressione o perdita del piacere - maggiore irritabilità 61

62 - ansia per l aumentata consapevolezza delle sensazioni del corpo - sentirsi sotto stress senza poter mantenere il controllo - ansia o disinteresse per le attività sociali - sentirsi inutile e non necessario famiglia - partner iperprotettivo che dà risalto al timore di danno o incoraggia il catastrofismo - comportamento sollecitato dal coniuge che solitamente assume le decisioni - risposte socialmente punitive del coniuge, come ignorare o esprimere frustrazione - coinvolgimento dei membri della famiglia nel tentativo di rinviare il ritorno al lavoro - mancanza di persona di sostegno per parlare dei problemi lavoro - storia di lavoro manuale - storia del lavoro comprese le variazioni delle mansioni, gli sforzi, il malcontento, i rapporti difficili con i colleghi o i dirigenti, la mancanza di un lavoro che piace - credere che il lavoro sia nocivo, farà danni o sia pericoloso - ambiente di lavoro sfavorevole e mal tollerabile - basso livello di istruzione e stato socio-economico - occupazione che richiede requisiti biomeccanici significativi come sollevare e maneggiare articoli pesanti o vibranti, stare seduto o in piedi a lungo, guidare, mantenere posizioni coatte continue, sostenere elevati ritmi di lavoro senza pause 62

63 - occupazione che richiede lavoro a turno o a ore poco accettabili socialmente - esperienza negativa di gestione del mal di schiena sul posto di lavoro - assenza di interesse del datore di lavoro. 63

64 PROTOCOLLO DEGLI ESERCIZI RISCALDAMENTO ESERCIZIO 1 Camminata in circolo o marcia sul posto per circa 3 minuti. 64

65 MOBILIZZAZIONE SPALLE ESERCIZIO 2 Al semplice cammino del primo esercizio vengono aggiunte delle circonduzioni delle braccia, delle rotazioni dei polsi, dei movimenti di apertura e chiusura delle mani, delle elevazioni e depressioni degli arti superiori, delle elevazioni del ginocchio al petto, dei movimenti di rotazione dell anca sia dall interno verso l esterno che viceversa, dei piccoli affondi frontali. Tutto ciò si svolge per circa 5 minuti. I movimenti di rotazione dell anca saranno da escludere in portatori di protesi totale d anca e in casi di grave patologia osteoarticolare dell anca; in alternativa si continuerà con il cammino. ESERCIZIO 3 Elevazione e depressione delle spalle: viene eseguito in posizione seduta per le persone con scarso equilibrio, che accusano dolore in posizione eretta, con patologie agli arti inferiori, in generale per persone fragili a bassa funzione. Saranno eseguite tre serie da 10 ripetizioni. 65

66 ESERCIZIO 4 Anteposizione e retroposizione delle spalle: per la bassa funzione viene eseguito da seduti (3 serie da 10 ripetizioni). ESERCIZIO 5 Circonduzioni indietro e avanti delle spalle: per la bassa funzione viene eseguito da seduti (3 serie da 10 ripetizioni). 66

67 ESERCIZIO 6 Spinte indietro con le braccia e con il dorso appoggiato al muro o allo schienale della sedia. Per i soggetti con peggior equilibrio in piedi è eseguito in posizione seduta. Saranno svolte come nei precedenti esercizi 3 serie da 10 ripetizioni. SERCIZIO 7 In piedi, con le ginocchia leggermente flesse, si piega un gomito e si porta il braccio dietro la testa, poi si afferra il gomito con l altra mano e si muove la testa verso il braccio. Si resta in posizione per 10 secondi e poi si cambia lato. 67

68 ESERCIZIO 8 Elevazioni e depressioni di un bastone, anche con la schiena appoggiata al muro o da seduti per la bassa funzione. Verranno svolte 2 serie da 5 ripetizioni. ESERCIZIO 9 Circonduzioni ad otto ad ogni fine esercizio 8 come rilassamento. ESERCIZIO 10 Piegamenti delle braccia portando il bastone dietro 68

69 la nuca o fino al petto per chi non è in grado di svolgere l esercizio correttamente (esercizio che viene evitato con patologia dolorosa della spalla). Verranno svolte 2 serie da 5 ripetizioni. MOBILIZZAZIONE COLONNA VERTEBRALE 69

70 ESERCIZIO 11 Si tratta di esercizi finalizzati al miglioramento della mobilizzazione del tratto cervicale: retrazione del collo (tirare il mento in dentro); flesso-estensione del collo, senza andare troppo a forzare l estensione; inclinazione e rotazione (non completa) del collo verso destra e sinistra. Questi esercizi verranno svolti da seduti per la bassa funzione con modalità di esecuzione lenta; verranno evitati o sospesi all insorgenza di sindrome vertiginosa. Per ogni esercizio saranno eseguite 2 serie da 8 ripetizioni. ESERCIZIO 12 Il dorso del gatto viene svolto in posizione quadrupedica: l esercizio consiste nell alternare movimenti di lordosi e di cifosi della schiena abbinando la respirazione. Sono dei movimenti che vengono naturalmente sospesi all insorgere del dolore alle ginocchia. Viene eseguito per 2 serie da 6 ripetizioni. 70

71 ESERCIZIO 13 Retroversione del bacino in posizione supina: si espira lentamente appiattendo il tratto lombare contro il pavimento (contraendo gli addominali), durante il rilasciamento si inspira. Vengono eseguite 3 serie da 5 ripetizioni. Per chi non è in grado di sdraiarsi e mettersi in posizione supina la retroversione del bacino può essere eseguita anche in piedi. ESERCIZIO 14 Flessione di un ginocchio a 90 e, con la mano opposta, si porta la gamba piegata sull altra, mentre si ruota la testa verso il braccio disteso. Si mantiene per 20 secondi per ciascun lato. 71

72 ESERCIZIO 15 Rotazione del bacino dalla posizione supina con gambe piegate e braccia in fuori, portando le ginocchia da un lato e la testa dalla parte opposta. L esercizio può essere svolto con le ginocchia unite senza andare a toccare il pavimento oppure con la gamba che va a toccare il terreno accavallata sull altra. L insegnante farà attenzione soprattutto ai soggetti con scoliosi e protesi totale d anca affinché svolgano l esercizio senza avvertire dolore. In assenza di dolore il soggetto è invitato ad eseguire le ripetizioni previste dal protocollo (3 serie da 5). RINFORZO ADDOMINALI ESERCIZIO 16 Controresistenza da supini (o da seduti per la bassa funzione), spingendo una mano verso il ginocchio controlaterale. Si eseguiranno 7 serie da 5 secondi per gamba. 72

73 ESERCIZIO 17 Sono tre esercizi strettamente collegati: il primo consiste nel portare (dalla posizione supina con le gambe piegate e le braccia tese in fuori) un ginocchio alla volta al petto (3 serie da 5 ripetizioni per gamba), il secondo nello stendere (dalla stessa posizione dell esercizio precedente) la gamba in alto, una volta portato il ginocchio al petto, e di mantenere la posizione per 8 secondi (2 serie), il terzo nel portare le ginocchia al petto e stendere entrambe le gambe in alto contemporaneamente. Questa posizione verrà mantenuta per 8 secondi (2 serie). Questa successione di esercizi è da evitare in portatori di protesi totale d anca e in soggetti con lombosciatalgia. ESERCIZIO 18 Da seduti spingere verso il basso il bastone puntato a terra e retrarre l addome. Saranno eseguite 3 serie da 8 secondi. 73

74 ESERCIZIO 19 Bicicletta. Pedalare con una gamba alla volta e anche con entrambe le gambe per 3 serie da 10 ripetizioni. ALLUNGAMENTO MUSCOLARE ARTI INFERIORI ESERCIZIO 20 Estensione del ginocchio con l aiuto di una corda per almeno 5 volte. L esercizio viene svolto da seduti o da supini ed è importante per l allungamento dei muscoli ischiocrurali e del tricipite surale. ESERCIZIO 21 Viene eseguito da supini e consiste nel tenere un ginocchio al petto con la gamba controlaterale tesa a terra (3 serie da 8 secondi). Lo scopo è quello di allungare i 74

75 muscoli psoas e quadricipite. ESERCIZIO 22 E svolto in decubito laterale e consiste nel mantenere per alcuni secondi ogni piede dietro il gluteo (2 serie ). Questo esercizio può essere svolto anche in piedi tenendo l appoggio alla spalliera. Lo scopo è quello di allungare i muscoli psoas e quadricipite. ESERCIZIO 23 Seduti con la schiena appoggiata ad una parete: tenendo la schiena dritta e le piante dei piedi unite, si usano i gomiti per spingere delicatamente l interno delle cosce (non le ginocchia) fino ad avvertire una discreta tensione 75

76 uniforme. Si mantiene la posizione per circa 20 secondi. RINFORZO MUSCOLARE ARTI INFERIORI ESERCIZIO 24 Viene eseguito con uno sgabello: si porta una gamba tesa sullo sgabello e si spinge il piede verso il basso. Viene svolto 3 volte per 5 secondi ed è evitato nella bassa funzione. ESERCIZIO 25 Dalla posizione supina, con le gambe piegate e i piedi a terra, si solleva il bacino, 76

77 senza lordosizzare la schiena, staccando una vertebra per volta dal pavimento. Sono previste 5 serie da 4 secondi. ESERCIZIO 26 Dalla posizione quadrupedica, distendere un braccio avanti e la gamba opposta dietro (3 serie da 8 secondi). Per la bassa funzione può essere eseguito lo stesso esercizio in posizione eretta o appoggiati alla sedia; l esercizio viene evitato o sospeso se insorge dolore alle ginocchia. ESERCIZIO 27 Dalla posizione eretta consiste nel mantenere la posizione con gambe piegate e schiena appoggiata al muro per 5 secondi (posizione della sedia). Sono previste 3 ripetizioni. 77

78 ESERCIZIO 28 Sollevare leggermente la gamba tesa da terra per almeno 5 secondi (isometria dell arto inferiore). Sono previste 3 ripetizioni per gamba. L esercizio viene eseguito da seduti per il basso livello o per chi ha patologie al ginocchio tali da non poter eseguire piegamenti sulle gambe a causa del dolore. ESERCIZIO 29 Svolto di fronte al muro o alla spalliera, consiste nell eseguire dei piegamenti sulle gambe (3 serie da 8 secondi). 78

79 ESERCIZIO 30 Viene svolto in posizione supina e consiste nel sollevare la gamba a ginocchio flesso ed eseguire delle rotazioni della caviglia. Per tutti coloro che hanno difficoltà nello sdraiarsi e rialzarsi da terra questi movimenti possono essere svolti in posizione eretta con un appoggio sicuro (muro, spalliera, sedia). Sono previste 3 serie da 5 ripetizioni. RINFORZO MUSCOLARE VERTEBRALI ESERCIZIO 31 Dalla posizione prona 79

80 gradualmente si passa sui gomiti, fino ad eseguire estensioni con braccia distese a terra. Questo esercizio è ripetuto per 2 volte. Viene evitato in soggetti che lamentano dolore in questa posizione o per chi ha problemi respiratori. ESERCIZIO 32 Da proni e con braccia lungo i fianchi, inarcare la schiena con avvicinamento delle scapole. Una variante all esercizio è quella di staccare le braccia dal pavimento verso l alto. Questo esercizio viene evitato in soggetti che lamentano dolore in questa posizione o per chi ha problemi respiratori. Si eseguono 3 serie da 3 ripetizioni. ESERCIZIO 33 Da proni sollevare la gamba tesa dietro e il braccio opposto avanti 80

81 e mantenere la posizione per 5 secondi (3 serie). Questo esercizio viene evitato nella bassa funzione. ESERCIZIO 34 Da proni e con la testa su un lato, portare le braccia tese dal basso verso l alto e in fuori (rasentare il pavimento). L esercizio è svolto per 3 serie da 3 ripetizioni ed è evitato nei soggetti con problemi respiratori. ESERCIZIO 35 Da seduti viene mantenuta la posizione in estensione della colonna vertebrale per 8 secondi, spingendo le spalle verso il basso. In questo esercizio si fa particolarmente attenzione a chi ha problemi respiratori. ALLUNGAMENTO MUSCOLARE VERTEBRALI ESERCIZIO 36 81

82 Allungamento della schiena: da seduto sulle ginocchia il soggetto si allunga in avanti mantenendo il bacino più vicino possibile ai piedi. Vengono eseguite 3 serie da 8 secondi. L esercizio viene evitato o sospeso all insorgenza di dolore al ginocchio. ESERCIZIO 37 Da supini con gambe piegate e braccia lungo il corpo viene mantenuta la posizione con la schiena in allungamento per 8 secondi. In questo esercizio si fa particolarmente attenzione a chi ha problemi respiratori. ESERCIZIO 38 Da supini con gambe distese e 82

83 braccia lungo il corpo viene mantenuta la posizione con la schiena in allungamento per 8 secondi. ESERCIZIO 39 Semisospensioni: piedi a terra alla fine della seduta, allungarsi alla spalliera o al muro per 10 secondi (anche con gambe piegate). ESERCIZIO 40 Distesi supini con la testa appoggiata sul pavimento, si afferrano le ginocchia, si piegano la schiena e la testa in avanti, tirando con le braccia, rimanendo nella posizione per circa 10 secondi. 83

84 L AFA IN ACQUA E ormai opinione comune, nel mondo medico e in quello sportivo, che faccia bene nuotare, ma pochi si soffermano ad osservare gli esercizi che è possibile effettuare in vasca ed a documentarne l efficacia. Le attività acquatiche, infatti, non si limitano esclusivamente all insegnamento del nuoto e della tecnica sportiva: l ambiente acquatico può trasformarsi nell unico ed indispensabile attrezzo che dà vita ad una ginnastica adattabile all età e alle possibilità di ognuno. La ginnastica in acqua è una tipologia di lezione che prevede l esecuzione di esercizi al fine di migliorare il tono muscolare e la mobilità articolare; non bisogna per questo confonderla con le altre attività motorie acquatiche come l acquagym, l acquastep, l acquabike, l acquatraining, l acquaaerobica, l acquakickboxe, che non possono essere praticate da ogni persona di qualsiasi età, e dove gli obiettivi vanno oltre il benessere psicofisico. La ginnastica in acqua permette lo sviluppo di più capacità motorie in modo ottimale poiché si svolge in due elementi diversi, l aria e l acqua. Vi troviamo tutti gli esercizi che mirano al miglioramento di capacità condizionali (resistenza, forza) e coordinative (coordinazione motoria, apprendimento e controllo motorio, orientamento spazio-temporale, ritmo, equilibrio). Affinché queste capacità motorie possano essere sollecitate e migliorate, è necessario che tutti i movimenti delle estremità e del tronco siano effettuati sotto il livello 84

85 dell acqua, per sfruttare in modo ottimale le caratteristiche di resistenza e di spinta proprie del mezzo. Le caratteristiche dell ambiente in cui si svolge questa attività motoria acquatica, accessibile ad ogni età, non devono essere trascurate: la temperatura ottimale dell acqua è quella compresa tra i 30 C ed i 32 C; è importante che la temperatura ambiente sia un po più elevata, in modo da evitare ogni raffreddamento eccessivo all uscita dalla vasca. L attività si svolge con il corpo in posizione verticale ed in acqua bassa (da 1 a 1,5m). Qui è possibile effettuare una grande varietà di esercizi grazie all appoggio dei piedi sul fondo vasca, anche se l equilibrio rimane comunque precario per la presenza di vortici e risucchi creati dal movimento dell acqua ed a causa del continuo spostamento del baricentro al di fuori della base di appoggio. Ecco che risulta molto importante lavorare sulla ricerca dell equilibrio attraverso il costante mantenimento delle normali curve fisiologiche del corpo. Il controllo della postura si ottiene con la pratica di esercizi di respirazione e rilassamento corporeo, effettuati soprattutto nella prima fase della lezione. La scelta delle vasche di acqua bassa dà la possibilità di partecipare anche a coloro che non sanno nuotare o che temono l acqua alta. La frequenza delle sedute consigliata è di 2-3 lezioni settimanali; la durata di minuti di attività. La parte iniziale della seduta di allenamento è il riscaldamento, una tappa che non deve essere trascurata, perché serve ad attivare la circolazione, ad abituarsi alla temperatura dell acqua ed a preparare il fisico al successivo lavoro più intenso. Dura in media dai 5 ai 10 minuti. Il primo obiettivo è l ambientamento e il rilassamento, che si ottengono con la graduale immersione del corpo, con movimenti rapidi di tutti i segmenti corporei per superare l iniziale freddo dovuto alla differenza di temperatura, e con esercizi di respirazione. Solo se questa fase è 85

86 rispettata si può passare alla successiva. La parte centrale della seduta, che cura la componente aerobica, la forza e la mobilità articolare, ha una durata media di minuti. Gli esercizi dovranno essere di intensità crescente e coinvolgere, in modo singolare o contemporaneo, sia gli arti inferiori che quelli superiori. L aumento di intensità dell esercizio può ottenersi con l aumento della velocità dei movimenti. Naturalmente tutto nel rispetto delle capacità fisiche e delle possibilità del gruppo, con attenzione sempre rivolta anche ai singoli soggetti, ai loro problemi e bisogni. E altresì importante non avere fretta nell eseguire i movimenti, perché ciò potrebbe essere causa di approssimazione e di mancanza di controllo nelle posizioni. La parte finale dell allenamento è rappresentata dal defaticamento. In questa fase, che dura dai 5 ai 10 minuti, si diminuisce l intensità dell esercizio, diminuendo anche la velocità di esecuzione, per distendere la muscolatura e normalizzare la circolazione. Come nell attività a secco, si effettuano esercizi di stretching di tutti i gruppi muscolari precedentemente utilizzati, insieme ad esercizi propriocettivi, di presa di coscienza del proprio corpo e di rilassamento. L entrata in vasca mette in crisi i meccanismi complessi che si instaurano per poter vivere sulla terraferma (equilibrio, informazioni spaziali, opposizione alla forza di gravità), immergendoci in un mondo nuovo, caratterizzato dalla possibilità di galleggiamento e di propulsione tramite il movimento di arti inferiori e superiori, ma anche da una maggiore resistenza all avanzamento. L effetto di galleggiamento, dovuto alla spinta idrostatica, permette di liberare lo scheletro dalla pesantezza, scaricando il corpo dalla sua stessa gravità. Tutti i corpi immersi in acqua sono liberati dal peso poiché sono sostenuti e portati dall elemento. Il corpo risulterà tanto più leggero quanto più immerso: il risultato è la riduzione dei traumi cosiddetti da 86

87 carico che si riscontrano a secco. La ginnastica in acqua, per la sua caratteristica di lentezza nell esecuzione dei movimenti, permette di lavorare in modo preciso su tutti i gruppi muscolari, infatti la sensazione di leggerezza generale che si avverte in acqua può sollecitare un numero maggiore di muscoli, fra cui quelli solitamente poco interessati dai movimenti della vita quotidiana, che in tal modo migliorano la qualità e l elasticità della contrazione. Gli esercizi, per la resistenza dell acqua, hanno un effetto rinforzante: la resistenza che si oppone ad ogni movimento è circa dodici volte maggiore a quella creata dall aria; per questo anche gli esercizi semplici richiedono uno sforzo notevole. I movimenti in acqua rilassano e allungano i muscoli, i quali subiscono un minor stress meccanico e risultano meno dolenti anche dopo un esercizio intenso. I rischi di traumi muscolari sono molto bassi, sia per la lentezza dei movimenti che per il limitato lavoro in contrazione eccentrica. Grazie all effetto termico che si viene a creare in acqua e, insieme, alle condizioni di scarico del peso corporeo relative all ambiente acquatico, si ha un azione decontratturante a livello di tutti i gruppi muscolari ed in particolare sulla muscolatura profonda, responsabile del sostegno della postura. E proprio questo uno dei grandi vantaggi della ginnastica dolce in acqua, risultato che è difficile ottenere in palestra. Il soggetto immerso in acqua si trova in una situazione di isolamento e di trasformazione sensoriale. L acqua perturba la sensibilità a livello della vista, dell udito, dell olfatto, modifica la sensibilità tattile, cinestesica e quella propriocettiva. Si ribaltano completamente le abituali modalità di informazione sensoriale: l acqua ci priva della nostra sensibilità esterna, mentre intensifica la sensibilità cutanea ed interna. Il risultato è la possibilità di ristabilire la percezione dello schema corporeo privilegiando al massimo la sensibilità cinestesica. Il lavoro in acqua dà 87

88 piacevoli sensazioni e percezioni motorie. L entrata in vasca permette all uomo di entrare in una dimensione completamente diversa. In un certo senso l acqua cela i difetti corporei che spesso condizionano il soggetto nella vita quotidiana e di relazione, così da annullare le differenze tra i partecipanti, sia sul piano fisico che delle abilità e possibilità motorie, anche perché questa disciplina non richiede capacità tecniche. Sentirsi a proprio agio in un ambiente permette da una parte di apprendere, e quindi di eseguire correttamente gli esercizi proposti, e dall altra di relazionarsi con il resto dei partecipanti. Per sua definizione, infatti, la ginnastica in acqua è un attività di gruppo e come tale stimola la voglia di divertirsi, scherzare e ridere. La possibilità di muoversi agevolmente in un atmosfera di serenità e di amicizia sono elementi sociali e psicologici fondamentali, soprattutto per la persona anziana. L elenco delle categorie di persone che possono beneficiare di un ambiente acquatico è dunque così lungo da fare della ginnastica in acqua una delle attività sportive più consigliate nell età adulta-anziana. Questo grazie agli aspetti terapeutici e riabilitativi ed all assenza di controindicazioni mediche, fatta eccezione per le affezioni otorinolaringoiatriche e per quelle dovute all azione irritante dei disinfettanti. Tenuto conto delle controindicazioni assolute e relative all esercizio fisico, esclusi coloro che soffrono di gravi malattie cardiache o respiratorie, tutti possono iscriversi ad un programma di ginnastica in acqua, anche coloro che sono affetti da quadri patologici età-correlati ed a carico dei principali sistemi fisiologici. Per molte variabili, infatti, la linea che divide il normale invecchiamento dalla patologia è molto sottile. Un corso di ginnastica in acqua è senza dubbio indicato per coloro che soffrono di patologie articolari, visto che la maggior parte degli esercizi si svolge in condizioni parziali 88

89 di scarico. E efficace per la prevenzione e la cura di molti quadri da ipomobilità: - processi degenerativi articolari - rachialgia per discopatia o ernia discale - distrazioni muscolari - deficit di forza muscolare - rigidità articolari - disfunzioni articolari - postumi di fratture o di lesioni legamentose - dopo traumi o interventi chirurgici su ginocchio, caviglia, spalla - dopo interventi protesici su anca, ginocchio. 89

90 L AFA A DOMICILIO I dati statistici evidenziano come la speranza di vita della popolazione italiana sia raddoppiata nel corso dell ultimo secolo, facendo attestare la vita media intorno ai 78 anni per gli uomini e gli 83 anni per le donne. Di questi anziani una percentuale considerevole è composta dai cosiddetti anziani fragili, che portano i segni visibili di un invecchiamento avanzato, con le naturali conseguenze del calo funzionale di organi e apparati, cui si aggiunge una fragilità dovuta al fatto che spesso sono portatori di più patologie e di conseguenza costretti ad assumere un numero rilevante di medicinali, si trovano quasi sempre soli e con un autonomia funzionale molto ridotta: in questa condizione è sufficiente una caduta per condurli ad una disabilità permanente con perdita di autonomia e necessità di cure e assistenza continuative. Molte trasformazioni correlate al processo di invecchiamento possono essere contenute e ritardate dall attuazione di un programma continuativo di attività fisica. Infatti l esercizio fisico, oltre ai noti effetti muscolari, cardiovascolari e respiratori, è in grado di opporsi alla perdita progressiva di massa ossea, di migliorare la funzione articolare e di stimolare le attività cognitive superiori. Nonostante queste evidenze l anziano fragile è fortemente inattivo, soprattutto per la difficoltà nel mettere in atto azioni efficaci e sostenibili nel lungo periodo. 90

91 I progetti di attività motoria eseguita in strutture di assistenza per anziani prevedono l utilizzo di un approccio misto, da una parte di gruppo e dall altra l intervento individualizzato. L attività di gruppo viene effettuata a corpo libero e con l ausilio di piccoli attrezzi, per il miglioramento della forza, resistenza, mobilità articolare, coordinazione ed equilibrio, mentre gli esercizi individuali si eseguono con l ausilio di macchine specifiche per l allenamento isotonico della forza e resistenza. Il programma di esercizio fisico a domicilio ha invece l obiettivo di mantenere o migliorare le abilità funzionali, nello specifico la deambulazione, gli spostamenti, l equilibrio e la flessibilità. Esso include alcuni semplici esercizi rivolti a diverse aree di funzionalità, che possono essere svolti anche ogni giorno, per la mobilità articolare del cingolo scapolo-omerale, l incremento della forza del muscolo tricipite della sura e dell equilibrio, per la mobilità dell articolazione coxo-femorale e l incremento della forza dei muscoli glutei, per il rinforzo dei muscoli della parete addominale. E necessario fornire all anziano le schede illustrate degli esercizi, un diario per monitorare lo svolgimento del programma e istruzioni dettagliate sull esecuzione corretta delle esercitazioni, sulle necessarie pause tra le serie di ripetizioni ed alcune informazioni riguardo una corretta tecnica di respirazione. L obiettivo del progetto è di riuscire progressivamente a diminuire l intervento del terapista per permettere al soggetto di proseguire in autonomia l attività, al fine di instaurare un cambiamento dello stile di vita che faccia rientrare nelle normali attività della vita quotidiana anche il momento dedicato all attività motoria. 91

92 CONCLUSIONE Il dolore vertebrale non guarisce o scompare definitivamente, ma si può stare meglio: con il mal di schiena bisogna imparare a convivere; e per farlo nella maniera migliore e meno fastidiosa, occorre imparare a conoscerlo e a saperlo gestire, dopo avere capito di che cosa si tratta. Coloro che soffrono di questo problema devono porsi in un atteggiamento mentale diverso rispetto a quello solito con cui un paziente si pone di fronte ad una malattia. Questo atteggiamento deve essere più attivo, nel senso che, presa coscienza del problema, il paziente smetta di essere tale, e si appropri di tutte quelle competenze necessarie a fare in modo che si sviluppi una sorta di autodeterminazione nella gestione del suo problema, imparando un po di regole di comportamento. Vivendo in una società di consumi, consumiamo medicine con frenesia. Ma la copertura sociale ha dei limiti: reso esangue da una domanda senza tregua crescente e dal costo enorme della medicina moderna (diagnostica per immagini, laboratorio, ecc.), il sistema mutualistico agonizza e reclama continui sforzi da parte della comunità. E un argomento tabù per tutti, quello degli esami e delle cure inutili, infatti coinvolge a un tempo pazienti e medici, giustificando il velo di pudore che si mantiene così a lungo su questi eccessi. Molti studi recenti hanno messo in luce che la medicina moderna ha la tendenza ad esagerare la propria abilità nel 92

93 prevenire le patologie più comuni. In nessun ambito della prevenzione ci sono state discordanze tra le aspettative ed i risultati quanto nell area del mal di schiena. Negli ultimi cinquanta anni la medicina e l industria hanno guardato a questo problema attraverso il prisma del modello della lesione ed hanno cercato di prevenirlo riducendo il carico fisico sul lavoro. Malgrado questi interventi, in questi ultimi decenni la prevalenza del mal di schiena non è cambiata. Una revisione sistematica degli studi sulla prevenzione del dolore vertebrale evidenzia che invece esiste una strategia di prevenzione efficace: gli esercizi. Sono state trovate evidenze forti e coerenti che gli esercizi hanno un impatto significativo, sia in termini di prevenzione dei sintomi sia nella riduzione dei giorni di lavoro persi. Non è stata invece trovata nessuna evidenza scientifica di qualità elevata a sostegno di altri metodi di prevenzione, quali cinture lombari, solette, riduzione dei sollevamenti di carichi, sedute di educazione ai movimenti corretti, mentre si è appurato che gli interventi ergonomici possono comunque aumentare la produttività, la qualità del prodotto ed il comfort sul posto di lavoro. Il fatto che programmi di esercizi mirati a migliorare la forza, la resistenza e la flessibilità possono ridurre le ricadute di problemi vertebrali negli adulti, indica che gli esercizi permettono di ottenere benefici generali che vanno al di là dei loro obiettivi fisiologici, in altre parole l esercizio regolare può aumentare la fiducia nel movimento e nell attività, diminuire la paura di lesioni e modificare l atteggiamento verso il dolore. L ATTIVITA MOTORIA NON ALLUNGA LA VITA, MA DA VITA AGLI ANNI. 93

94 BIBLIOGRAFIA ANDERSON Stretching ARIOLI, PILLOSU Le sindromi algiche vertebrali BARKER Metodo Alexander COUTILLON, NOEL Tecniche rieducative del rachide DELEAU Il paziente con cervicalgia GROPPI Come gestire il mal di schiena HOPPENFELD L esame obbiettivo in ortopedia HOUAREAU Ginnastiche dolci KAPANDJI Fisiologia articolare MACCHI, BENVENUTI Attività fisica adattata MAIGNE Medicina manuale SARACENI, FLETZER L esercizio in medicina riabilitativa SOUCHARD Lo stretching globale attivo SWEENEY, PRENTICE Tecniche di stabilizzazione TRAVELL, SIMONS Dolore muscolare 94

95 NATURALIA Centro Medico di FKT e Riabilitazione Via Abate Tosti, Formia ( LT ) Tel Fax info@centronaturalia.org Web: 95 distribuzione gratuita