STUPEFACENTI, ALCOOL E STRESS - A CHE PUNTO SIAMO -

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1 DIPARTIMENTO di PREVENZIONE SPISAL SERVIZIO PREVENZIONE IGIENE E SICUREZZA NEGLI AMBIENTI di LAVORO STUPEFACENTI, ALCOOL E STRESS - A CHE PUNTO SIAMO - : procedure accertative, inquadramenti diagnostici, supporto a distanza. Dott. Enzo Gelain SerT AULSS n 6 VICENZA Vicenza 17 dicembre

2 RIFERIMENTI NORMATIVI LEGGE COSTITUZIONALE N. 3 DEL Modifiche al Titolo V della Costituzione Attribuzione alle Regioni della possibilità di particolari accordi con lo Stato LEGGE n 131 DEL 5 GIUGNO 2003 art. 8, comma 6 (Stipula di intese in sede di Conferenza Stato-Regioni o di Conferenza Unificata) Armonizzazione delle legislazioni nazionali e regionali CONFERENZA UNIFICATA STATO REGIONI Atto di Intesa tra Governo Regioni ed Enti Locali Provvedimento del 30 ottobre 2007 G.U. n 266 del PROCEDURE PER GLI ACCERTAMENTI SANITARI DI ASSENZA DI TOSSICODIPENDENZA (Applicative del Provvedimento n. 99/cu 15 novembre 2007) G.U. n. 236 del

3 PROVVEDIMENTO 30 Ottobre 2007: formulazioni usate Art. 2 - per struttura sanitaria competente si intende il Servizio per le Tossicodipendenze dell ASL nel cui territorio ha sede l azienda Art. 3 - Chiede che oggetto degli accertamenti siano assenza di tossicodipendenza o di assunzione sporadica. Comprendono: a) visita medica b) esami complementari tossicologici Art. 4 - Se gli accertamenti evidenziano condizione di tossicodipendenza, il lavoratore interessato dovrà sottoporsi ad un percorso di recupero Art. 9 - comma 1 il giudizio del medico competente di temporanea inidoneità alla mansione potrà essere modificato positivamente ove venga esclusa dal SER.T una condizione di tossicodipendenza o venga attestato il positivo recupero. 3

4 PROCEDURE PER GLI ACCERTAMENTI SANITARI DI ASSENZA DI TOSSICODIPENDENZA: formulazioni usate Procedure diagnostico accertative di secondo livello a carico delle strutture sanitarie competenti. Punto 2. I SER.T dovranno accertare la presenza o assenza di tossicodipendenza, rilevando inoltre la modalità e la frequenza di assunzione delle sostanze. Punto 3. gli accertamenti dimostrino la presenza di tossicodipendenza, al fine di poter attivare un percorso di riabilitazione e/o idonea terapia, dovrà essere garantita la conservazione del posto di lavoro ai sensi dell art. 124 del DPR 309/90 Punto 4. Monitoraggio Cautelativo. 1. Con certificazione di assenza di tossicodipendenza da parte del SER.T per il lavoratore risultato positivo all accertamento di 1 livello, prima di essere riammesso a svolgere la mansione a rischio, potra essere sottoposto monitoraggio cautelativo da parte del medico competente per almeno 6 mesi. 2. Per le persone in cui è stato diagnosticato e certificato uno stato di tossicodipendenza tale periodo di osservazione inizierà al termine del periodo di riabilitazione, dichiarato e certificato dal SER.T come REMISSIONE COMPLETA secondo i criteri OMS. 4

5 Medico legale Competenze del SerT ACCERTAMENTI CLINICI MEDIANTE VISITA MEDICA Clinico documentale: presenza di documentazioni/evidenze cliniche attestanti condizioni di uso/abuso/dipendenza Clinico anamnestico: acquisizione di dati anamnestici fondata sull esperienza clinica specialistica nell ambito delle dipendenze e/o medico legale e sulla capacità di instaurare un adeguato setting relazionale e accertativo. Psico comportamentale: applicazione dei criteri del DSM IV, finalizzati alla diagnosi di Disturbo da Uso di Sostanze attraverso le domande standardizzate volte a verificare il soddisfacimento dei criteri diagnostici. Clinico obiettivo, attraverso la verifica di sintomi e segni di: Intossicazione acuta Intossicazione cronica Astinenza Dipendenza Patologie correlate all uso: psichiatriche, neurologiche, internistico/infettivologiche Precedenti clinici rilevanti Segni di assunzione endovenosa o endonasale 5

6 Competenze del SerT ACCERTAMENTI TOSSICOLOGICI ANALITICI Matrice urinaria Matrice cheratinica L ULSS DI VICENZA HA RITENUTO DI NON AVVALERSI DEL PROPRIO LABORATORIO ANALISI ED HA ESTERNALIZZATO ATTRAVERSO APPOSITA CONVENZIONE GLI ACCERTAMENTI TOSSICOLOGICI DI 2 LIVELLO ALL ISTITUTO DI MEDICINA LEGALE DI VERONA, CHE E IN GRADO DI GARANTIRE IL RISPETTO INTEGRALE DELLE PROCEDURE PREVISTE DALL ACCORDO. (Delibera n. 92 del ) QUESTO PUO SIGNIFICARE CHE IL SER.T GARANTISCE L AVVIO DELLA RICHIESTA ALL ISTITUTO DI MEDICINA LEGALE ENTRO 30 GIORNI DALLA RICHIESTA DEL MEDICO COMPETENTE, MA NON PU0 RISPONDERE DELLA TEMPISTICA CON CUI L UNIVERSITA DI VERONA PROVVEDE AD ESPLETARE GLI ACCERTAMENTI E A COMUNICARE I RISULTATI 6

7 CRITICITA Le criticità sono rappresentate dal LESSICO e dalla TERMINOLOGIA utilizzate nel Provvedimento d Intesa e nel Documento delle Procedure che non fanno riferimento ad una: TERMINOLOGIA CLINICA UNIVERSALMENTE ACCETTATA. Il Provvedimento parla sempre di tossicodipendenza. All art. 3 si usa il termine di assunzione sporadica: è assimilabile al concetto di uso o consumo del DSM IV? La casistica e le situazioni che ci troviamo ad affrontare nell esperienza concreta non sono sempre riconducibili alla fattispecie della Tossicodipendenza. Solo nel documento delle procedure fa riferimento alle condizioni di Uso/Abuso/Dipendenza. Nel documento delle procedure viene utilizzata la formulazione imprecisa di REMISSIONE COMPLETA secondo i criteri dell OMS. Non si tratta di OMS, ma di DSM IV o ICD 10 ed esistono più varianti di remissione completa. Il SER.T deve fornire delle CERTIFICAZIONI CHE SIANO A PROVA DI RICORSO LEGALE e quindi deve utilizzare formulazioni standardizzate, riconosciute e accettate anche in ambito peritale. 7

8 PROCEDURE PER GLI ACCERTAMENTI SANITARI DI ASSENZA DI TOSSICODIPENDENZA: formulazioni usate Procedure diagnostico accertative di secondo livello a carico delle strutture sanitarie competenti. Punto 2. I SER.T dovranno accertare la presenza o assenza di tossicodipendenza, rilevando inoltre la modalità e la frequenza di assunzione delle sostanze. Punto 3. gli accertamenti dimostrino la presenza di tossicodipendenza, al fine di poter attivare un percorso di riabilitazione e/o idonea terapia, dovrà essere garantita la conservazione del posto di lavoro ai sensi dell art. 124 del DPR 309/90 Punto 4. Monitoraggio Cautelativo. 1. Con certificazione di assenza di tossicodipendenza da parte del SER.T per il lavoratore risultato positivo all accertamento di 1 livello, prima di essere riammesso a svolgere la mansione a rischio, potra essere sottoposto monitoraggio cautelativo da parte del medico competente per almeno 6 mesi. 2. Per le persone in cui è stato diagnosticato e certificato uno stato di tossicodipendenza tale periodo di osservazione inizierà al termine del periodo di riabilitazione, dichiarato e certificato dal SER.T come REMISSIONE COMPLETA secondo i criteri OMS. 8

9 Distinzioni operate dal DSM IV 1. USO: consumo a qualunque titolo, che non configuri condizioni di abuso e/o dipendenza. 2. ABUSO. Almeno una delle seguenti condizioni ricorrenti in un periodo di 12 mesi: Uso ricorrente della sostanza che compromette la capacità di adempiere ai compiti principali nel lavoro, a scuola, a casa, nelle relazioni familiari. Ricorrente uso della sostanza in situazioni fisicamente rischiose (es. guida o manovra di macchinari pericolosi). Ricorrenti problemi legali correlati alle sostanze. Uso continuativo della sostanza, nonostante persistenti o ricorrenti problemi sociali o interpersonali causato o esacerbati dagli effetti della sostanza (liti coniugali, scontri fisici). 9

10 Distinzioni operate dal DSM IV 3. DIPENDENZA. Almeno tre delle seguenti condizioni: Tolleranza a) bisogno di dosi notevolmente più elevate della sostanza per raggiungere l intossicazione o l effetto desiderato. b) un effetto notevolmente diminuito con l uso continuativo della stessa quantità di sostanza. 10

11 Distinzioni operate dal DSM IV Astinenza: a) Sindrome sostanza specifica conseguente alla cessazione (o riduzione) di una sostanza precedentemente assunta in modo prolungato. b) La sindrome sostanza specifica causa disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti. c) I sintomi non sono dovuti ad una condizione medica generale e non possono essere meglio spiegati con un altro disturbo mentale. 11

12 Distinzioni operate dal DSM IV Craving Incapacità di controllare o ridurre il consumo Il tempo è quasi tutto dedicato a procurarsi la sostanza Interruzione o riduzione di attività sociali, lavorative, ricreative causa uso sostanza Uso della sostanza in presenza di problemi fisici o psicologici causati o esacerbati dalla sostanza 12

13 LA REMISSIONE Iniziale Completa: nessun criterio per Dipendenza o Abuso è soddisfatto per > 1 mese, ma < 12 mesi Iniziale Parziale: sono soddisfatti uno o più criteri per Dipendenza o Abuso (ma non pienamente i criteri per la Dipendenza) per >1 mese, ma <12 mesi. Protratta Completa: nessuno dei criteri per Dipendenza o Abuso è soddisfatto per un periodo > / = 12 mesi. Protratta Parziale: questa specificazione è usata se non sono risultati pienamente soddisfatti i criteri per Dipendenza per un periodo > / = 12 mesi; tuttavia sono rimasti soddisfatti uno o più criteri per Dipendenza o Abuso. SPECIFICAZIONI In Terapia Agonista In Ambiente Controllato 13

14 MONITORAGGIO E auspicabile che il monitoraggio venga sempre concordato tra SER.T e Medico Competente. Bisogna infatti valutare se deve essere limitato agli accertamenti su MATRICE URINARIA o se accompagnato da monitoraggio anche da parte del SER.T, che può essere di natura MEDICA e/o PSICOLOGICA Valutazione psicologica: Colloqui clinici A.S.I. MMPI 2 Rorschach SCL 90 Eventualmente WAIS o altri test 14

15 LA PROPOSTA DI STANDARDIZZAZIONE DELLA CERTIFICAZIONE PER LA REGIONE VENETO Tavolo di Lavoro CO.VE.SERT 1. Non esistono evidenze di consumo attuale di sostanze stupefacenti o psicotrope. 2. Esistono evidenze di consumo attuale di sostanze stupefacenti senza disturbo di dipendenza. Ai fini della presente certificazione un disturbo di abuso significativo sul piano clinico in modo da richiedere un trattamento, seppur breve, è assimilabile alla dipendenza. 15

16 LA PROPOSTA DI STANDARDIZZAZIONE DELLA CERTIFICAZIONE PER LA REGIONE VENETO Tavolo di Lavoro CO.VE.SERT 3. Esistono evidenze di consumo attuale di sostanze stupefacenti o psicotrope a scopo terapeutico. Segni o sintomi di assunzione di sostanze prescritte dal medico a scopo terapeutico, come oppioidi per analgesia, psicofarmaci per disturbi da iperattività, benzodiazepine a scopo antiepilettico o sedativo ecc., senza evidenze di assunzioni incongrue. La certificazione dovrà riportare l evidenza d uso, specificando la terapia in atto. L uso terapeutico va documentato da parte del lavoratore per mezzo di idonea documentazione o certificazione del medico curante. 16

17 LA PROPOSTA DI STANDARDIZZAZIONE DELLA CERTIFICAZIONE PER LA REGIONE VENETO Tavolo di Lavoro CO.VE.SERT 4. Esistono evidenze della presenza di un disturbo attuale di dipendenza. Il servizio che accerta l abuso o la dipendenza attuale da sostanze propone un trattamento o, se il soggetto non è residente, facilita il trasferimento al SER.T competente per territorio al fine della predisposizione del programma terapeutico. Tale atto, e l eventuale accettazione del programma terapeutico, viene documentato nella certificazione finale rilasciata al medico competente. 17

18 LA PROPOSTA DI STANDARDIZZAZIONE DELLA CERTIFICAZIONE PER LA REGIONE VENETO Tavolo di Lavoro CO.VE.SERT 5. Situazioni in cui il lavoratore sta seguendo un trattamento sostitutivo. Quando chiamato a certificare un lavoratore in trattamento sostitutivo, pur in assenza di assunzioni di altre sostanze, il SER.T non può attestare la remissione completa del paziente, poiché secondo il DSM IV TR la specificazione di decorso remissione non è compatibile con il trattamento sostitutivo. Per tale motivo il lavoratore non può essere certificato come esente da dipendenza. 18

19 GRAZIE PER L ATTENZIONE! 19