ISTANZA PER LA CONCESSIONE DI CONTRIBUTO

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1 Modello A Istanza per la concessione di contributo ISTANZA PER LA CONCESSIONE DI CONTRIBUTO Al Sindaco del Comune di Russi _I_ sottoscritt nat_ a il residente in via nella sua qualità di Legale Rappresentante dell Associazione/ Ente con sede a in via n. codice fiscale partita iva tel. cell. in forza dei poteri conferiti da (citare atto di nomina) dichiara che l Associazione / Ente agisce nel seguente settore: attività culturali e scientifiche; attività connesse all educazione ed istruzione; attività di promozione sportiva, ricreativa e del tempo libero; attività inerenti lo sviluppo turistico del territorio; attività rivolte alla tutela sociale, della salute e del benessere psicofisico; attività rivolte alla valorizzazione della condizione giovanile; attività di relazioni internazionali basate sull affermazione dei principi di collaborazione ed umanitari fa istanza per ottenere la concessione di un contributo: 1

2 1 a sostegno del programma di ATTIVITÀ ISTITUZIONALE da effettuarsi in codesto Comune nell anno nel settore sopraindicato A tal fine dichiara che: l Associazione persegue le seguenti finalità di pubblico interesse come descritte negli artt. 2 e 4 del Regolamento per la concessione di contributi, patrocini e collaborazioni, approvato con deliberazione Consiliare n. 81 del 27/11/07 e s.m.i.: l Associazione persegue obiettivi volti alla promozione e all incentivazione dello sviluppo della comunità locale a favore di cittadini di diverse fasce sociali e più precisamente: l Associazione svolge continuativamente attività nel settore a far data dal ; l Associazione è composta da n. soci; l attività dell Associazione è rivolta a circa n. cittadini; l attività dell Associazione comporta il coinvolgimento di n. persone non socie dell associazione; l Associazione è/non è beneficiaria di una sede messa a disposizione dall Amministrazione Comunale; l attività di cui alla presente istanza è organizzata in collaborazione con le seguenti Associazioni: ; nell anno per il conseguimento dei propri fini statutari l Associazione intende porre in essere le seguenti attività: le attività che l Associazione intende porre in essere vengono esplicitate nell unito programma annuale (vedi Scheda Progetto - Modello B da allegare alla presente domanda). Dichiara inoltre che l Associazione/Ente: non persegue finalità di lucro e non ripartisce utili ai soci; 2

3 non fa parte dell articolazione politico amministrativa di alcun partito, secondo quanto previsto dall art.7 della legge 2 maggio 1974, n. 115 e dall art. 4 della legge 18 novembre 1981, n. 659; si impegna ad utilizzare il contributo, che sarà eventualmente concesso, esclusivamente per l attuazione del programma oggetto della presente richiesta, dando rilievo alla partecipazione dell Amministrazione Comunale nelle forme previste per la pubblicizzazione; ha ricevuto un contributo dal Comune nell esercizio precedente dell importo di a sostegno di ; dichiara che nel preventivo presentato non sono compresi oneri per le prestazioni assicurate dall apporto dei componenti dell Associazione organizzatrice e da tutti coloro che, a qualsiasi titolo, volontariamente ad essa collaborano nonché oneri riferiti all uso di materiale, attrezzature ed impianti dei quali il soggetto organizzatore già dispone o che saranno messi gratuitamente a disposizione dello stesso dal Comune o da altri enti pubblici o privati; dichiara inoltre che, a seguito di eventuale richiesta di presentazione di documentazione integrativa da parte del Comune di Russi, il sottoscritto si impegna a presentarla entro il termine previsto dalla Legge 241/90 e succ. modificazioni ovvero entro 30 giorni dalla data di ricevimento della richiesta, pena la decadenza della validità della presente domanda. Allega alla presente i seguenti documenti: a) programma dettagliato delle azioni previste, sottoscritto dal legale rappresentate dell Associazione (Scheda di progetto-modello B); b) copia dell atto costitutivo o statuto del soggetto richiedente, qualora non si tratti di persona fisica e quant altro necessario per l identificazione del soggetto medesimo; c) elenco degli specifici benefici richiesti in ordine alla messa a disposizione di beni e/o servizi di proprietà comunale per la realizzazione del programma (vedi p. 6 della presente istanza). Le dichiarazioni contenute nel presente questionario sono rese ai sensi dell art. 47 del D.P.R. 445/2000. Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza di quanto previsto dall art. 76 del D.P.R. 445/2000: Le dichiarazioni mendaci, la falsità in atti e l uso di atti falsi nei casi previsti dalla legge sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia. Data, Il Legale Rappresentante dell Associazione / Ente 1) Alla presente dichiarazione deve essere allegata copia di un documento di identità del sottoscrittore. 2) La copia del documento di identità non è necessaria nel caso in cui la firma venga apposta di fronte al funzionario incaricato del Comune. La persona sopraindicata è stata identificata mediante conoscenza diretta / documento di identità. Russi. Il Funzionario Incaricato 3

4 2 a sostegno dell effettuazione in codesto Comune del seguente PROGETTO SPECIALE titolo che si svolge il secondo il programma dettagliato ed il preventivo finanziario allegati (si veda Scheda di progetto-modello B). A tal fine dichiara che: l Associazione persegue le seguenti finalità di pubblico interesse come descritte negli artt. 2 e 4 del Regolamento per la concessione di contributi, patrocinii e collaborazioni, approvato con deliberazione Consiliare n. 81 del 27/11/07 e s.m.i.: l Associazione persegue obiettivi volti alla promozione e all incentivazione dello sviluppo della comunità locale a favore di cittadini di diverse fasce sociali e più precisamente: l Associazione svolge continuativamente attività nel settore a far data dal ; il progetto dell Associazione è rivolto a circa n. cittadini; il progetto comporta il coinvolgimento di n. persone socie dell associazione; il progetto comporta il coinvolgimento di n. persone non socie dell associazione; l Associazione è/non è beneficiaria di una sede messa a disposizione dall Amministrazione Comunale; il progetto di cui alla presente istanza è organizzato in collaborazione con le seguenti Associazioni:. il progetto è descritto nell unito programma (Scheda di progetto Modello B). Dichiara inoltre che l Associazione: non persegue finalità di lucro e non ripartisce utili ai soci; non fa parte dell articolazione politico amministrativa di alcun partito, secondo quanto previsto dall art.7 della legge 2 maggio 1974, n. 115 e dall art. 4 della legge 18 novembre 1981, n. 659; si impegna ad utilizzare il contributo, che sarà eventualmente concesso, esclusivamente per l attività dell Associazione per l attuazione del programma presentato; ha ricevuto un contributo dal Comune nell esercizio precedente dell importo di a sostegno di ; dichiara che nel preventivo presentato non sono compresi oneri per le prestazioni assicurate dall apporto dei componenti dell Associazione organizzatrice e da tutti coloro che, a qualsiasi titolo, volontariamente ad essa collaborano nonché oneri riferiti all uso di materiale, attrezzature ed impianti dei quali il soggetto organizzatore già dispone o che saranno messi gratuitamente a disposizione dello stesso dal Comune o da altri enti pubblici o privati; 4

5 dichiara inoltre che, a seguito di eventuale richiesta di presentazione di documentazione integrativa da parte del Comune di Russi, il sottoscritto si impegna a presentarla entro il termine previsto dalla Legge 241/90 e succ. modificazioni ovvero entro 30 giorni dalla data di ricevimento della richiesta, pena la decadenza della validità della presente domanda. Allega alla presente i seguenti documenti: a) programma dettagliato delle azioni previste sottoscritto dal legale rappresentate dell Associazione in ogni pagina (Scheda di progetto-modello B); b) copia dell atto costitutivo o statuto del soggetto richiedente, qualora non si tratti di persona fisica e quant altro necessario per l identificazione del soggetto medesimo; c) elenco degli specifici benefici richiesti in ordine alla messa a disposizione di beni e/o servizi di proprietà comunale per la realizzazione del programma (vedi p. 6 della presente istanza). Le dichiarazioni contenute nel presente questionario sono rese ai sensi dell art. 47 del D.P.R. 445/2000. Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza di quanto previsto dall art. 76 del D.P.R. 445/2000: Le dichiarazioni mendaci, la falsità in atti e l uso di atti falsi nei casi previsti dalla legge sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia. Il Legale Rappresentante dell Associazione / Ente Data, 1) Alla presente dichiarazione deve essere allegata copia di un documento di identità del sottoscrittore. 2) La copia del documento di identità non è necessaria nel caso in cui la firma venga apposta di fronte al funzionario incaricato del Comune. La persona sopraindicata è stata identificata mediante conoscenza diretta / documento di identità. Russi. Il Funzionario Incaricato 5

6 3 il sottoscritto fa richiesta dei seguenti benefici/agevolazioni: RICHIESTA, a condizioni agevolate o gratuite, di beni, strumentazioni ed attrezzature di proprietà comunale: (specificare il tipo; la quantità richiesta; la data e le modalità di consegna) Il competente Ufficio Comunale provvederà a redigere la stima degli oneri indiretti a carico del Comune. Benefici derivanti da collaborazioni organizzative: RICHIESTA di stampa e affissioni del materiale promozionale del progetto, attendendosi alle limitazioni espresse dal Disciplinare delle attività del servizio Centro Stampa attivo nel Comune di Russi (approvato con deliberazione di G.C. n.111 del 02/09/2010): RICHIESTA di collaborazione per l apprestamento delle seguenti attrezzature necessarie per lo svolgimento del progetto: (specificare i servizi richiesti al Comune di Russi indicando precisamente l apporto dell Associazione in termini di prestazioni volontarie) Il competente Ufficio Comunale provvederà a redigere la stima degli oneri indiretti a carico del Comune. RICHIESTA di messa a disposizione di servizi di sostegno al progetto (es. attività di custodia e assistenza tecnica, pulizia locali, ecc.,): Il competente Ufficio Comunale provvederà a redigere la stima degli oneri indiretti a carico del Comune. RICHIESTA di patrocinio (che si allega al presente Modello). Le dichiarazioni contenute nel presente questionario sono rese ai sensi dell art. 47 del D.P.R. 445/2000. Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza di quanto previsto dall art. 76 del D.P.R. 445/2000: Le dichiarazioni mendaci, la falsità in atti e l uso di atti falsi nei casi previsti dalla legge sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia. Il Legale Rappresentante dell Associazione / Ente Data, 1) Alla presente dichiarazione deve essere allegata copia di un documento di identità del sottoscrittore. 2) La copia del documento di identità non è necessaria nel caso in cui la firma venga apposta di fronte al funzionario incaricato del Comune. La persona sopraindicata è stata identificata mediante conoscenza diretta / documento di identità. Russi, Il Funzionario Incaricato 6

7 Modello B Scheda di progetto SCHEDA PROGETTO DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI NOTORIETA (Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) Il sottoscritto, nato a, il ; in qualità di legale rappresentante dell Associazione / Ente :, con sede a in via, codice fiscale, partita iva, , tel., in nome e per conto dell Associazione / Ente che rappresenta presenta il seguente: programma annuale delle attività per l anno ; progetto speciale dal titolo 7

8 1) PROGRAMMA ANNUALE ATTIVITA /PROGETTO SPECIALE: (descrizione) 8

9 2) AZIONI PROGRAMMATE: (con la relativa tempistica periodo svolgimento): 9

10 3) OBIETTIVI: 10

11 REFERENTE TECNICO DEL PROGETTO: Cognome e Nome: Funzione: Recapito telefonico: Cellulare: Si allega alla presente il Curriculum Vitae del Legale Rappresentante e del Referente Tecnico 11

12 PREVENTIVO DI SPESA DESCRIZIONE VOCI DI SPESA T O T A L E delle SPESE PIANO FINANZIARIO Costo complessivo del progetto Cofinanziamento complessivo richiesto al Comune di Russi (come indicato all art. 8 del Regolamento per la concessione di contributi, patrocini e collaborazioni approvato con deliberazione di Consiglio Comunale n. 81 del 27/11/2007, i contributi sono concessi nella misura massima del 50% della spesa per l attività e/o progetti riconosciuti ammissibili) Cofinanziamento richiesto ad altro partner (indicare) Cofinanziamento richiesto ad altro partner (indicare) Cofinanziamento richiesto ad altro partner (indicare) Risorse proprie del proponente Risorse proprie di altro partner (indicare) Risorse proprie di altro partner (indicare) Risorse proprie di altro partner (indicare) Entrate diverse (sponsor, ecc) T O T A L E Data, Firma del Legale Rappresentante 12