Patologie del piccolo intestino

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1 Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia A.A Patologie del piccolo intestino Corso di Gastroenterologia Presidente: Prof. Gaetano Serviddio

2 Digestione e assorbimento Processi luminali Processi mucosali Pancreas Liver Jejunal mucosa Lymphatics Blood

3 SEDI DI ASSORBIMENTO DELLE SOSTANZE ALIMENTARI Intestino tenue Prossimale: lipidi, carboidrati, peptidi, aminoacidi, ferro, ac. folico, calcio, acqua, elettroliti Medio: carboidrati, peptidi ed aminoacidi, calcio, acqua, elettroliti Distale: sali biliari, vit.b12, acqua, elettroliti Colon acqua ed elettroliti

4 Cause di malassorbimento l Fase luminale (insufficienza pancreatica) l Fase mucosale (celiachia, Whipple, neoplasie del tenue, Crohn, intestino corto, SIBO, intolleranze, enteropatie) l Fase distributiva (linfangiectasie)

5 Calo ponderale Astenia Sintomi da malassorbimento Flatulenza, meteorismo e dolori addominali crampiformi Diarrea (principalmente osmotica) e steatorrea Ipovitaminosi (glossiti, cheilosi, cecità notturna, deficit coagulativi) Anemia microcitica (sideropenica) e/o megaloblastica Osteopenia/osteoporosi

6 MALDIGESTIONE e MALASSORBIMENTO Indagini di Laboratorio Parametri ematici (situazioni gravi o cronicizzate) transtiretina (prealbumina) ferro (anemia ferrocarenziale) albumina β-carotene e vitamine liposolubili acido folico e Vit B12 calcio e fosforo allungamento del tempo di coagulazione per deficit di Vit. K presenza di IgA anti gliadina (AGA) (celiachia) presenza di Ac. anti endomisio (celiachia) Presenza di Ac. IgA Anti transglutaminasi (celiachia)

7 Test per il malassorbimento l Analisi quantitativa e qualitativa dei grassi fecali l Clearance fecale dell alfa-1 antitripsina l Test allo xylosio l Breath tests all idrogeno (lattosio, lattulosio, glucosio) l Tests di funzionalità pancreatica l Test al cellobiosio-mannitolo

8 LIPIDI FECALI l In condizioni normali meno del 5% dei grassi assunti con la dieta è presente nelle feci. l Raccolta feci 72 ore, omogeneizzazione, analisi mediante estrazione con solvente o mediante fotometria. l Intervallo di riferimento: <6 g/die, sicura patologia se 10 g/die l Problemi: raccolta feci di 3 giorni necessità di dieta controllata Cause principali di steatorrea: insufficienza pancreatica o pancreatectomia (mancanza lipasi) insufficiente apporto di sali biliari (mancata omogeneizzazione lipidi) danni del tenue (celiachia) (malassorbimento)

9 TEST ALLO XYLOSIO l II D-xylosio è uno zucchero non presente normalmente nella dieta e che viene solo parzialmente metabolizzato dall'organismo. Assorbito con meccanismo attivo a livello dell'intestino tenue è escreto a livello renale. l Il test valuta l integrità funzionale di duodeno e digiuno e la loro capacità di assorbire i monosaccaridi. l Permette di distinguere fra malassorbimento e maldigestione da alterata funzionalità pancreatica (situazione in cui il test è normale). l Non risulta alterato in caso di disturbi delle disaccaridasi dell'orletto a spazzola. l Il test è alterato nella celiachia e tende a normalizzarsi con l'eliminazione del glutine dalla dieta.

10 TEST ALLO XYLOSIO Protocollo: il paziente a digiuno svuota la vescica e beve 25g di D-xylosio sciolti in 300 ml di acqua. In seguito beve altri ml di acqua Dopo due ore dall'assunzione: prelievo ematico. Raccolta urine di 5 ore. Nei bambini (< 30 Kg di peso) si somministrano 5 g di D- xylosio e si fa il prelievo dopo 1 ora Intervalli di riferimento: urine g/5 ore siero >30 mg/dl siero bambini >20 mg/dl

11 TEST DEL CELLOBIOSIO - MANNITOLO l Verifica la capacità della barriera intestinale di limitare il passaggio di vari substrati, capacità che dipende dalla sua integrità morfologico - funzionale. l Il mannitolo passa attraverso numerosi pori di piccole dimensioni presenti su tutte le cellule, il cellobiosio permea in corrispondenza delle giunzioni strette fra le cellule (in quantità molto < al mannitolo). l In caso di danno della parete (tipicamente nella celiachia), l'atrofia cellulare comporta un riduzione dei pori di piccole dimensioni. L'assorbimento del mannitolo è quindi ridotto, mentre quello del cellobiosio risulta aumentato.

12 TEST DEL CELLOBIOSIO - MANNITOLO Procedura: a digiuno si somministrano al paziente 10 g di cellobiosio e 5 g di mannitolo. Si raccolgono le urine nelle 5 ore successive. In condizioni normali sono assorbiti lo 0.5% del cellobiosio ed il 10-30% del mannitolo. Il risultato si esprime come rapporto fra le 2 percentuali. Intervallo di riferimento In caso di aumentata permeabilità i valori superano lo 0.045

13 Intolleranza al lattosio l Lattasi: disaccaridasi del brush-border che scinde il lattosio in glucosio e galattosio l Riduzione fisiologica della sua espressione nell età adulta l Eccezioni: Nord-Europei l Sintomi da malassorbimento in seguito all ingestione di latte e prodotti caseari l Diagnosi: Breath test dopo assunzione di lattosio (50 gr) l Terapia: dieta di esclusione, succedanei (es. Lacdigest)

14 Celiachia l Depauperamento immuno-mediato degli enterociti in risposta all assunzione di glutine (componente proteica del grano: gliadine) l Eziologia ignota l Prevalenza: circa 1% della popolazione generale

15 Il GLUTINE è una sostanza contenuta nella farina di frumento, costituita da un gruppo di proteine, le GLIADINE. Queste inducono nella M.C. lesioni della mucosa intestinale. Orzo, segale, avena esercitano analoga azione per il loro contenuto di PROLAMINE (proteine chimicamente correlate alla gliadina).

16 FATTORI GENETICI ed EPIDEMIOLOGIA FAMILIARITA : propensione della M.C. a manifestarsi nell ambito del nucleo familiare SUSCETTIBILITA GENETICA : associazione tra M.C. e Sistema HLA DR7, DR3, DR5, DQ2, DQ8 SESSO FEMMINILE : 2-3 / 1 ( maggiori esigenze nutrizionali negli anni fertili ed azione precipitante della gravidanza ) ETA DI ESORDIO : - INFANZIA - ADULTI (età media anni) PREVALENZA : - variabile in relazione alle aree geografiche - minima per la razza nera e cinese

17 Patogenesi

18 Caratteristiche cliniche

19 M.C. : PRESENTAZIONE CLINICA DIPENDE DA: FORME CLINICHE: Ø ETA di comparsa dei sintomi Ø FORMA CLASSICA Ø Durata ed estensione della malattia Ø FORMA ATIPICA Ø Presenza di PATOLOGIA EXTRAINTESTINALE Ø FORMA ASINTOMATICA

20 M.C. : FORMA CLASSICA Ø ESORDIO TRA 6-18 MESI DI ETA Ø SINTOMI DIARREA, STEATORREA, DISTENSIONE ADDOMINALE, ASTENIA, ANORESSIA Ø SEGNI ACCRESCIMENTO RITARDATO IPOTROFIA MUSCOLARE PALLORE CUTANEO

21 MALATTIA CELIACA MC, anni 7 non trattato MC dopo dieta aglutinata

22 FORMA ATIPICA MANIFESTAZIONI SECONDARIE AL MALASSORBIMENTO - Anemia sideropenica - Bassa statura, osteoporosi, ipoplasia dello smalto dentario - Aborti ricorrenti, amenorrea, ridotta fertilità - Flautolenza, dolori addominali ricorrenti - Steatosi epatica

23 MANIFESTAZIONI INDIPENDENTI DAL MALASSORBIMENTO - Dermatite erpetiforme, psoriasi, alopecia - Stomatite aftosa ricorrente - Cirrosi biliare primitiva, ipertransaminasemia isolata - Polineuropatia, epilessia, atassia - Miastenia gravis - Vasculite - Ipo / ipertiroidismo - Cardiomiopatia dilatativa, pericardite ricorrente

24 FORMA ASINTOMATICA ( SILENTE ) E caratterizzata dalla presenza di lesioni limitate all intestino prossimale e si riscontra in individui apparentemente asintomatici. In realtà è associata a: - Disturbi del comportamento ( depressione, irritabilità ) - Ridotto rendimento scolastico - Facile affaticabilità - Osteopenia - Iposideremia con o senza anemia I SOGGETTI CON M.C. SILENTE SVILUPPANO LE STESSE COMPLICANZE DEGLI INDIVIDUI SINTOMATICI

25 Istologia l Atrofia villi l Incremento IEL l Ipetrofia cripte

26 Diagnosi di celiachia

27 DIAGNOSI DI LABORATORIO Ø Anticorpi Antigliadina (AGA-Elisa): IgG > sensibilità IgA > specificità Ø Anticorpi anti ttg (ttg-elisa): sensibilità del 98,5% specificità del 98% Test Sensibilità Specificità AGA IgG AGA IgA Human ttg 98,5 98 Questi anticorpi seguono l andamento clinico della malattia e possono essere, quindi, utilizzati per valutare la risposta e la compliance alla dieta

28 DIAGNOSI ENDOSCOPICA Appiattimento (scomparsa) delle valvole conniventi (o di Kerckring) Atrofia con micronodularità ± evidente Scallopping delle pliche

29 VARIANTI CLINICHE Ø SPRUE REFRATTARIA: rari casi in cui non vi è risposta alla dieta aglutinata Ø VARIETA COLLAGENA : banda di tessuto collagene sottostante la membrana basale : prognosi severa

30 M.C. : PATOLOGIE ASSOCIATE - Diabete mellito insulino-dipendente - Tiroidite, epatite autoimmuni - Sindrome di Sjögren - Morbo di Addison - Gastrite atrofica autoimmune - Digiuno - ileite ulcerativa, colite linfocitica - Atrofia splenica - Anemia emolitica autoimmune La prevalenza di malattie autoimmuni è proporzionale al tempo di esposizione al glutine

31 MALATTIA CELIACA : PATOLOGIE ASSOCIATE DERMATITE ERPETIFORME DI DUHRING Lesioni papulovescicolari pruriginose, simmetriche Sono presenti depositi di IgA a livello delle giunzioni epidermoidali La dieta aglutinata determina la regressione delle lesioni cutanee

32 MALATTIA CELIACA : COMPLICANZE 1. LINFOMA : varietà non-hodkin a cellule T (più frequente nella M.C. non trattata e nelle forme refrattarie) Clisma del tenue: si evidenzia una grossa massa mesenterica in fossa iliaca destra, che disloca e comprime l ansa intestinale

33 Cellule tumorali infiltranti Cellule di linfoma tutta la sottomucosa linfoplasmocitoide e la muscolare infiltranti 2. ADENOCARCINOMI : TENUE

34 Terapia l Dieta gluten-free l Steroidi per le forme refrattarie

35 Gluten-sensitivity l Sintomi celiac-like in soggetti non celiaci l Prevalenza riportata del 5-10% l Diagnosi di esclusione

36 Gluten-sensitivity

37 SIBO l Definizione: overgrowth batterico nel tenue dovuto a fattori anatomici o funzionali o a terapie antibiotiche protratte l Clinica: l Eccessiva deconiugazione degli acidi biliari con perdita di questi elementi nelle feci (steatorrea) l Danno agli enterociti (malassorbimento) l Iperfermentazione batterica (flatulenza, meteorismo, dolori addominali)

38 Gestione clinica della SIBO l Diagnosi con Breath test al glucosio (maggior accuratezza) o al lattulosio l Gold standard diagnostico: raccolta succo digiunale l Terapia: rimuovere la causa, cicli con decontaminanti (Rifaximina) e probiotici

39 Malattia di Whipple l Agente eziologico: Tropheryma whippelii l Malattia molto rara l Infiltrazioni granulomatose diffuse con macrofagi PAS+ l Artralgia, malassorbimento, linfoadenopatie, disturbi neurologici l Diagnosi: biopsia intestinale o linfonodale l Terapia: Tetraciclina o cotrimoxazolo per 12 mesi

40 Enteropatie autoimmuni l Raro disordine caratterizzato da diarrea cronica non responsiva a dieta di esclusione l Istologia: atrofia intestinale, infiltrato linfomonocitario l Associate altre alterazioni in senso autoimmune (positività per anticorpi, comorbidità autoimmuni o risposta clinica a terapie immunosoppressive) l Diagnosi: istologica l Terapia: steroidi e immunosoppressori

41 Tumori del tenue Epidemiologia Estremamente rari - < 5500 nuovi casi,1200 decessi/anno Fattori di rischio Sindromi poliposiche (HNPCC, FAP) Morbo di Crohn Malattia celiaca Disfunzioni immunologiche

42 Istotipi Pathology - Malignant Distribution (%) Type of Tumor Duodenum Jejunum Ileum % of Total Adenocarcinoma Carcinoid Tumor Lymphoma Gastrointestinal Stromal Tumors

43 Gestione clinica l Sintomi: malassorbimento, addominalgia, sanguinamento, occlusione l Diagnosi: TAC addome, Entero-RMN, videocapsula l Terapia: chirurgica l Prognosi: 15-30% (50-70% per le forme localizzate)

44 Studio endoscopico del tenue

45 L intes(no tenue Buco nero dell endoscopia

46 Videocapsula 31,5 mm 172 Ø 11,6 mm 4 o 35 frame al secondo

47 Piattaforma di lavoro Videocapsula che riprende le immagini e le trasme0e al registratore da2 mediante la cintura sensori Cintura sensori che riceve le immagini e registratore da( (DataRecorder) che le memorizza Postazione di lavoro con so<ware proprietario RAPID per elaborazione video e refertazione

48 Preparazione l L utilizzo della preparazione (PEG, NaP) sembra migliorare la visione della mucosa in corso di VCE l L associazione di sostanze tensioattive sembra fornire un ulteriore vantaggio l I procinetici accorciano il GET ma non hanno significativi effetti sul SBTT e sulla percentuale di raggiungimento del cieco

49 Frequenza variabile di acquisizione delle immagini Stesso segmento dell intes(no tenue ripreso a: 2 frame al secondo 6 frame al secondo

50 INDICAZIONI: Sanguinamento gastrointestinale oscuro, compresa anemia sideropenica Sospetto Morbo di Crohn Sospetto tumore intestinale e sorveglianza in pazienti con poliposi Sindromi da malassorbimento sospette o refrattarie (es.: malattia celiaca) CONTROINDICAZIONI: Ostruzioni, stenosi o fistole gastrointestinali conclamate o sospette in base al quadro clinico o a test preprocedura Pazienti portatori di pacemaker cardiaco o di altri dispositivi elettromedicali impiantabili Pazienti con disturbi della deglutizionepatients with swallowing disorders Stato di gravidanza

51 Sanguinamento oscuro Nel 5% circa dei pazienti con sanguinamento gastrointestinale palese o occulto, l origine del sanguinamento non si trova neanche dopo EGD e ileo-colonscopia Sensibilità (88% 92%) Specificità 95%