AVVISO SERVIZIO DI TRASPORTO PER CURE TERMALI A SIRMIONE - ANNO

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1 Istituzione Comunale Servizi al Cittadino Comune di San Martino Buon Albergo Via XX Settembre, 57 - CAP T AVVISO SERVIZIO DI TRASPORTO PER CURE TERMALI A SIRMIONE - ANNO L ISTITUZIONE COMUNALE ORGANIZZA PER L AUTUNNO 2009 IL SERVIZIO DI TRASPORTO PER L EFFETTUAZIONE DI CURE TERMALI A SIRMIONE. IL SERVIZIO E RIVOLTO ESCLUSIVAMENTE AI CITTADINI RESIDENTI ULTRASESSANTENNI IN CONDIZIONI DI AUTOSUFFICIENZA. IL SERVIZIO VIENE ATTIVATO GIORNALMENTE (DAL LUNEDI AL SABATO) NEL PERIODO DAL 8 SETTEMBRE AL 21 SETTEMBRE 2009 E COMPRENDE UN CICLO DI TERAPIE DI 12 GIORNI. IL NUMERO MASSIMO DI POSTI DISPONIBILI E FISSATO IN 63. MODALITA E TERMINI DI ISCRIZIONE Le iscrizioni si effettuano, su apposito modulo da ritirare presso gli Uffici dell Istituzione Comunale, a partire dal 06 marzo e fino ad esaurimento dei posti disponibili, nei seguenti giorni ed orari di ricevimento del pubblico: LUNEDI ORE GIOVEDI ORE 16 17, VENERDI ORE COSTI E prevista una quota di iscrizione di Euro 40,00/pro capite. Il rimborso della somma potrà avvenire solo ed esclusivamente nel caso di mancata partecipazione dell utente dovuta ad eventi eccezionali imprevisti o imprevedibili valutabili a discrezione dell Istituzione. ASSEGNAZIONE DEI POSTI I posti verranno assegnati in ordine cronologico di presentazione della domanda. Per ogni ulteriore informazione al riguardo pregasi contattare l Ufficio Servizi Sociali dell Istituzione Comunale (tel. n ). L Amministrazione si riserva la facoltà di revocare, posticipare o apportare ulteriori modifiche alle modalità di erogazione del servizio senza che per questo gli iscritti o chiunque altro possa avanzare diritto o pretesa alcuna. San Martino Buon Albergo, 26 febbraio 2009 IL DIRETTORE Dott. Carlo Badalini

2 All Istituzione Servizi al Cittadino Comune di San Martino Buon Albergo Via XX Settembre n.57 ISTANZA PER L ACCESSO AL SERVIZIO DI TRASPORTO ALLE TERME DI SIRMIONE Il sottoscritto, nato a ( ) Il, residente a San Martino Buon Albergo, in Via N. Codice fiscale, telefono / CHIEDE di usufruire del Servizio di TRASPORTO ALLE TERME DI SIRMIONE con punto di raccolta presso S.ANTONIO DISTRIBUTORE IP CENTRO SUPERMERCATO D.V. CASE NUOVE nel periodo dal INALAZIONI; FANGHI E BAGNI ; CURE SORDITA ; 8 al 21 Settembre 2009 per l effettuazione delle seguenti terapie: A tal fine allega i seguenti documenti: Copia dell impegnativa del medico di prescrizione cure termali; Ricevuta del versamento della quota di partecipazione di Euro 40,00 a favore dell Istituzione Comunale; SI IMPEGNA a) a comunicare tempestivamente all Ufficio Servizi Sociali qualsiasi variazione che venisse a verificarsi sulla situazione riferita alla presente istanza; b) ad accettare le disposizioni contenute nel relativo bando. DICHIARA 1. di essere stato previamente informato per iscritto ai sensi dell art. 13 del D. Lgs. N. 196/2003, a mezzo consegna del documento Informativa ex art. 13 D. Lgs. 196/2003. San Martino Buon Albergo, IL RICHIEDENTE Il/ La sottoscritto/a, in qualità di richiedente della prestazione sociale acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento ai sensi dell' art. 13 del D.Lgs. N. 196/2003 e consapevole, in particolare, che il trattamento riguarderà i dati sensibili di cui all art. 4 comma 1 lett d), nonché art. 26 del D. Lgs. 196/2003, vale a dire i dati idonei a rivelare lo stato di salute ; presta il suo consenso per il trattamento dei dati necessari allo svolgimento delle operazioni indicate nell informativa. San Martino Buon Albergo, lì FIRMA presta il suo consenso per la comunicazione dei dati ai soggetti indicati nell informativa. San Martino Buon Albergo, lì FIRMA 2

3 MODALITA E TERMINI DI PRESENTAZIONE DELLA DOMANDA I POSTI VERRANNO ASSEGNATI IN ORDINE CRONOLOGICO DI PRESENTAZIONE DELLA DOMANDA A PARTIRE DAL 6 MARZO 2009 E FINO AD ESAURIMENTO DEI POSTI DISPONIBILI PRESSO L UFFICIO SERVIZI SOCIALI DELL ISTITUZIONE COMUNALE ENTRATA DA VIA XX SETTEMBRE N.57 NEI SEGUENTI ORARI DI APERTURA AL PUBBLICO: LUNEDI E VENERDI DALLE ALLE 13.00; GIOVEDI DALLE ALLE ORE (PER EVENTUALI INFORMAZIONI CHIAMARE L UFFICIO SERVIZI SOCIALI AL NUMERO 045/ MODALITA PER IL PAGAMENTO DELLA QUOTA DI PARTECIPAZIONE CON BONIFICO MEDIANTE CONSEGNA IN BANCA DEL FOGLIO ALLEGATO ALLA DOMANDA 3

4 MODALITA PER IL VERSAMENTO DELLA QUOTA DI PARTECIPAZIONE FOGLIO DA CONSEGNARE IN BANCA QUOTA DI EURO 40,00 da versare mediante bonifico presso: BANCO POPOLARE DI VERONA E NOVARA Filiale di San Martino Buon Albergo Centro BENEFICIARIO: ISTITUZIONE COMUNALE PER LA GESTIONE DEI SERVIZI AL CITTADINO Via XX Settembre San Martino Buon Albergo CONTO CORRENTE N CODICI: ABI CAB CODICE IBAN IT 66 H CAUSALE: TRASPORTO TERME DI SIRMIONE SOMMA DA VERSARE: EURO 40,00 VERSANTE: 4

5 Informativa per le prestazioni sociali - ex art. 13 D.lgs. 196/2003 (Per la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali compresi i dati sensibili ) Gentile Signore/a Desideriamo informarla che il D.lgs. N.196 del 30 giugno 2003 ( Codice in materia di protezione dei dati personali ) prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Secondo la normativa indicata, tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti. Ai sensi dell articolo 13 del D.lgs. n. 196/2003, pertanto, Le forniamo le seguenti informazioni: 1. I dati da Lei forniti verranno trattati per le seguenti finalità: accesso ai servizi socio assistenziali richiesti; 2. Il trattamento sarà effettuato con le seguenti modalità: trattamento manuale ed informatizzato protetto da adeguate misure di sicurezza; 3. Il conferimento dei dati è obbligatorio ai fini dell accesso alle prestazioni sociali erogate dall Istituzione Comunale per la gestione dei Servizi al Cittadino del Comune di San Martino Buon Albergo e l eventuale rifiuto di fornire tali dati potrebbe comportare la mancata erogazione della prestazione sociale richiesta; 4. Il trattamento riguarderà anche dati personali rientranti nel novero dei dati sensibili vale a dire dati idonei a rilevare lo stato di salute. Il trattamento che sarà effettuato su tali dati sensibili, ha la finalità dell accesso alle prestazioni sociali come da Regolamento comunale per le prestazioni sociali relative all accesso al servizio di assistenza domiciliare; Il trattamento verrà effettuato con le seguenti modalità: trattamento manuale ed informatizzato protetto da adeguate misure di sicurezza. I dati in questione verranno comunicati in via esclusiva a Terme e Grandi Alberghi Sirmione S.p.A con sede in Piazza Virgilio Sirmione (Bs)) Saranno inoltre comunicati alla Regione Veneto, qualora ne faccia richiesta in forma scritta, al fine di permettere l accesso all Istituzione Comunale per la gestione dei servizi al cittadino ai contributi regionali previsti. I dati in questione non saranno oggetto di diffusione, ai sensi dell art.26, comma 5 del D.Lgs. 196/2003. La informiamo che il conferimento di questi dati è obbligatorio e l eventuale rifiuto a fornirli potrebbe comportare la mancata erogazione della prestazione sociale richiesta; 5. I titolari del trattamento - nell ambito delle rispettive competenze sono: Istituzione Comunale con sede in Via XX Settembre, n. 49 San Martino Buon Albergo (VR) - e Terme e Grandi Alberghi Sirmione S.p.A - con sede in Piazza Virgilio 1 Sirmione (Bs ) Il responsabile del trattamento nell ambito delle rispettive competenze è il Direttore dell Istituzione Comunale per la gestione dei Servizi al Cittadino e l Amministratore Delegato di Terme e Grandi Alberghi Sirmione S.p.A. 7. In ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell art.7 del D.lgs.196/2003, che, per Sua comodità riproduciamo integralmente: Decreto Legislativo n.196/2003 Art. 7 Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti 1. L interessato ha diritto di ottenere la conferma dell esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. 2. L interessato ha diritto di ottenere l indicazione: a) dell origine dei dati personali; b) delle finalità e modalità del trattamento; c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell art. 5, comma 2; e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. 3. L interessato ha diritto di ottenere: a) l aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti i successivamente trattati; c) l attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 4. L interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. 5

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