Unità 1 Introduzione alla Clinica Psichiatrica

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1 Unità 1 Introduzione alla Clinica Psichiatrica Prevalenza e incidenza delle malattie psichiatriche, psichiatriche sistemi di classificazione lassificazione e principi per la valutazione

2 Unità 1 Clinica Psichiatrica 1 A: Prevalenza e incidenza delle malattie psichiatriche e Sistemi di Classificazione 1 Le malattie psichiatriche non compaiono in modo uniforme in tutte l età e in tutte le popolazioni, né presentano la stessa frequenza. Allo stesso modo, la valutazione della prevalenza e dell incidenza dei disturbi psichiatrici ha incontrato oggettive difficoltà a causa dei differenti metodi diagnostici e delle diverse classificazioni presenti nei vari paesi. Parliamo di prevalenza quando una malattia psichiatrica è presente, in qualsiasi grado del suo sviluppo, in un determinato periodo della vita di un soggetto. Parliamo di incidenza nel caso che, nel periodo di osservazione, si presentino nuovi casi della malattia. Nel tentativo di arrivare ad una comune definizione e classificazione delle malattie psichiatriche ed attuare studi epidemiologici internazionali sono nati due specifici strumenti epidemiologici:

3 - l ICD (International Classification of Diseases, nel 1948), - il DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, nel 1952). Con il DSM si è cercato di elaborare al massimo le diagnosi, tenendo conto delle indagini epidemiologiche, e di renderle il più possibile compatibili i sistemi di classificazioni con quelli dell ICD Nel DSM sono presenti caratteristiche operative di estrema utilità: a) innanzitutto si conviene che il concetto di malattia psichiatrica non è chiaramente definito, è che la diagnosi psichiatrica è una definizione di riferimento in base alla quale vengono organizzate le conoscenze sul malato: essa ha un valore contestuale e non assoluto, b) viene data la preferenza ad un approccio esclusivamente descrittivo, c) i criteri diagnostici scelti bilanciano adeguatamente la sensibilità (cioè il grado di importanza di un sintomo nel diagnosticare la malattia) con la sua specificità (cioè la sua efficacia discriminante rispetto ad altre malattie) d) si utilizzano criteri politetici, cioè per effettuare una diagnosi devono essere presenti tutti i sintomi, contro il criterio monotetico (sintomi la cui presenza è sufficiente per effettuare una diagnosi) che ha caratterizzato sino ad oggi la clinica psichiatrica,

4 e) pur effettuando la distinzione tra sindromi e disturbi di personalità, lascia all interno di grandi gruppi diagnostici sia il concetto di nevrosi che quello di psicosi. E cioè affermato un continuum in base al quale un paziente diagnosticato come nevrotico può in seguito avere una diagnosi di psicotico. L esempio più specifico al riguardo è dato dai Disturbi dell Umore, nell ambito dei quali una distimia può trasformarsi in un episodio di depressione maggiore e questo a sua volta può assumere un connotato psicotico. 3 Gli studi epidemiologici più recenti mostrano che in una popolazione adulta, nel corso dell intero ciclo vitale, appaiono più comunemente i seguenti disturbi: - con il 13,9 % i disturbi d ansia tra i quali le fobie (8%), l agorafobia (5,5%), gli attacchi di panico (2,4%) - con il 13,5% i disturbi da uso di sostanze - con il 12,9% i disturbi affettivi. I disturbi affettivi, i disturbi d ansia e i disturbi somatoformi vengono accusati, in più del doppio dei casi, dalle donne, mentre i maschi hanno una morbilità tripla di quella delle donne per uso di sostanze. Vi è un aumento delle depressioni sopra i cinquant anni di età, tendono ad aumentare significativamente le nevrosi ed i disturbi di personalità mentre le psicosi sono stazionarie come incidenza, il numero maggiore di psicotici (schizofrenici) è presente nelle classi sociali più svantaggiate. La coesistenza di due malattie psichiatriche (comorbilità) è presente nel 69% dei casi e si riferisce particolarmente ai disturbi d ansia e ai disturbi affettivi.

5 Nei paesi socialmente e culturalmente meno sviluppati (Asia e Africa in particolare) è presente un considerevole numero di psicosi organiche e di psiconevrosi, mentre il tessuto culturale delle religioni mediterranee (cristianesimo ed ebraismo) predispone in modo maggiore alla depressione rispetto al quello di altre religioni. La prevalenza delle malattie psichiatriche è riportata nelle singole unità didattiche. 4

6 1 B: La Valutazione Psichiatrica Gli strumenti primari per l indagine diagnostica di un paziente sono rappresentati da: - una adeguata Anamnesi, - un accurato esame dello stato mentale o Esame Clinico, 5 - un adeguato Colloquio Clinico. Criteri per l anamnesi psichiatrica: 1) motivo e modalità che hanno il condotto il paziente al colloquio 2) quando e come sono iniziati i sintomi, andamento del disturbo, eventi concomitanti, eventi o fattori che possono aver aggravato o allietato temporaneamente il disturbo (cosi detta anamnesi recente) 3) malattie psichiatriche di cui ha sofferto in passato, come sono state curate e da chi, con quali risultati, quali sono i ricordi e le impressioni al riguardo (cosi detta anamnesi remota) 4) malattie organiche di cui ha sofferto ed eventuale connessione o relazione tra tali malattie e l insorgenza dei sintomi psichiatrici (cosi detta anamnesi medica remota) 5) anamnesi fisiopatologica sia recente che remota 6) anamnesi familiare, ossia presenza in famiglia di altri casi di malattie organiche e/o psichiatriche 7) anamnesi tossicologia: uso o abuso di farmaci o droghe 8) anamnesi fisiologica (sviluppo ed atti fisiologici), scolastica e professionale 9) anamnesi socio demografica.

7 Criteri per l Esame dello Stato Mentale o Esame Clinico (riconoscimento dei sintomi psichici e descrizione delle condizioni psichiche del soggetto al momento dell osservazione): 1) aspetto generale e comportamento (aspetto fisico, attività motoria, atteggiamento) 2) eloquio (velocità, ritmo, presenza o meno di fenomeni neurologici) 6 3) funzioni sensoriali ( stato di coscienza e di allerta, orientamento riguardo al tempo, allo spazio e alla propria identità) 4) funzioni cognitive o del pensiero (nozioni generali, memoria recente o remota, spazialità, astrazione, giudizio) 5) affettività (tono dell umore ed emotività) 6) pensiero ( forma e contenuto) 7) percezione (allucinazioni, pseudoallucinazioni, illusioni) 8) disturbi delle funzioni fisiologiche (disturbi del sonno, dell alimentazione, delle funzioni sessuali).

8 Criteri per il Colloquio Clinico Se l anamnesi rappresenta l insieme di informazioni, ottenute da diverse fonti, sulle caratteristiche recenti e remote della malattia, e l esame clinico (o esame dello stato mentale) rappresenta i dati oggettivamente osservabili nel paziente, il Colloquio Clinico rappresenta i dati soggettivi con i quali il paziente vive, percepisce, costruisce la situazione problematica. 7 Quale strumento primario per arrivare ad una adeguata comprensione dei problemi del paziente, va sviluppato sostanzialmente sui seguenti assi sequenziali: a) definizione del problema b) descrizione della sua matrice c) analisi funzionale. d) assessment e) sintesi diagnostica f) definizione del contratto terapeutico.

9 Nella clinica psichiatrica, si definiscono sindromi le patologie costituite da sintomi che si pongono per lo più in modo discreto rispetto al funzionamento abituale dell'individuo normale. Per esempio, un soggetto che soffre di allucinazioni uditive descrive al medico uno stato che non ha alcun corrispettivo con le esperienze di vita correnti: ciò consente al clinico di classificare il sintomo, indagarlo, utilizzarlo in senso diagnostico, curarlo. 8 Anche se ciò non è sempre possibile, sarà anche databile un inizio per un dato sintomo (quando il paziente schizofrenico ha iniziato a udire una voce che gli impartiva ordini? Quando il paziente maniacale ha iniziato a non dormire più?) e di conseguenza sarà possibile datare l'esordio di una malattia. Questa sarà inoltre soggetta ad un'evoluzione temporale caratteristica: il progressivo impoverimento ed appiattimento del paziente schizofrenico, la caratteristica alternanza tra euforia e depressione, intervallate da periodi di normalità, del paziente maniaco - depressivo. Sono state enumerate tre fondamentali caratteristiche che consentono di orientarsi nella diagnosi e nel trattamento delle sindromi di interesse psichiatrico: 1) sintomi che staccano il soggetto dal funzionamento normale, 2)un esordio identificabile, 3)un'evoluzione caratteristica nel tempo.

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